60 XIII CONGRESO DE SAEM forma sistemática dicho factor en los pacientes. Destacamos que el sentido de la evaluación hormonal en el paciente con DSE es identificar un problema endocrinológico significativo, pasible de responder a un tratamiento específico. Nuestro grupo ha evaluado los niveles de T y la rigidometría peneana nocturna computarizada (Rigiscan) en 100 pacientes con DSE, excluyendo a aquellos con afectación hipotálamo-hipofisaria (HH). Se detectó que el 17% de los mismos presentaron T disminuida, siendo en su mayor proporción varones mayores de 50 años (13 pacientes). Además, 14 de los hipo T se presentaron entre los 59 varones con rigiscan anormal, y 3 entre los 41 varones con rigiscan normal. De este modo, se estimó conveniente la evaluación sistemática de T en varones con DSE, especialmente aquellos con rigidometría anormal y mayores de 50 años. A posteriori hemos determinado que la medición de T Biodisponible resultó mas eficiente para la detección de Hipo T, al observarla disminuida en 8/25 varones menores de 54 años (32 %) y en 15 /25 de los mayores de 55 años (60%), destacando que 12 de los pacientes con T normal presentaron la forma biodisponible baja. Recientemente hemos demostrado que el sildenafil mejora la actividad eréctil peneana nocturna (andrógeno dependiente) en varones con DSE de tipo orgánica. Por su parte, Aversa ha encontrado en varones con DSE y T total y Libre en límite inferior normal, refractarios al tratamiento con sildenafil en altas dosis (100 mg en seis oportunidades), una mejoría significativa del flujo arterial cavernoso y del rendimiento sexual medido por el International Index of Sexual Function (IIEF), luego de administrar T transdérmica por un mes, en un estudio contra placebo. Ampliando el espectro, hemos evaluado la presencia del factor endocrino (FE) en 273 varones que consultaron en forma consecutiva por DSE. Al definir como FE la presencia de T y/o T Bio disminuida y Estradiol o Prolactina aumentadas, identificamos a 88 pacientes (32.2%). Dada la fuerte incidencia de patología HH en nuestro División, se separaron dos grupos: con y sin patología a ese nivel (34 pacientes = 12.5% y 54 pacientes = 19.8%, respectivamente). Se administró tratamiento específico a dichos varones con Testosterona (32 pacientes), HCG (27), agonistas dopaminérgicos (18) y antiestrógenos (11), estableciéndose como respuesta clínica "buena" a la recuperación de la actividad sexual coital satisfactoria. RAEM • 2003 Vol 40 • No. Supl. Obtuvimos entonces 79.4 % de respuesta clínicamente "buena" en el grupo HH, y 57.4% entre los no HH, quedando en evidencia la alta incidencia del FE en DSE, logrando resultado terapéutico muy satisfactorio tras el tratamiento específico. Se ha observado reducción reversible de los niveles de T sérica en varones sin actividad sexual secundaria a DSE, independientemente de la etiología de la misma. Esta situación se ha adjudicado a un disturbio hipotalámico originado en el estrés psicológico que provoca la DSE, que conduce a la alteración de la pulsatilidad del GnRH, con disminución de la relación LH Biológica / LH Inmunológica, que se normaliza al recuperar con éxito la actividad sexual. La participación hormonal en la DSE debe ser revalorizada, incluyéndose su evaluación en los varones con que la padecen. Queda por establecer entre otras tantas incógnitas, en qué casos el FE es responsable de la DSE, y en cuáles su consecuencia. EFECTO DE LA ANDROGENOTERAPIA S O B R E E L M E TA B O L I S M O Ó S E O Sergio M. Aszpis División Endocrinología, Htal. Carlos G. Durand, Bs. As. Si bien el riesgo de osteoporosis masculina es menor que en mujeres, una baja densidad mineral ósea (DMO) implica un potencial peligro de fractura que acarrea una morbi-mortalidad con un alto costo socio-económico. El hipogonadismo es un diagnóstico frecuente en andrología y un reconocido factor de osteoporosis masculina ya que incide hasta en un 30% y aún se corrobora en el 50% de los añosos con fractura de cadera. Con el avance de la edad, el varón también pierde masa ósea con mayor incidencia de fracturas ante traumatismos mínimos ya que la microarquitectura anómala le resta fuerza al hueso y disminuye su resistencia. La masa ósea está regulada por múltiples señales, como las hormonales, que la ajustan a las necesidades del organismo. En aproximadamente el 50% de los casos la osteoporosis es secundaria. Su fisiopatología involucra a SIMPOSIOS los esteroides sexuales que garantizan el pico de masa ósea, son responsables del dimorfismo sexual del esqueleto maduro e influyen sobre su remodelación. La presencia de enzimas del metabolismo esteroideo sexual (como aromatasa, 17β-HSD y 5αreductasa) en el osteoblasto avala el concepto de "intracrinología" que implica una biosíntesis activa en las mismas células efectoras sin liberación de los esteroides a la circulación o espacio extracelular. Todavía se discute el rol de los andrógenos en la fisiología del metabolismo óseo y en la fisiopatología de la osteoporosis del varón. El hecho de que la deprivación androgénica por análogos de GnRH en el tratamiento del carcinoma de próstata disminuya la DMO y, por otro lado, que la hormonoterapia en varones hipogonádicos incremente la masa ósea, sugieren la interrelación huesoandrógenos. El andrógeno, a través de su receptor en el osteoblasto y en el osteocito, regula la diferenciación, proliferación y producción de factores de crecimiento, citoquinas y proteínas de la matriz ósea. En contraposición a los estrógenos, favorece la aposición perióstica. Con o sin aromatización previa, por vía no genómica previene la apoptosis del osteoblasto, estimula la del osteoclasto e inhibe la osteoclastogénesis. Otro mediador directo de la acción de los andrógenos en el hueso es la DHT, biológicamente más potente. En síntesis, los andrógenos -per se o una vez aromatizados- protegen el hueso del varón. Si bien en el adulto son esenciales para mantener la masa ósea lograda, resulta difícil determinar individualmente la contribución relativa de la testosterona y el estradiol. Aunque la insensibilidad androgénica completa por mutación del receptor androgénico cursa con una DMO baja que no logra restituirse completamente con la estrogenoterapia, no sólo el déficit de testosterona induce osteopenia u osteoporosis. La observación de varones con mutaciones del receptor estrogénico α o de la aromatasa, que presentan DMO baja a pesar de niveles normales o elevados de testosterona, demuestra la relevancia del estradiol. Así, varones transexuales estrogenizados y tratados con antiandrógenos no comprometen la densidad de sus huesos a pesar del descenso de la testosterona. Es decir, también se valoriza en el hombre el rol de 61 los estrógenos en el hueso que parecen jugar un papel principal y, tal vez, dominante en la regulación ósea del varón joven y añoso. De hecho, el osteoblasto también tiene receptores a dicho esteroide y actividad aromatasa. Por otra parte, la clínica demuestra mejor correlación de la DMO con los estrógenos que con la testosterona. En la testotoxicosis, los antiandrógenos solos no frenan el crecimiento esquelético sino con el agregado de inhibidores de la aromatasa. Al estrógeno le cabe un rol crítico en el empuje puberal y la maduración epifisaria. Es responsable de la maduración y mineralización del hueso. Condiciona el desarrollo y la homeostasis del esqueleto masculino. Es el principal esteroide sexual que regula la resorción ósea al incrementar los niveles circulantes de la osteoprotegerina, un regulador esencial de la función osteoclástica y del metabolismo óseo. Demuestra no sólo una clara acción anabólica (los inhibidores de la aromatasa aumentan los niveles de testosterona pero disminuyen los marcadores de formación ósea) sino, además, antiresortiva. También, aseguran la supervivencia del osteocito, responsable de sensar el estímulo mecánico y, por lo tanto, de regular la remodelación ósea y evitar el balance negativo por desuso. La estrogenoterapia a dosis mínimas puede prevenir la pérdida ósea y las fracturas osteoporóticas con pocos efectos adversos. Por otra parte, con el transcurso del tiempo, además de la desmineralización ósea, el geronte modifica su composición corporal con pérdida de tejido magro y ganancia de masa grasa. Sin embargo, existen discrepancias en las poblaciones estudiadas y del método empleado para explorar la distribución grasa, y controversias acerca de los efectos del reemplazo androgénico sobre la DMO, la composición corporal (CC) y el contenido de calcio corporal total (CCT). Por lo tanto, resulta interesante establecer si la reposición androgénica beneficia estos parámetros en el hipogonadismo adquirido a través de algún método más preciso que por mediciones antropométricas. Por consiguiente, con la intención de cuantificar los efectos de la androgenoterapia prolongada sobre la CC, el CCT y su correlación con los cambios hormonales y densitométricos en tales pacientes, en la División Endocrinología del Hospital Durand hemos investigado 15 varones hipogonádicos (11 primarios y 4 hipogonadotróficos idiopáticos), de 31 años de edad promedio. Se excluyeron aquellos con otros factores que pudieran afectar el metabolismo óseo. 62 XIII CONGRESO DE SAEM La evaluación basal incluyó la determinación del peso, talla, índice masa corporal (IMC); la determinación sérica de testosterona total (T), testosterona biodisponible (Tbio) y estradiol (E2); DMO por Dexa en raquis (DMO r), trocánter (DMO t), cuello femoral (DMO cf) y el CCT; el porcentaje de grasa corporal total (% GCT), de grasa abdominal (% GA) y de masa magra (% MM). Los pacientes no modificaron sus dietas ni su actividad física durante el tratamiento. El enantato de testosterona intramuscular normalizó los parámetros bioquímicos entre los 3 y 6 meses. Las mediciones por DEXA se repitieron a los 6 y 12 meses. El % GCT y el % GA disminuyó significativamente con el tratamiento sin cambios en el IMC; por lo tanto, aumentó la relación masa magra/grasa. El CCT y la DMO se incrementó significativamente en todas las áreas. El incremento del CCT correlacionó estadísticamente con los incrementos de la DMO r, T, Tbio y E2. La DMO r también correlacionó con la Tbio. Los aumentos de la relación MM /G y de MM total correlacionaron significativamente con las variaciones de la DMO en cf y r. Concluimos que la terapia androgénica en el hipogonadismo masculino disminuye la masa grasa corporal total y abdominal, sin cambios en el IMC, con aumento del tejido magro y de la DMO en todas las áreas. Dado que existen receptores androgénicos en el adipocito, la testosterona puede afectar su metabolismo incrementando la lipólisis. En cuanto al tejido muscular, el efecto anabólico de los andrógenos es largamente conocido; in vitro, estimulan la mitosis de los mioblastos. Así, la fuerza muscular es sensible a los andrógenos y tiene un potencial efecto sobre el incremento y mantenimiento de la masa ósea. El incremento de la DMO cf confirma que la reposición hormonal provee efectos benéficos sobre el hueso cortical y se podría justificar por los cambios inducidos a nivel de la masa y fuerza muscular. La normalización de la T, Tbio y E2 podría explicar el aumento de la DMO r y del CCT. El aumento del CCT podría depender del mejoramiento de la DMO r (hueso trabecular) por el ascenso del nivel esteroideo. Al no establecerse una correlación significativa entre las variaciones inducidas por el tratamiento entre la DMO cf y de T y E2 inferimos que el aumento en esta región podría adjudicarse a los cambios en la masa muscular. RAEM • 2003 Vol 40 • No. Supl. En resumen, la androgenoterapia demuestra ventajas adicionales sobre la densidad ósea y la composición corporal en el tratamiento del varón hipogonádico. SIMPOSIO: Endocrinología pediátrica S i m p o s i o c o n j u n t o c o n A D E PA Coordinador: Juan Jorge Heinrich THE SYNDROME OF BIOINACTIVE GROWTH HORMONE Maithé Tauber Hôpital des Enfants - CHU Toulouse - France More than 20 years after the fist description of Kowarski et al of a child presenting with a severe short stature related to a bioinactive growth hormone (GH), we do not know yet how to define precisely this syndrome either clinically or molecularly. The scarce publications well documentated in the litterature, emphasized the heterogeneity of this syndrome. Clinically growth retardation started sometimes prenatally but more often postnatally with various degrees of severity. The dysmorphic features when described were identical to those present in congenital GH deficiency. The diagnosis was suggested based on the combination of high levels of GH with low levels of IGF-I. The levels of GH binding portein and IGFBP3 were not reported in old cases. Replacement GH therapy was strongly efficacious, but in one case. In some cases, an abnormal GH was reported: a high molecular weight form of GH probably due to polymerisation of various GH molecules by disulfide bounds in one case, a mutation in the GH-1 gene was characterized in 2 cases de novo in one (D112G) inheritated from the father in the second case (R77C). In the former case the mutation prevents the binding of GH with an unexplaine predominant expression of the mutated allele and in the latter case the mutation induced a high affinity for the GHBP which competes with the binding to the receptor in a dominant negative way. Finally it seems as it was reported in a more recent review, that this syndrome is widely heterogenous