Distribucion Estacional del Diagnostico de la Diabetes

ARTICULOS ORIGINALES
Distribucion Estacional del Diagnostico de la
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente
Drs. Pilar Duxruty A. (B.Q.). Francisca Ruiz V. (B.Q.) y Manuel Garcfa de los Rios A.
La etiologia de la diabetes mellitus insulino
d e p e n d i e n t e es todavia u n problema no resuelto;
a u n q u e el factor genetico es importante 1 otros
factores, tal vez ambientales, p u e d e n estar involucrados en el desarrollo de la enfermedad.
E n los liltimos arios ha surgido gran interes
por los estudios epidemiol6gicos, con el objeto
d e determinar algiin factor no genetico que cond u c e a la aparicion d e diabetes mellitus insulino
d e p e n d i e n t e en individuos geneticamente susceptibles.
E n investigaciones recientes 2 , 3- 4 se ha observado q u e el comienzo d e la enfermedad se
presenta con mayor frecuencia entre los 5 y 7 anos
y entre los 10 y 14 anos. Por otra parte, estos
estudios y otros 5 , 6 ' 7 ' 8 , realizadosenelhemisferio
norte, encuentran que el mayor nurnero de casos
se diagnostica en los meses de otono e invierno.
E s t e estudio se h a realizado con el objeto d e
investigar las caracteristicas de edad y estacionalidad del comienzo de diabetes mellitus insulino
d e p e n d i e n t e en una zona de nuestro pais.
MATERIAL Y METODO
Chile tiene dos caracteristicas importantes relacionadas con este estudio: el 70% de la poblaci6n
del pais se encuentra en la zona central y el 90%
d e la atencion de salud se realiza, en forma
gratuita, en hospitales estatales.
El estudio se realiz6 en 3 ciudades densam e n t e pobladas de la zona central: Santiago que
concentra el 3 3 % d e la poblacion, Temuco y
Concepcion; se revisaron las fichas clinicas de
todos los diabeticos insulino dependientes de 7
hospitales estatales y 4 clinicas privadas (que
atienden u n alto porcentaje de pacientes diabeticos no aiiliados al sistema de salud estatal), para
obtener los datos d e edad de diagn6stico > fecha
de diagn6stico (mes - ano) y de comienzo de
sintomas (mes - ano).
D e todas las fichas revisadas, se recolectaron
los antecedentes senalados de 525 diabeticos
insulino dependientes {50.5% hombres) diagnosticados antes d e los 30 anos de edad, entre los
anos 1953-1978, d e los cuales 72 no tenian el dato
d e comienzo de sintomas.
Del total d e los casos estudiados, el 87% era
d e Santiago, y el 8 5 % se atendia en hospitales
estatales, y el 67% en nuestro hospital.
Los datos se procesaron en una hoja de
codificaci6n y se analizaron por sistema de
computaci6n. Para el calculo de la significancia
estadistica se uso el test binomial.
RESULTADOS
E d a d de diagn6stico.
La distribucibn de la edad de diagn6stico
(Figura N.° 1) es bimodal hasta los 19 afios, con
u n m o d o m a y o r a l o s 12 y o t r o m e n o r a l o s 6 . El pic
d e los 12 se desvfa significativamente del promedio (P<0.0001). Entre los 20 y los 30 anos
aparecen dos p e q u e n o s pics a los 22 y 26. E n las
mujeres el modo maximo se presenta entre los 10
y 11 anos y en los hombres entre los 12 y los 14.
Variacidn
Servicio d e Unidad Docente d e Medicina. Departamento de
Nutrici6n y Diabetes. Hospital San Juan de Dios. Facultad de
Medicina, Sede Occidente, Universidad de Chile.
estacional
La distribuci6n del total de casos, segun el mes
d e diagnostico (Figura N.° 2) no es uniforme a
7
~N° DE
CASOS
N°
DE
CASOS
40
32
24
16
8
12
16
EDAD
AL
20
24
DIAGNOSTICS
28
(ANOS)
Fi».i
E
DISTBIBUCION DE 525 DIABETICOS INSULINO DEPENDIENTES (265 HOMBHES Y 260 MUJERES), SEGUN
LA EDAD DE DIAGNOST1CO. — TOTAL:
MUJERES,
HOMBRES.
trav£s del ano, se observa la mayor frecuencia en
j u n i o y julio (P*<0.01), comienza a disminuir en
agosto y llega al minimo e n diciembre, ademas
aparecen dos pequeiios pics en enero y marzo no
significativos. Los diabeticos menores de 19 anos
al diagn6stico se distribuyen igual q u e el total del
material, pero con una probabilidad menor de
0.05 e n los meses d e j u n i o y julio. E n el grupo 20a
30 anos se observan 3 pequeiios-pics en marzo,
julio y octubre sin significaci6n estadistica.
La frecuencia d e los casos segun el mes de
comienzo d e sintomas se presenta en la Figura
N.° 3 y se p u e d e observar un pic en enero (no
significativo) y otro e n junio (P<0.01); esta misma tendencia es seguida por el grupo 0-19 anos,
a u n q u e sin significacidn estadistica; en el grupo
20-30 anos se observa un pic en junio (P<0.02).
Analizamos la variaci6n estacional del diagnostic*) y comienzo de sintomas, agrupando los
meses en estaciones* y se obtuvo una clara
h
Verano (diciembre, enero y febrero), otono (marao, abril y
mayo), inviemo (junio, julio y agosto) y primavera (septiembre, octubre y noviembre).
8
F
M
A
M
J
J
A
S
0
N
D
MES
Fig. 2
DISTRIBUCION DE 523 DIABETICOS INSUUNO DEPENDIENTES MENORES DE 30 ANOS DE EDAD (397
19 ANOS Y 126
19 ANOS) SEGUN EL MES DE DIAGNOSTICO.
tendencia estacional. E n el diagn6stico (Fig. 4) el
total del material presenta la menor frecuencia en
verano (P<C0.01), aumenta levemente en otono,
llega al maximo en invierno (P<0.0001) y disminuye en primavera. Esta misma tendencia es
seguida por el grupo de 0-19 anos, pero en verano
la m e n o r frecuencia no es estadisticamente signiiicativa; el grupo mayor de 19 anos no presenta
cambios estacionales. E n la Fig. N.° 5 se puede
observar q u e el comienzo d e sintomas tambien
presenta variaci6n estacional en todos los grupos.
E n el total del material la menor frecuencia se
encuentra en primavera (P<0.01), aumenta en
verano, sube levemente en otono y llega al
maximo en invierno (P<0.01). El grupo 0-19 anos
sigue la misnta tendencia, el mayor niimero de
casos se presenta en invierno (P<0.02) y el
m e n o r e n primavera (P<0.01). E n el grupo 20-30
anos la mayor frecuencia tambien se observ6 en
el invierno (P<0.04).
N° DE CASOS
160
120
80
40
VERANO
0T0N0
INVIERN0
PRIMAVERA
Fig. 4
Fig. 3
DISTRIBUCION DE 453 DIABETICOS INSULINO DEPENDIENTES DIANGOSTICADOS ANTES DE LOS 30
ANOS DE EDAD (344 DE 19 ANOS Y 109 DE 19 ANOS)
SEGUN EL MES DE COMIENZO DE LOS S1NTOMAS.
— TOTAL:
0-19 ANOS,
20-30 ANOS.
DISCUSION
Al no contar con u n Registro Nacional de Diabetes, realizamos este estudio revisando en forma
retrospectiva las fichas clinicas de los diabeticos
insulino d e p e n d i e n t e s . Es poco probable que la
falta de representatividad del material estudiado
sea un factor limitante de este trabajo, ya que se
revisaron todas las fichas de los diabeticos insulino dependientes de los hospitales y clinicas
privadas donde se atiende el mayor numero de
pacientes diabeticos y se codified s6lo aquellas
q u e tenian los datos requeridos.
E n este estudio y en otros realizados en
nuestro pais 9, 10> u , se ha encontrado igual proporci6n de hombres y mujeres diabeticos insulino dependientes, lo q u e indicaria que tal vez el
sexo no es u n factor importante en la aparicidn de
la enfermedad; esto discrepa de otras publicaciones e n las que informan que el sexo influiria
VARIACION ESTACIONAL DEL DIAGNOSTICO DE 523
DIABETICOS INSULINO DEPENDIENTES MENOFES
DE 30 ANOS DE EDAD AL DIAGNOSTICO. — TOTAL:
0-19 ANOS
20-30 ANOS.
de alguna manera en el desarrollo de diabetes, ya
q u e encuentran un mayor numero de hombres. 2 - 4
E n estudios de otros autores, 2, 3 y 4 relacionados con la edad de comienzo de diabetes
mellitus insulino dependientes se ha observado
una distribuci6n bimodal, cuyos pics de incidencia son similares a los encontrados por nosotros, u n modo mayor cercano a la pubertad {las
mujeres a edad mas temprana q u e los hombres) y
uno menor al comienzo de la edad escolar.
Estos pics se han asociado a diferentes factores; algunos investigadores 3 ' 4 piensan que la
mayor frecuencia de diabetes observada alrededor de los 6 anos podria estar relacionada con
el comienzo d e la ensenanza basica, ya que los
mayores cambios ambientales se producen en
esta etapa d e la ninez. En nuestro pais el comienzo de la educacion escolar, en ambos sexos,
e s a l o s 6 anos, 12 pero sin embargo en este estudio
se observo un marcado pic a esta edad s6lo en las
mujeres, lo que indicaria tal vez que no habria
9
N°
DE
CASOS
* <*
160
120
80
40
VERANO
OTONO INVIERNO
Fig. 5
PRIMAVERA
VARIACION ESTACIONAL D E L COMIENZO DE LOS
SINTOMAS DE 453 DIABET1COS INSULINO DEPENDIENTES MENORES DE 30 ANOS DE E D A D AL D U G NOSTICO. — TOTAL:
0-19 ANOS,
20-30 ANOS.
*P
0.01
u n a asociaci6n entre los cambios ambientales
relacionados con la entrada al colegio y la enfermedad a esta edad.
E n relaci6n a los cambios puberales como
factores responsables de la mayor frecuencia de
diabetes observada a edades cercanas a la pubertad, existen diversas opiniones y aun no se
han realizado trabajos q u e permitan establecer si
esta relaci6n es real o s6lo circunstancial. E n este
estudio la edad de mayor frecuencia de diabetes
coincidi6 con la edad de la menarquia, 1 3 y ademas en los hombres la edad de mayor frecuencia
d e la enfermedad aparece en forma mas tardia
q u e en las mujeres, hecho similar a lo que se
observa en ei desarrollo puberal. 1 4
estaciones frias y calidas, la mas baja frecuencia
e n las estaciones calidas (P^O.01) y la mas alta en
invierno (P^O.01). Esta variacion estacional fue
observada en el grupo diagnosticado antes de los
19 anos de edad y estaba dada principalmente por
el subgrupo 9-19 anos de edad (256 casos).
D e todos los anos estudiados, el mayor mimero d e casos se diagnostic6 en 1976 (44 casos) y
al analizar la variacibn estacional durante ese ano
se obtuvo un resultado similar al descrito, lo que
da mas validez a la estacionalidad presentada en
este trabajo.
El menor numero de casos diagnosticados en
los meses de verano se ha atribuido a la falta de
atenci6n medica en estos meses, 2 pero si consideramos q u e en nuestro estudio el comienzo de
sintomas tambien es poco frecuente en el verano
y q u e en el 78% de los casos el lapso entre
comienzo de sintomas y diagn6stico es menos de
un mes, es poco probable q u e la falta de atencion
medica sea el factor causal de la menor frecuencia d e casos en el verano. Ademas la severidad de
la enfermedad y el sistema d e salud gratuito
existente en Chile nos permiten rechazar aun
mas esta hipotesis. La baja frecuencia del verano
tambien se ha explicado por un aumento de la
actividad fisica y por cambios de la dieta, pero el
pic obtenido en enero, en este estudio, aunque no
significativo nos harfa pensar que en nuestro caso
esta asociaci6n no serla valida.
Segun algunos autores 4 y 6 las infecciones
virales podrfan ser el factor principal responsable
de la variacion estacional, ya q u e presenta semejanza con la estacionalidad de la diabetes,
a u n q u e no se ha establecido una relaci6n directa
entre ambos hechos.
Los resultados de este estudio apoyan la
hipotesis de q u e factores ambientales, cuya naturaleza aiin no se ha precisado, son importantes
en la aparici6n d e la diabetes insulino dependiente.
REFERENCIAS
1
El mayor mimero de casos que se presento,
tanto en el diagnostico como en el comienzo de
sintomas, en los meses mas frios, ha sido tambien
observado en algunos paises del hemisferio
norte: Gran Bretaria, 6 Suecia, 3 Dinamarca 2 y
E E . U U . 7 ' 8 Esta variaci6n del mimero de casos a
traves d e los meses se hizo aun mas evidente
cuando se analizaron las estaciones y se obtuvo
una notable diferencia de la frecuencia entre las
10
2
3
Pyke, D. A. and Nelson, P. G. Histocompatibility Antigens
in Diabetic Identical Twins. Diabetes 24, Suppl. 2; 402,
1975.
Cristau, B.; Kromann, H.; Ortved. Andersen, O.; Christy,
M.; Buscliard, K.; Hojland Kristensen, I.; Peitersen, B.;
Steinrud, Y and Nerup, J. Incidence Seasonal and Geographical Patterns or Juvenile-Onset Insulin-Dependent Diabetes Mellitus in Denmark. Diabetologia 13: 1, 1977.
Sterky, G.; Holmgren, G.; Gustavson, K. H.; Larsson, Y.,
Ludmark, K. M.; Nitsson, K. O.; Samuelson, G.; Thalme, B.
and Wall, S. T h e incidence ol"Diabetes Mellitus in Swedish
Children 1970-1975. Acta Paediatr. Scand. 67: 139, 1978.
4
Bloom, A., Hayes, T. M.; Gamble, D. R. Register of Newly
Diagnosed Diabetic Children. British Medical Journal 3:
580, 1975.
^ Lestradet, H. and Besse, J. Prevalence and Incidence of
Diabetes Mellitus in Children and Adolescent. Acta Pediatr.
Belg. 30: 123,1977.
*> Gamble, D. R. and Taylor, K. W. Seasonal Incidence of
Diabetes Mellitus. British Medical Journal 3 : 631, 1969.
7
Mac Millan, D. R.; Kotoyan, M.; Zeidner, D. and Hafezi, B.
Seasonal Variation in the Onset of Diabetes Children.
Pediatrics 59: 113,1977.
8
Kyllo, C. J. and Nutall, F. Q. Prevalence of Diabetes
Mellitus in School-Age Children in Minnesota. Diabetes
27: 5 7 , 1 9 7 8 .
9
Mella, I.; Garcia de los Rios, M,; Ldpez, G. and Schilling, E.
Diabetes Infantil. Rev. Chil. Ped. 44: 207, 1973.
10
Garcia de los Rios, M.; Valiente, S.; Canessa, I.; Mella, 1.
a n d Taucher, E. Complicaciones degenerativas y sobrevida
e n los Diabeticos. Rev. Med. de Chile 100: 733, 1972.
11
Mella, I.; Garcia de los Rios, M.; Tapia, J.; Carrasco, E. y
Fonseca, B. Desarrollo pondoestatural en Diabeticos Infantiles. E n imprenta.
^ Tacla, O., Panorama Demografico de Chile y su evolucibn
e n el presente Siglo. Instituto National de Estadisticas.
Santiago - Chile. 1975.
^ Avendano, A. y cols. Antropometrfa de Escolares Chilenos
del Area Norte de Santiago. Cuads. Med. Sco. 16: 5,1975.
14
Pumarino, H., Endocrinologia y Metabolismo, pag. 545.
E d . Andres Bello. Chile, 1976.
RESUMEN
Se recolectaron de las fichas clfnicas en forma retrospectiva la
e d a d de diagn6stico, sexo, fecha de diagn6stico (mes-ano) y
de comienzo de sfntomas (mes-ano) de 525 diabeticos (50,5%
de hombres) insulino dependientes, menores de 30 anos de
e d a d al diagndstico. Los pacientes procedfan de tres ciudades
de Chile, de la Zona Central: Santiago (87%), Temuco y
Concepci6n (13%). Se encontr6 una distribuci6n bimodal de
la e d a d d e diagn6stico hasta los 19 anos, con un modo mayor
a los 12 anos y otro menor a los 6 ahos; las mujeres presentaron el modo maximo 1 a 2 anos antes que los hombres. Se
observd variaci6n estacional e n el diagn6stico, el mayor nu-
mero d e casos comenz6 su enfermedad en invierno (junio,
julio y agosto) y el menor numero de casos en verano (diciembre, e n e r o y febrero), siendo estadisticamente significativos
con respecto al promedio de estaciones (P "«^0.0001 y P -<^0.02,
respectivamente),
hecho q u e se presenta principalmente en
el grupo de pacientes diagnosticados antes de los 19 anos de
edad. Los sfntomas de diabetes tambien presentaron una
variaci6n estacional, con mayor frecuencia en el invierno y
menor frecuencia en primavera (septiembre, octubre y noviembre), siendo estadisticamente signjficativas con respecto al
promedio estacional (P < 0 . 0 2 ) . Esta tendencia es seguida
tanto por el grupo diagnosticado antes de los 19 afios, como
por el grupo diagnosticado entre los 20 y 30 anos de edad.
SUMMARY
T h e age at diagnosis, sex, date of diagnosis (month-year) and
t h e onset of symptoms of 525 insulin-dependent diabetic
patients (50.5% men), u n d e r 30 years of age at the time of
diagnosis, were collected retrospectively from the hospital
records. T h e patients came from Chilean cities located in the
C e n t r J Zone: Santiago: (87%) and Temuco-Concepcidn (13%).
T h e age at diagnosis showed a bimodal distribution up to 19
years of age, with a main peak at 12 years and anodier at 6
years. T h e female peak preceded the male peak by 1 a 2 years.
Seasonal variation was observed in the diagnosis: the higest
n u m b e r of cases was diagnosed in Winter and the lowest
n u m b e r in Summer, being statistically significant witb respect
to die seasonal average (P "C0.001 and P <^0.02 respctively).
This fact appears mainly in the group of patients diagnosed
before 19 years of age. T h e onset of symptoms also showed a
seasonal variation, with highest frequency in Winter and
lowest in Spring (P < 0 . 0 2 ) . This tendency is followed by Uae
group diagnosed before 19 years old and the group diagnosed
b e t w e e n 20 a n d 30 years.
Agradecimientos:
A los Drs. O. Veitt, G. Aries, J. Donoso, H.
Pumarino, A. Emparanza, J. Tapia, I. Mella, por
la valiosa Lnformaci6n proporcionada y al Dr. L.
Rodriguez por su asesoria estadistica.
11