Versió per descarregar - Assistència Sanitària Col·legial

Anuncio
FULL DE QUEIXES I RECLAMACIONS
FULLDE
DEQUEJAS
QUEIXESYI RECLAMACIONES
RECLAMACIONS
HOJA
HOJA DE QUEJAS Y RECLAMACIONES
AL SERVEI D’ATENCIÓ AL CLIENT
D’ASSISTÈNCIAAL
SANITÀRIA
COL·LEGIAL,
D’ASSEGURANCES
SERVEI D’ATENCIÓ
AL SA
CLIENT
D’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES
DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
____________________________, el_____ d___________________ de 2______
____________________________, el_____ d___________________ de 2______
Signatura / Firma
Signatura / Firma
Exemplar per AS
Adreça: Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA
Dirección:Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA
Adreça:
Dirección:
E-mail: atencioalclient@asc.cat
E-mail: atencioalclient@asc.cat
PERSONA FÍSICA
PERSONA JURÍDICA
PERSONA FÍSICA
PERSONA JURÍDICA
Nom.:
Nombre:
Nom.:
Nombre:
Pòlissa número:
NIF/CIF:
Póliza
Pòlissanúmero:
número:
NIF/CIF:
Póliza número:
Domicili:
Domicilio:
Domicili:
Domicilio:
Telèfon:
E-mail:
Teléfono:
Telèfon:
E-mail:
Teléfono:
CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE
CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE
Prenedor de l’assegurança
Assegurat
Beneficiari
Tomador
seguro
Asegurado
Beneficiario
Prenedor del
de l’assegurança
Assegurat
Beneficiari
Tomador del seguro
Asegurado
Beneficiario
Representa a
Representa ala representació per qualsevol mitjà admès en Dret.
S’acreditarà
Se
acreditarálalarepresentació
representación
cualquier
medio
admitido
en Derecho.
S’acreditarà
perpor
qualsevol
mitjà
admès
en Dret.
Se acreditará la representación por cualquier medio admitido en Derecho.
FETS QUE HAN DONAT LLOC A LA QUEIXA O RECLAMACIÓN
HECHOS
DADO
LUGAR
LA QUEJA
O RECLAMACIÓN
FETS
QUEQUE
HANHAN
DONAT
LLOC
A LAAQUEIXA
O RECLAMACIÓN
HECHOS QUE HAN DADO LUGAR A LA QUEJA O RECLAMACIÓN
FULL DE QUEIXES I RECLAMACIONS
FULLDE
DEQUEJAS
QUEIXESYI RECLAMACIONES
RECLAMACIONS
HOJA
HOJA DE QUEJAS Y RECLAMACIONES
AL SERVEI D’ATENCIÓ AL CLIENT
D’ASSISTÈNCIAAL
SANITÀRIA
COL·LEGIAL,
D’ASSEGURANCES
SERVEI D’ATENCIÓ
AL SA
CLIENT
D’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES
DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
____________________________, el_____ d___________________ de 2______
____________________________, el_____ d___________________ de 2______
Signatura / Firma
Signatura / Firma
Exemplar per al reclamant
Adreça: Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA
Dirección:Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA
Adreça:
Dirección:
E-mail: atencioalclient@asc.cat
E-mail: atencioalclient@asc.cat
PERSONA FÍSICA
PERSONA JURÍDICA
PERSONA FÍSICA
PERSONA JURÍDICA
Nom.:
Nombre:
Nom.:
Nombre:
Pòlissa número:
NIF/CIF:
Póliza
Pòlissanúmero:
número:
NIF/CIF:
Póliza número:
Domicili:
Domicilio:
Domicili:
Domicilio:
Telèfon:
E-mail:
Teléfono:
Telèfon:
E-mail:
Teléfono:
CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE
CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE
Prenedor de l’assegurança
Assegurat
Beneficiari
Tomador
seguro
Asegurado
Beneficiario
Prenedor del
de l’assegurança
Assegurat
Beneficiari
Tomador del seguro
Asegurado
Beneficiario
Representa a
Representa ala representació per qualsevol mitjà admès en Dret.
S’acreditarà
Se
acreditarálalarepresentació
representación
cualquier
medio
admitido
en Derecho.
S’acreditarà
perpor
qualsevol
mitjà
admès
en Dret.
Se acreditará la representación por cualquier medio admitido en Derecho.
FETS QUE HAN DONAT LLOC A LA QUEIXA O RECLAMACIÓN
HECHOS
DADO
LUGAR
LA QUEJA
O RECLAMACIÓN
FETS
QUEQUE
HANHAN
DONAT
LLOC
A LAAQUEIXA
O RECLAMACIÓN
HECHOS QUE HAN DADO LUGAR A LA QUEJA O RECLAMACIÓN
Manifestació
El reclamant manifesta que la matèria objecte de la queixa o reclamació no està sent objecte d’un procediment administratiu, arbitral o judicial.
Protecció de dades: Consentiment. Drets
Accepto expressament la inclusió de les dades proporcionades en aquest formulari, així com les dades de salut i qualssevol d’altres derivades de la
tramitació del meu expedient, en el fitxer automatitzat de dades de caràcter personal titularitat d’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA
D’ASSEGURANCES, situada a l’Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos, de Barcelona, amb codi postal 08029. La inclusió de les meves dades en aquest
fitxer tindrà com a única finalitat tramitar la meva queixa o reclamació davant l’Entitat segons el que disposa l’Ordre Ministerial ECO/734/2004. En tot
moment, i per aplicació de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, podré exercir el meu dret d’accés, rectificació,
cancel·lació i oposició.
En compliment de la legislació vigent, he estat informat que en cas que la meva queixa o reclamació arribi al Servei de Reclamacions de la Direcció
General d’Assegurances i Fons de Pensions, ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES està obligada a informar d’aquestes
dades, incloses les personals i de salut, a aquest organisme per a la tramitació de l’expedient.
Funcions
El principal objectiu del Servei d’Atenció al Client és el de constituir un canal de solució a problemes concrets que el puguin afectar a vostè com a client.
El Servei centra la seva tasca en atendre i resoldre les queixes i reclamacions que presentin els nostres usuaris, quan considerin que alguna decisió o
actuació d’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES no respecta els drets que els corresponen.
Com utilitzar-lo
Les queixes i reclamacions es formulen personalment o mitjançant representació acreditada i s’han de formalitzar per mitjà d’escrit adreçat al Servei (Servei
d’Atenció al Client, Av. Josep Tarradellas, 123-127, Barcelona, correu electrònic: atencioalclient@asc.cat). Cal consignar-hi les dades personals, signatura,
adreça, número de pòlissa o sinistre i els fets que motiven la seva presentació.
Per tal de facilitar la participació i col·laboració dels nostres clients, totes les nostres delegacions i oficines disposen d’impresos per a la formalització de les
seves queixes o reclamacions.
Les queixes i reclamacions es tramiten d’acord amb allò previst al reglament del Servei d’Atenció al Client, disponible a totes les nostres delegacions i
oficines i al web www.asc.cat.
Manifestación
El reclamante manifiesta que la materia objeto de la queja o reclamación no está siendo objeto de un procedimiento administrativo, arbitral o judicial.
Protección de datos: Consentimiento. Derechos
Acepto expresamente la inclusión de los datos proporcionados en este formulario, así como los datos de salud y cualesquiera otros derivados de la
tramitación de mi expediente, en el fichero automatizado de datos de carácter personal titularidad de ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL, SA de
SEGUROS, situada en la Av. Josep Tarradellas, 123-127, bajos, de Barcelona, con código postal 08029. La inclusión de mis datos en este fichero tendrá
como única finalidad tramitar mi queja o reclamación ante la Entidad según lo que dispone la Orden Ministerial ECO/734/2004. En todo momento, y por
aplicación de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podré ejercer mi derecho de acceso, rectificación, cancelación y
oposición.
En cumplimiento de la legislación vigente, he sido informado de que en caso de que mi queja o reclamación llegue al Servicio de Reclamaciones de la
Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL, SA de SEGUROS está obligada a informar de estos datos,
incluidos los personales y de salud, a este organismo para la tramitación del expediente.
Funciones
El principal objetivo del Servicio de Atención al Cliente es el de constituir un canal de solución a problemas concretos que puedan afectarle a usted como
cliente.
El Servicio centra su tarea en atender y resolver las quejas y reclamaciones que presentan nuestros usuarios, cuando consideran que alguna decisión o
actuación de ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL, SA de SEGUROS no respeta los derechos que les corresponden.
Cómo utilizarlo
MOD. 001 00 92
Las quejas y reclamaciones se formulan personalmente o mediante representación acreditada y deben formalizarse por medio de escrito dirigido al Servicio
(Servicio de Atención al Cliente, Av. Josep Tarradellas, 123-127, Barcelona, correo electrónico: atencioalclient@asc.cat). Deben consignarse los datos
personales, firma, dirección, número de póliza o siniestro y los hechos que motivan su presentación.
Para facilitar la participación y colaboración de nuestros clientes, todas nuestras delegaciones y oficinas disponen de impresos para la formalización de sus
quejas o reclamaciones.
Las quejas y reclamaciones se tramitan de acuerdo con lo previsto en el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente, disponible en todas nuestras
delegaciones y oficinas y en la web www.asc.cat.
Descargar