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Wire Transfer Request / Solicitud de Transferencia de Fondos
CUSTOMER INFORMATION Información del Cliente
Name as it appears on your account: Nombre como aparece en su cuenta
Account Number: Número de Cuenta
FINAL DESTINATION OF FUNDS Destino final de los fondos
Currency Type: Tipo de Moneda o Divisa
Amount: Monto
Written Amount: Monto escrito
Receiving Institution: Institución Receptora
ABA Number: Número de ABA
City: Ciudad
SWIFT Code: Código de SWIFT
Country: País
Beneficiary Name and Address: Nombre y Dirección del Beneficiario
Beneficiary Account Number: Número de Cuenta del Beneficiario
Other Information: Información Adicional
Note: You can lose the entire amount of the transfer in the event that you provide an incorrect
Beneficiary Account Number or Recipient Institution identifier.
Nota: Usted podría perder el monto total de la transferencia en el caso de proveer un Número de
Cuenta del Beneficiario o el Código Identificador del Banco Beneficiario incorrectos.
Important Information for Personal Account originating Wire Transfer with receiving Bank (Final Destination) outside the US
Información Importante para Cuenta Personal que origine Transferencial de Fondos a un Banco Beneficiario (Destino Final) fuera de EEUU
This form must be completed and signed to request a wire transfer. The Bank will accept Wire Transfer Requests received by facsimile transmission or electronic mail only if you
have consented to receiving disclosures, notices, and other communications associated with wire transfers by electronic mail. Without such consent, you may request wire transfers
in person at any Bank branch (or online, if you are enrolled in Personal Online Banking or Business Online Banking), but not by facsimile transmission or electronic mail. Wire
Transfer Services has a facsimile number for Wire Transfer Requests. All facsimile Wire Transfer Requests should be sent to 305-629-1665. All electronic mail Wire Transfer
Requests should be sent to your account officer. Please provide your email address on this form where indicated.
Esta forma debe ser completada y firmada para solicitar una transferencia de fondos. El Banco aceptará la Solicitud de Transferencia de Fondos sólo si usted acepta recibir
notificaciones del banco, notas y otras comunicaciones asociadas a la transferencia de fondos vía correo electrónico. Sin su consentimiento, usted deberá hacer la transferencia
de fondos en persona en cualquiera de nuestras sucursales (o en línea si está registrado en Banca En-Línea Personas o Empresas), pero no a través de facsímil o correo
electrónico. Todas las Solicitudes de Transferencias de Fondos vía facsímil deberán ser transmitidas al 305-629-1665. Todos los correos electrónicos deberán ser enviados a
través de su oficial de cuenta. Por favor coloque su correo electrónico en esta misma forma en el campo indicado abajo.
Customer Email Address: Correo Electrónico del Cliente
Sincerely,
Atentamente,
Signature / Firma
Name of Signer(s): Nombre y Apellido del Firmante(s)
Member FDIC / Miembro FDIC
MCB-A-140 10/2013