CURSO DE PRIMAVERA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Y DIVISIÓN ESPAÑOLA DE LA ACADEMIA INTERNACIONAL DE PATOLOGÍA Madrid 17-18 de MAYO de 2012 PATRONES BÁSICOS DE LESIÓN GLOMERULAR Patrones básicos: Lesiones mínimas Proliferación mesangial difusa Gn. Membranosa Gn. Mesangiocapilar/Membranoproliferativa Gn Extracapilar difusa ( >50% semilunas) Esclerosante difusa PATRÓN MEMBRANOPROLIFERATIVO DE LESIÓN GLOMERULAR • FORMAS PRIMARIAS (IDIOPÁTICAS) -G. Membranoproliferativa tipo 1 -G. Membranoproliferativa tipo 2 Enfermedad de depósitos densos -G. Membranoproliferativa tipo 3 PATRÓN LESIÓN GLOMERULAR MEMBRANOPROLIFERATIVO Clínica M. Electrónico Histología Inmunofluorescencia PATRÓN LESIÓN GLOMERULAR MEMBRANOPROLIFERATIVO - Proliferación mesangial - Engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares - Formación de dobles contornos Rasgos cualificantes Infiltración leucocitos Prolif. Extracapilar segmentaria Trombos/ Fragmentocitos Asas de alambre Lobulación GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVAS PRIMARIAS G. MEMBRANOPRLIFERATIVAS PRIMARIAS CLÍNICA • Formas clínicas de presentación - Síndrome nefrótico con intensa protenuria, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, hiperlipidemias y edema (40-70%) - Sindrome nefrítico agudo (20-30%) - Proteinuria subnefrótica con función estable o con deterioro lento y progresivo de función renal (20%) - Episodios de hematuria recurrente o hematuria asintomática con cilindros hemáticos (10-20%) • Hipocomplementemia (80% tipo 1,100% tipo 2 y 50% tipo 3) • Hipertensión • Habitualmente infección de tracto respiratorio superior. Puede simular una G. Postestreptococica (s. nefrítico+hipocomplementemia) • Evolución lenta y progresiva con remisiones y exacerbaciones Glomerulonefritis Membranoproliferativa Tipo I Proliferación celular mesangial Incremento matriz mesangial Lobulación Engrosamiento de MB glomerular Interposición mesangial Dobles contornos. C. Inflamatoria Semilunas Glomerulonefritis Membranoproliferativa Tipo 1 INMUNOFLUORESCENCIA - Depósitos mesangiales - Depósitos en M.B glomerular subendoteliales - Granular o semilinear - C3 e IgG ( 25% sólo C3) MICROSCOPIO ELECTRÓNICO - Hipercelularidad mesangial. -Interposición mesangial - Depósitos electrodensos en mesangio y subendoteliales en MBG. - Dobles contornos Glomerulonefritis Membranoproliferativa Tipo 2 - Hipercelularidad mesangial variable (habitualmente leve) - Formación de dobles contornos en MB glomerular ( menos frecuentes que en Tipo I) -Engrosamiento segmentario de la MB glomerular. Depósitos intramembranosos eosinófilos PAS + - Lesiones segmentarias. - Engrosamiento y depósitos en Capsula de Bowman y MB tubular - Necrosis - Semilunas - Celularidad inflamatoria Glomerulonefritis Membranoproliferativa Tipo 2 INMUNOFLUORESCENCIA - C3 -Mesangio,capilares glomerulares cápsula Bowman y focalmente en MB de túbulos. MICROSCOPIO ELECTRÓNICO -Depósitos electrodensos acintados (ribbon-like) discontinuos en la lamina densa de la membrana basal. -Depósitos nodulares en mesangio - Mesangio: nodular “ring forms” C3 C3 C3 Glomerulonefritis Membranoproliferativa Tipo 3 - Tipo Burkholder -GNMP tipo 1 y depósitos subepiteliales - Engrosamiento MBG,interposición de mesangio dobles contornos y spikes subepiteliales - IF:C3 e IgG(50%) Mesangio y capilares glom. - M.E: Depósitos granulares electrodensos subendotelilaes y subepiteliales - Tipo Strife and Anders -Engrosamiento irregular de capilares glomerulares por depósitos intramembranosos eosinófilos PAS + - IF: igual que tipo BurKholder - M.E.: depósitos intramembranosos menos densos que GNMP tipo 2. En algunas asas capilares depósitos subepiteliales y subendoteliales GNMP PRIMARIAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Glomerulopatía con patrón membranoproliferativo “secundarias” • Nefropatía IgA/Púrpura de Schonlein-Henoch • Glomerulonefritis postinfecciosa. • Glomerulonefritis membranosa evolucionada • Glomerulonefritis proliferativa con depósitos monoclonales IgG • Glomerulopatía del trasplante. GLOMERULOPATÍAS DE PATRÓN MEMBRANOPROLIFERATIVO SECUNDARIAS GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVAS SECUNDARIAS GLOMERULOPATÍAS DE PATRÓN MEMBRANOPROLIFERATIVO CLÍNICA -Nefropatía Lúpica: Serología (ANAS, Anti-DNA), manifestaciones sistémicas,etc -Crioglobulinemia: VHC y determinación de crioglobulinas -E. Cadenas ligeras/ pesadas: mieloma, pico monoclonal, paraproteina en orina, etc… - MAT: Síndrome Hemolítico Urémico/ Púrpura Trombótica Trombocitopénica -Glomerulopatía del Trasplante: proteinuria en el injerto Nefropatía Lúpica Tipo IV Patrón básico Mesangiocapilar IF: “Full House” C1q, IgG, IgM, C3,IgA Serología lúpica + Rasgos cualificantes Trombos, Semilunas, Asas de alambre Leucocitos Nefropatía Lúpica Tipo IV INMUNOFLUORESCENCIA IgG PATRÓN “Full House” C3 C1q IgA CRIOGLOBULINEMIA / VHC Patrón básico Mesangiocapilar Serología VHC + Crioglobulinemia IF: IgG, IgM,C3 Rasgo cualificante - Trombos - Lobulación MICROAGIOPATÍA TROMBÓTICA Patrón básico Membranoproliferativo SHU PTT Ausencia de depósitos Mesangiolisis Trombos. Fragmentocitos Daño vascular No multilaminación MB Variantes morfológicas de patrón Membranoproliferativo Enfermedad de cadenas ligeras/ cadenas pesadas Kappa GLOMERULOPATIA DEL TRASPLANTE Patrón básico Mesangiocapilar IF: negat, IgM focal C4d + Clínica Aloinjerto. Proteinuria C4d Rasgos cualificantes Laminación MBG/CPT Hiperplasia endotelial Mesangiolisis Isquemia GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVAS FISIOPATOLOGÍA Depósitos de Ig y C3 Depósitos sólo C3 -Complejos inmunes - Alteración via alternativa GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVAS CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGÍCA GRACIAS POR SU ATENCIÓN