CASO 2-2013:Femenina de 23 años con síndrome pulmón

Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Año 2013 Vol 3 No II
CASO 2-2013: Femenina de 23 años con síndrome
pulmón-riñón (Síndrome de Goodpasture) en
contexto de Lupus Eritematoso Sistémico
ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Reporte de Caso
Recibido:
Aceptado:
14/02/2013
22/02/2013
Gabriel Torrealba Acosta1
Ignacio Salom Echeverría2
Julián Peña Varela3
1
Médico Residente de Neurología, UCR-CENDEISSS. Hospital México. Profesor del Departamento de
Anatomía, Escuela de Medicina UCR. Correo electrónico: doctortorrealba@gmail.com
2
Médico Especialista en Medicina Interna. Asistente del Servicio de Medicina Interna. Hospital México.
3
Médico Especialista en Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital México.
RESUMEN
ABSTRACT
Paciente femenina de 23 años, hipotiroidea, con
cuadro crónico de síntomas constitucionales,
mialgias y artralgias; asociado a cuadro agudo de
síntomas respiratorios, fiebre y dolor abdominal,
acompañado por anemia microcítica hipocrómica
con reticulocitosis, linfopenia y cardiomegalia.
Se hace diagnóstico de de lupus eritematoso
sistémico (LES), posterior a lo cual, la paciente
desarrolla insuficiencia respiratoria y renal aguda
asociada a hemorragia alveolar difusa,
compatible con Síndrome de Good Pasture. En el
presente caso se discute el síndrome riñónpulmón (Síndrome de Goodpasture) en el
contexto de LES.
A 23 year-old woman, with a previous diagnosis
of hypothyroidism, was admitted to the hospital
with a medical history of chronic constitutional
symptoms, myalgias and arthralgias; and acute
respiratory symptoms with fever and abdominal
pain.
Hypochromic
microcytic
anemia,
lymphopenia and cardiomegaly on chest X-rays
were demostrated. After the diagnosis of
systemic lupus erythematous (SLE) she
developed respiratory and renal failure with
difusse alveolar hemorrage. In this case, the
pulmonary-renal
syndrome
(Goodpasture´s
syndrome) within de context of SLE is described.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Lupus Eritematoso Sistémico. Hemorragia
Alveolar Difusa. Síndrome de Good Pasture.
Systemic Lupus Erythematous. Diffuse Alveolar
Hemorrhage. Goodpasture´s Syndrome.
Rev Cl EMed UCR
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
1
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Cuadro 1. Valores iniciales de laboratorio
CASO CLÍNICO
Femenina de 23 años con diagnóstico de
hipotiroidismo de causa desconocida. Un
embarazo previo, sin abortos y fecha de última
menstruación de dos meses previos, con ciclos
menstruales
regulares.
Sin
antecedentes
familiares conocidos. No otros antecedentes.
Consultó por cuadro crónico (un año y medio de
evolución) carracterizado por pérdida de peso,
fatiga, malestar general, hiporexia y dolor
muscular generalizado. En la valoración inicial
se documentó anemia y ameritó trasfusión
sanguínea (no se conoce estudios adicionales
durante dicha intervención).
Agregó cuadro agudo respiratorio, con disnea en
reposo que se agravaba con la actividad física,
asociado a tos no productiva y dolor pleurítico.
Luego sumó sensación febril de predominio
nocturno, acompañada de diaforesis y dolor
abdominal, sin nauseas, vómitos ni diarrea. No
presentó síntomas urinarios.
Consultó por segunda ocasión al servicio de
emergencias del Hospital México, donde se
describió muy adelgazada, con fascies de
crónicamente enferma, bradipsíquica, con
respiración superficial y alopecia frontal. Se
documentó dificultad en la apertura bucal y
lesión aftosa en comisura labial derecha; cuello
con adenopatías submandibulares bilaterales,
pequeñas, móviles y levemente dolorosas.
Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos y campos
pulmonares con murmullo vesicular disminuido
en ambas bases, con escasas crepitaciones
bibasales. Abdomen con resistencia muscular
voluntaria y dolor a la palpación de hipocondrio
y flanco derecho, sin masas ni visceromegalias
palpables y con peristalsis presente. En
miembros inferiores se observó petequias
bilaterales y edema bipodal, sin ingurgitación
yugular a 45°. Fuerza muscular y reflejos
miotendinosos simétricos, no signo de Hoffmann
ni Babinski, con marcha dificultosa pero sin
ataxia ni lateropulsión.
En los exámenes de laboratorio iniciales (Cuadro
1) se destacó hiponatremia leve, función renal y
hepática dentro de rangos normales, anemia
microcítica-hipocrómica con reticulocitosis y
leucopenia con linfopenia marcada, asociada a
elevación de reactantes de fase aguda.
2
Rev Cl EMed UCR
Año 2013 Vol 3 No II
Variable
Nitrogeno ureico
Creatinina
Sodio
Potasio
Calcio
FA
GGT
BT
AST
ALT
Hemoglobina
HCM
VCM
Retis (corregidos)
Plaquetas
Leucocitos
PMN
Linfocitos
Bandas
Albúmina
VES
PCR
Valor
21 mg/dL
0.8 mg/dL
127.7 mEq/L
3.61 mEq/L
9.0 mEq/L
60 UI/L
10 UI/L
0.1 mg/dL
18 UI/L
6 UI/L
6.3 g/dL
24.6 pg
79 fL
3.4%
322000 /mm3
3800 /mm3
80%
16% (608 /mm3)
2%
2.0 g/dL
116 mm/h
86.2 mg/dL
Fuente: revisión del expediente
En la radiografía de tórax inicial (Figura 1) se
documentó cardiomegalia, con morfología “en
bota” asociada a una consolidación en cuña en
ángulo costodiafragmático derecho y cisuritis en
pulmón derecho.
Figura 1. Radiografía AP de tórax inicial.
Fuente: revisión del expediente
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Laboratorio y Gabinete
TAC (Tomografía Axial Computarizada) de
abdomen: hepatomegalia difusa. Focalización
hipodensa sugerente de metástasis, incontables
adenopatías intra y retroperitoneales, en unión
esofagogástrica, en hilio esplénico, perigástricas,
en hilio renal, paraaórticas, ilíacas comunes,
internas y externas e inguinales. Dichas
adenopatías con hilio graso, son consistentes con
proceso inflamatorio o reactivo, con distribución
sugerente
de
proceso
linfoproliferativo.
Esplenomegalia
con
múltiples
lesiones
hipodensas, aspecto clásico de infiltración por
linfoma, con líquido libre pélvico y en ambas
correderas paracólicas.
TAC de tórax: no se evidenció masas ni
adenopatías sospechosas en mediastino, con
estructuras vasculares conservadas, cámaras
cardiacas sin alteraciones y pulmones con áreas
de consolidación posterobasales de ambos
lóbulos inferiores, asociado a derrame pleural
bilateral de predominio derecho.
En este punto, el principal diagnóstico a
descartar fue el linfoma; sin embargo, se realizó
ultrasonido de abdomen que confirmó la
hepatomegalia, el líquido libre en ambas
correderas paracólicas y no describió las lesiones
focales en hígado ni en bazo. Reportó además
retroperitoneo ganglionar y vascular sin
alteraciones.
Ecocardiograma:
disfunción
sistólica
biventricular leve, con hipertrofia ventricular
izquierda leve, derrame pericárdico leve sin
datos de taponamiento.
Año 2013 Vol 3 No II
ENA francamente positivos. Niveles de C3 y C4
disminuidos. Valoración por Reumatología: siete
criterios diagnósticos para LES: úlceras orales,
artritis, panserositis (derrame pleural, pericárdico
y líquido peritoneal), alteración hematológica
(anemia, linfopenia), anticuerpos presentes en
LES previamente mencionados y ANA positivo.
La alteración renal no se pudo objetivizar en
orina de 24 horas, pero tenía examen general de
orina con proteinuria importante.
Evolución
Se inició tratamiento para LES, con bolos de
metilprednisolona y plaquinol, con lo cual la
fiebre cayó y la paciente presentó mejoría
clínica. Además, se inició anticoagulación con
heparina de bajo peso molecular, dada la
sospecha de que la consolidación en cuña que se
observaba en la radiografía de tórax inicial
(Figura 1), correspondiera a un infarto pulmonar,
asociado a síndrome antifosfolípido. Por otro
lado, debido al estado de desnutrición extremo
que presentaba la paciente, se decidió iniciar
nutrición parenteral y se colocó catéter venoso
central yugular interno. En la radiografía de
control posterior a la colocación de la vía central,
se observó líquido ocupando el espacio pleural
bilateral, pero de predominio derecho y
engrosamiento pleural, por lo que se colocó tubo
de tórax, a través del cual se obtuvo líquido
abundante y sanguinolento.
Posteriormente, la paciente deterioró su función
respiratoria y ameritó colocación de tubo
endotraqueal. Al momento de la colocación, se
evidenció franca hemoptisis.
Serologías por VIH (Virus de Inmunodeficiencia
Humana) y VEB (Virus Ebstein Barr) negativas.
La de CMV (Citomegalovirus) se reportó
positiva tanto IgG como IgM.
En radiografías de control se observó infiltrados
consolidados en parches en ambos campos
pulmonares (Figura 2). Se realizó medición de
Factor X activado, que se reportó en rangos de
anticoagulación normal y se suspendió el
tratamiento con heparina.
Broncoscopía con lavado bronquioalveolar
(LBA) documentó infección por Pseudomonas
aureginosa, sin presencia de bacilos ácido
alcohol resistentes. Se inició tratamiento con
ceftazidime, con lo que la paciente presentó leve
mejoría.
La paciente fue trasladada a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), con diagnóstico de
hemorragia alveolar difusa. Se inició soporte
inotrópico y plasmaféresis.
Perfil inmunológico: ANA, anticuerpos anti
doble cadena de ADN, anti SSA, anti SSB y
Rev Cl EMed UCR
Desarrolló insuficiencia renal aguda marcada con
anuria, que ameritó soporte renal y luego de
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
3
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
completar los ciclos de plasmaféresis se inició
tratamiento con ciclofosfamida.
Figura 2. Radiografía AP de tórax control
posterior a colocación de CVC.
Fuente: Revisión del expediente.
Al final de un internamiento prolongado en la
UCI, la paciente tuvo una evolución clínica
satisfactoria, mejorando a los pocos días su
función ventilatoria con cese de la hemorragia
alveolar y aclaramiento de infiltrados en
radiografías de tórax de control. Además,
posterior al tratamiento con hemodiálisis mejoró
su función renal.
DISCUSIÓN
El Síndrome Pulmón-Riñón incluye varias
entidades, teniendo como grupo específico
aquellas que se presentan con hemorragias
alveolares
difusas
acompañadas
de
glomerulonefritis, frecuentemente de la variante
rápidamente progresiva.
Si bien la hemorragia alveolar difusa en
pacientes con LES ya había sido descrita en 1904
por Sir William Osler, a este conjunto de
manifestaciones clínicas se le ha atribuido el
nombre de Síndrome de Goodpasture en honor al
teniente Ernest W. Goodpasture, quien describió
4
Rev Cl EMed UCR
Año 2013 Vol 3 No II
por primera vez en 1919 la asociación de púrpura
pulmonar y nefritis(1).
Existen muchas causas que pueden dar lugar a
este síndrome, por lo que se clasifican en
inmunológicas y no inmunológicas. Las causas
no imnunológicas incluyen infecciones (entre
ellas CMV), algunos medicamentos, distrés
respiratorio agudo, coagulopatías, radiación y
uso de cocaína. Las causas inmunológicas más
frecuentes incluyen las vasculitis asociadas a
ANCA y los síndromes de anticuerpos anti
membrana basal glomerular (anti GBM), cada
uno de ellos tiene manifestaciones similares pero
la fisiopatología y los hallazgos patológicos
pueden variar(2).
El LES es una de las causas inmunológicas que
con menor frecuencia se asocia a este síndrome.
El compromiso pulmonar se describe en un 0.55% de los casos, siendo la hemorragia alveolar
difusa una forma frecuente de presentación, con
hemoptisis franca en un 50% de las veces(1).
Tiene una mortalidad muy alta, que varía entre
70 y 90% y se presenta acompañada de nefritis
en más del 90% de los casos. Además, es común
encontrar la hemorragia alveolar asociada a
anticuerpos antifosfolípido y existen casos
reportados de ANCA y anti GBM presentes de
forma concomitante(1,3).
En los hallazgos histopatológicos de lesiones
pulmonares en pacientes con LES, sólo 13% se
presentan con capilaritis neutrofílica y otro 13%
con hemorragia alveolar difusa, mientras que la
mayoría no presentan otros cambios además de
hemorragia alveolar, por lo que se le ha
denominado “hemorragia pulmonar blanda”. Con
respecto a las lesiones vasculares renales, se han
clasificado en lesiones no complicadas mediadas
por depósito de complejos inmunes y la
microangiopatía necrotizante no inflamatoria,
también conocida como microangiopatía lúpica.
Esta última es una forma de lesión capilar que es
análoga a la observada en los capilares alveolares
y ambas están mediadas por procesos de
apoptosis casi con ausencia de inflamación en el
vaso afectado. En estos casos de LES se
identifica un proceso de apoptosis de células de
paredes alveolares y de arteriolas renales,
asociado
con
depósitos
de
complejos
inmunes(3,4).
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Las manifestaciones clínicas de este síndrome en
contexto de LES son variables, pero con
frecuencia se establece el cuadro sin previo
aviso. Es independiente también de la duración y
evolución del LES, así como de la actividad de la
enfermedad, por lo que puede ocurrir en
cualquier momento de la evolución. También es
independiente de haber recibido terapia
inmunosupresora y puede ser la manifestación
inicial del LES en un 10 a 20% de los casos(4). La
manifestación clínica es inespecífica y con
frecuencia se confunde con procesos infecciosos
pulmonares, por lo que el diagnóstico temprano,
si no se piensa en esta entidad, es poco frecuente.
Se puede manifestar con hipoxemia, disnea, tos o
fiebre y en una tercera parte de los casos, se
puede observar hemoptisis y disminución del
hematocrito, siendo ambas condiciones las
principales que favorecen un diagnóstico
temprano. Como ya se mencionó antes, es
frecuente el compromiso multiorgánico. El
componente renal es el más prevalente de todos,
manifestándose como insuficiencia renal, nefritis
o síndrome nefrótico(2,4).
Las manifestaciones radiológicas también son
inespecíficas, presentándose con infiltrados
alveolares e intersticiales difusos bilaterales y
opacidades en parches; que con frecuencia se
consideran de etiología infecciosa y así se retrasa
el tratamiento específico. Por esta razón, otro de
los factores que permite realizar un diagnóstico
temprano es la falta de respuesta a
antibioticoterapia, en comparación a una rápida
resolución radiológica luego de iniciada la
terapia con esteroides. En estos casos se sugiere
además realizar broncoscopía con LBA, que
permite corroborar sangrado intraalveolar y
hacer el diagnóstico diferencial con infección.
Año 2013 Vol 3 No II
Dentro de éstas se incluyen: altos niveles de
anticuerpos anti ADN doble cadena, bajos
niveles de complemento, puntaje de SLEDAI >
9, dosis altas de prednisona en 3 meses previos,
nefritis, serositis, lupus neuropsiquiátrico e
hipertensión pulmonar(4,5).
En cuanto al manejo terapéutico, lo principal en
el escenario agudo es un adecuado soporte
ventilatorio además de mantener el conteo
plaquetario mayor a 50.000 por mm3 y un INR
de menos de 1.5. En caso de presentarse alguna
coagulopatía asociada, es necesario considerar la
transfusión de plaquetas y el aporte de vitamina
K o plasma fresco congelada para su corrección.
En casos refractarios, se ha sugerido la
administración de de Factor VII recombinante
activado, ya sea por vía sistémica o a través de
broncoscopía, con reportes de casos en donde ha
sido exitoso. También se ha utilizado ácido
aminocaprocio como una opción para casos
refractarios(2).
Finalmente, lo más importante es el manejo de la
enfermedad subyacente, en este caso el LES.
Aquí la terapia inicial es con esteroides en bolos
seguido de la implementación de alguna terapia
para alcanzar remisión de la enfermedad, en
donde el tratamiento que ha demostrado aumento
de sobrevida sigue siendo la ciclofosfamida. Sin
embargo, debido a la toxicidad de su uso
crónico, se ha estudiado otros tratamientos de
mantenimiento, en donde la azatioprina y el
metrotexate han demostrado eficacia similar.
Sin embargo, es importante agregar que de un 30
a 60% de los pacientes presentan infección
concomitante. El principal problema radica en
enfocarse únicamente en la infección sin
considerar la posibilidad de una hemorragia
alveolar asociada, lo cual retrasa el diagnóstico y
esta demora probablemente explique la alta
mortalidad que tiene esta patología(4).
El micofenolato de mofetilo, si bien es otra
opción con un mejor perfil de seguridad, ha
probado ser inferior a la azatioprina para
alcanzar un adecuado mantenimiento de la
remisión y es por ello que se ha dejado como
tratamiento de segunda línea. En casos agudos y
con poca respuesta a esteroides se puede utilizar
plasmaféresis, no obstante los distintos estudios
que han evaluado este tratamiento han arrojado
resultados controversiales. En algunos pacientes
refractarios se ha probado con rituximab y con
inmunoglobulina, obteniendo efectos favorables
en algunos casos(2,6-8).
Si bien esta entidad es independiente de la
evolución y actividad de la enfermedad de fondo,
existen ciertas condiciones que aumentan la
probabilidad diagnóstica de esta patología.
Se ha descrito algunas condiciones que aumentan
el riesgo de mortalidad en estos pacientes que
incluyen: la necesidad de ventilación mecánica
asistida, las infecciones concomitantes y puntajes
Rev Cl EMed UCR
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
5
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
de SLEDAI altos y la principal causa de muerte
en estos pacientes sigue siendo la falla
respiratoria.
En cuanto al pronóstico, aquellos pacientes que
sobreviven a la fase aguda tienen una sobrevida
de un 75% a dos años, la mayoría recupera la
función respiratoria y la función renal, siendo los
más afectados aquellos que presentan este
síndrome asociado a anticuerpos anti GBM.
Algunos pacientes pueden evolucionar a fibrosis
pulmonar(9). No obstante, en los pacientes que
sobreviven a la fase aguda, posteriomente, la
terapia inmunosupresora y especialmente la
ciclofosfamida representa una importante causa
añadida de morbimortalidad(10).
CONCLUSIONES
El presente caso es para ilustrar una
manifestación poco usual del LES, cuyo
diagnóstico temprano es con frecuencia pasado
por alto y que en este caso fue posible de
identificar gracias a la colocación de un sello de
tórax y la presencia de líquido sanguinolento en
la sonda.
Si bien es cierto, a pesar de que no hay
diagnóstico histopatológico del compromiso
renal, ni se tiene reporte de ANCAs para
clasificar el tipo de síndrome; dado el contexto
del LES y si se toma en cuenta las condiciones
que aumentan la probabilidad diagnóstica de esta
entidad, en retrospectiva, se puede evidenciar
que en efecto la paciente cumplió con la
mayoría.
Es interesante agregar, que se presentó una
infección concomitante por CMV, el cual está
descrito como causante de lesión alveolar y
podría ser que haya aportado algo a la clínica de
esta paciente. Vale la pena destacar que en todo
paciente con LES que se presenta con algún
compromiso pulmonar es necesario tomar en
consideración el síndrome pulmón-riñón,
máxime cuando haya una mala respuesta a
antibióticos. En estos casos, es necesario realizar
mediciones seriadas de hemoglobina, con
cultivos y tomas de esputo e incluso
broncoscopía con LBA, hasta descartar la
presencia de hemorragia alveolar.
6
Rev Cl EMed UCR
Año 2013 Vol 3 No II
Si bien la paciente presentó una evolución
satisfactoria de su cuadro, ubicándose en ese 10 a
30% de pacientes que sobreviven, se ha descrito
recurrencias en pacientes sobrevivientes y en
aquellos pacientes en terapia de mantenimiento
de la remisión, los efectos adversos se
constituyen en una carga de morbimortalidad
agregada importante, con muchos efectos
secundarios y una muy poca adherencia.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Glassock R Khorashadi L Kushner Y. Case
32-2012: A 35-Year-Old Man with Respiratory and Renal Failure. N Engl J Med
2012;367:1540-1553.
2. Krause M Cartin-Ceba R Specks U Peikert
T. Update on Diffuse Alveolar Hemorrhage
and Pulmonary Vasculitis. Immunol Allergy
Clin N Am 2012;32:587–600.
3. Hughson M He Z Henegar J McMurray R.
Alveolar Hemorrhage and Renal Microangiopathy in Systemic Lupus Erythematosus:
Immune Complex Small Vascular Injury
With Apoptosis. Arch Pathol Lab Med
2001;125:475–483.
4. Shen M Zeng X Tian X et al. Diffuse alveolar hemorrhage in systemic lupus erythematosus: a retrospective study in China. Lupus
2010;19:1326–1330.
5. Kwok S Moon S Ju J et al. Lupus Around
the World: Diffuse alveolar hemorrhage in
systemic lupus erythematosus: risk factors
and clinical outcome: results from affiliated
hospitals of Catholic University of Korea.
Lupus 2011;20:102–107.
6. Lee R D'Cruz D. Pulmonary renal vasculitis
syndromes.
Autoimmunity
Reviews
2010;9:657–660 .
7. McCabe C Jones Q Nikolopoulou A et al.
Pulmonary-renal syndromes: An update for
respiratory physicians. Respiratory Medicine 2011;105:1413-1421.
8. Papiris S Manali E Kalomenidis I et al.
Bench-to-bedside review: Pulmonary–renal
syndromes – an update for the intensivist.
Critical Care 2007;11(3):213-224.
9. Specks U. Diffuse alveolar hemorrhage
syndromes. Rheumatol 2001;13:12–17.
10. Gallagher H Kwan J Jayne D. Pulmonary
Renal Syndrome: A 4-Year, Single-Center
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD
Año 2013 Vol 3 No II
Experience. American Journal of Kidney
Diseases 2002;39(1):42-47.
Rev Cl EMed UCR
www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
28 febrero 2013
7