Realización de carillas de composite, utilizando la técnica estratificada. Un caso clínico 124 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Durante la última década, las propiedades físicas de los composites y sus fuerzas de unión a distintos sustratos han mejorado considerablemente. Además, los composites más modernos presentan un amplio rango de colores y opacidades. Estas mejoras nos dan la posibilidad de realizar restauraciones de composite de aspecto natural y con un buen comportamiento a medio y largo plazo. En la región anterior, la utilización de carillas directas de composite para corregir dientes con color o forma alterada, restauraciones deficientes o diferencias en los alineamientos se ha convertido en un tratamiento muy habitual. Requiere la habilidad técnica y estética para reproducir el contorno correcto, la forma y la textura de la superficie de los dientes a reconstruir. La experiencia y el control de las características del material a utilizar, que determinan la reproducción del color deseado, es otro factor importante a tener en cuenta. Color: es la propiedad óptica que contribuye en mayor parte en la apariencia del diente. El clínico debe tener un conocimiento profundo de las tres dimensiones que componen el color, el tono, el croma y la luminosidad, que acompañados de la translucidez y la opacidad nos darán la posibilidad de obtener la apariencia de un diente natural: Dra. Marleen Peumans Departamento de Odontología Conservadora Universidad Católica de Leuven (Bélgica). MAXILLARIS, enero 2010 125 Dossier • Tono: es el color en sí mismo. • Croma: es la saturación del color. • Luminosidad: es la claridad u oscuridad del color (en una escala de blanco a negro). La naturaleza de la estructura del diente también juega un papel importante en otras propiedades ópticas, como la traslucidez, opalescencia y fluorescencia. El cómo esas propiedades ópticas son percibidas y, por consiguiente, la apariencia del diente está determinada por la manera en que el diente refleja la luz de vuelta al ojo del observador. Existen dos tipos de reflexión: • Reflexión de espejo, cuando todas las longitudes de onda son reflejadas de vuelta al ojo. • Reflexión difusa, que ocurre cuando la luz incide en el diente y se refleja a través de una compleja serie de interfases y, esta reflexión, es la responsable de cómo se perciben el tono, el croma y la luminosidad, además de determinar cómo se percibe la translucidez y la opalescencia. Con el fin de imitar la reflexión de un diente natural, el material Gradia Direct de GC presenta una matriz de microrrelleno compuesta en su mayor parte por sílice y rellenos prepolimerizados. La cantidad de cada componente y su tamaño de partícula han sido seleccionados de manera que, cuando se agregan en el material, tienen lugar distintas interfases con distintas propiedades de reflexión. El resultado es una estructura interna diversa, similar al diente natural, que crea una reflexión interna que reproduce fielmente la estética de un diente natural. En muchas restauraciones, Gradia Direct puede utilizarse con la técnica de un solo color. Pero con el fin de crear una elevada estética y un aspecto natural en las carillas directas, se deben utilizar distintos colores y opacidades durante la reconstrucción. Si sólo se corrigen la forma y la posición del diente, imitamos el diente natural reemplazando la parte interna de la dentina con una capa de dentina de composite más opaca (por ejemplo, Inside Special Shade) y la parte externa de la dentina con una capa de dentina estándar de composite (por ejemplo, Standard Shade). Finalmente, la capa de esmalte debe reemplazarse con composite más translúcido (por ejemplo, Outside Special Shade) que le va a conferir mucha más vitalidad al diente restaurado. Hay que realizar una técnica distinta cuando además hay que enmascarar una decoloración severa. En este caso, el uso de una dentina opaca (Inside Special Shade) y de una dentina estándar (Stándar Shade) no pueden enmascarar totalmente un decoloración fuerte. Entonces, necesitamos un opaquer. Con este fin, se puede utilizar un sistema racional de opaquer, como los del sistema Gradia de laboratorio. El color ha de ser controlado de manera uniforme a lo largo de todas las interfases de la restauración, en especial cuando utilizamos cuatro opacidades de composite (opaquer, dentina opaca, dentina y esmalte). La opacidad de las capas de composite ha de ser decreciente desde la preparación a la superficie de la restauración. De esta manera, el clínico puede obtener una profundidad de color natural. Para poner estas cuatro capas de composite, es necesario tener suficiente espacio (11,2 mm) para evitar tener restauraciones sobrecontorneadas. El presente caso describe la realización de una carilla directa de composite, utilizando la técnica estratificada en una paciente, mujer de 25 años, que acudió a la consulta por la decoloración oscura en el incisivo central izquierdo (21) y para corregir la forma de los laterales (12, 22) que estéticamente no le satisfacían. Puesto que un tratamiento previo de blanqueamiento no nos había dado el resultado deseado, decidimos tapar el diente decolorado con una carilla de composite. Al mismo tiempo, los laterales serían reconstruidos con composite utilizando Gradia Direct. Fig. 1. Situación inicial. Mujer joven de 25 años, se quejaba del central izquierdo decolorado y la presencia de laterales afilados. El plan de tratamiento consistirá en enmascarar la pieza decolorada y reconstruir los laterales mediante la confección de carillas directas con Gradia Direct. 126 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 2. Se preparó un encerado diagnóstico, que da al clínico y al paciente una idea de la forma final de las piezas restauradas. Fig. 3. Se realizó una llave de silicona palatina-incisal sobre el encerado diagnóstico. Puesto que esta llave se utilizará durante la restauración de los laterales afilados, los márgenes palatinos y las crestas del diente han de verse claramente. Fig. 3 bis (vista de la guía de color): tras limpiar el diente con pómez y agua, se seleccionó el color utilizando la guía de color de GC Gradia Direct. La versión para anteriores de este composite está disponible en 22 colores*. (*) • 9 colores estándar basados en la guía Vita®. • • • 128 4 colores específicos (XBW: Extra Bleach White; BW: Bleach White; CV: Cervical; CVD: Cervical Dark). 3 colores Inside Special (AO2, AO3, AO4): también basados en la guía Vita®, pero para su uso bajo los colores estándar, ya que tienen una mayor opacidad, capaz de bloquear el indeseable fondo oscuro de la boca. 6 colores Outside Special (DT: Dark Translucent; CT: Clear Translucent; GT: Grey Translucent; NT: Natural Translucent; WT: White Translucent; CVT: Cervical Translucent): para utilizarse sobre los colores estándar. Éstos imitan la luminosidad y translucidez del esmalte, confiriendo a la restauración una apariencia completamente natural. MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 4. Se tomó el central no decolorado como referencia. En un primer paso, se seleccionó la luminosidad del diente, que contribuye en un 60% al aspecto final del color. Se sujetaron las distintas tablillas de Outside Special contra el borde incisal del central correcto. Se seleccionó el Translucido Natural (NT) para recrear la capa de esmalte neutra, que es la más común en adultos jóvenes. Fig. 5. En un segundo paso se eligieron el tono y el croma comparando la guía estándar con la parte cervical del diente. En este caso se seleccionó el color A2. 130 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 6. Tras la toma de color, se comenzó con la preparación del incisivo central. Puesto que hay que enmascarar una decoloración muy fuerte, se precisó una reducción de 1 mm. La profundidad del tallado se determinó utilizando cuatro surcos longitudinales de 0,8 mm, realizados con una fresa de diamante en chanfer (Komet 856-016). Fig. 7. La reducción uniforme de 1 mm se realizó con una fresa en chamfer ligeramente más gruesa (Komet 856-020). El chamfer gingival se prepara a nivel gingival o ligeramente subgingival. Las zonas proximales fueron preparadas muy cuidadosamente para evitar que la paciente vea oscuridad en zonas sin preparar. Por otra parte, se mantuvieron los puntos de contacto interproximales naturales. Por último, se retiró la vieja restauración de composite. 132 MAXILLARIS, enero 2010 Fig. 8. Tras preparar la pieza decolorada para la reconstrucción con una carilla directa, se realizó una toma de color más exacta mediante un “mock-up” con composite. De esta forma, se colocaron las cuatro capas de composite de distinta opacidad en su espesor correcto sobre la superficie preparada del diente: opaquer A2, AO2, A2 y Natural Translúcido (NT). Esto hace que sea posible chequear la influencia de la superficie decolorada del diente sobre el resultado final. Aunque el diente adyacente se ve más claro debido a la deshidratación, se puede observar que el color de la restauración es demasiado oscuro. Es por ello que decidimos realizar una corrección en la restauración final y reemplazamos el Natural Trans (NT) por el White Trans (WT), ya que esto incrementaría la luminosidad de la restauración. Fig. 9. El aislamiento de la pieza preparada se realizó poniendo tiras Contourstrip (Ivoclar-Vivadent). Se aplicó una capa de bonding en la parte externa (cervical e interproximal) de la tira y se polimerizó para asegurar su fijación y evitar que cualquier fluido contaminara la superficie preparada. MAXILLARIS, enero 2010 133 Dossier Fig. 10. Se aplicó y se polimerizó el sistema adhesivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Fig. 11. Se preparó opaquer de color A2 mezclando Margin Opaque y Foundation Opaque, del sistema Gradia de laboratorio, en la proporción correcta. Se comprobó el color con la guía. 134 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 12. Se aplicó una fina capa de este opaquer A2 con un pincel fino (GC Brush Round n° 1) sobre la superficie decolorada. Esta capa ha de bloquear alrededor del 60% de la decoloración. El uso de opaquer en exceso puede originar una restauración artificial. Además, no debe colocarse el opaquer en ningún margen de la restauración. Fig. 13. Tras la polimerización del opaquer durante 60 segundos, se puso el color Inside Special AO2 para continuar con el proceso de enmascaramiento. Este composite ha de aplicarse en una capa fina y cubrir toda la carilla completamente, excepto los márgenes de la preparación. En la zona incisal imitamos ligeramente los mamelones dentinarios. 136 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 14. Posteriormente, aplicamos una capa de Color Stándar A2 sobre toda la superficie. Incisalmente esculpimos los mamelones. Hemos de dejar alrededor de 0,5 mm para poner el color Outside Special. Fig. 15. Para crear la ilusión de que el color de la restauración viene desde el fondo, imitamos la capa amelodentinaria mediante la aplicación de una capa fina de Clear Trans (CT) hacia el borde incisal de la restauración. 138 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 16. Finalmente, toda la superficie se cubre con la capa de color Outside Special White Trans (WT). Sobredimensionamos un poco con composite y polimerizamos. Fig. 17. Damos forma a la carilla de composite con discos de pulido y diamante de acabado microfino. 140 MAXILLARIS, enero 2010 Dossier Fig. 18. En el siguiente paso, hemos de reconstruir los laterales con forma afilada. Se realizó un aislamiento perfecto del campo de trabajo con la colocación de un dique de goma sobre las seis piezas anteriores superiores. Respecto a la preparación, la zona del esmalte se hizo rugosa con fresas de diamante fino de cara a eliminar la capa superficial de esmalte aprismático. Este esmalte, así preparado, nos permite un patrón de grabado más homogéneo y, por lo tanto, una mayor capacidad retentiva. Fig. 19. Se controló el ajuste de la llave de silicona en los laterales afilados. Fig. 20. Tras la aplicación del adhesivo, se colocó la capa de esmalte palatina hacia mesial y distal usando para ello la llave de silicona. Se aplicó una pequeña cantidad del color Outside Special White Trans (WT) en la llave de silicona y, consecuentemente, en la superficie palatina. Se eliminó el exceso de composite. Esta fina capa de composite fue polimerizada durante 20 segundos desde el lado bucal. 142 MAXILLARIS, enero 2010 Fig. 21. Después de quitar la llave de silicona, se puso una matriz de plástico interproximal y se fijó con cuñas de madera. Se aplicó una fina capa de color Stándar A2 para prevenir que se transluzca el fondo oscuro de la boca a través de la restauración. Fig. 22. Finalmente, para la capa externa, se utilizaron los colores Outside Special: Natural Trans (NT) en el tercio cervical y White Trans (WT) en el tercio medio y tercio incisal. Fig. 23. Se hizo una reconstrucción similar en la zona distal y, nuevamente, se repitió el proceso aplicado para reconstruir el lateral de forma correcta. MAXILLARIS, enero 2010 143 Dossier Figs. 24 y 25. Vistas del resultado final. Las restauraciones se pulieron a alto brillo con puntas de silicona, cepillos de pulir y pastas de pulir. El color, la forma y la posición de las restauraciones ajustan perfectamente en boca. La paciente quedó muy satisfecha con su nueva sonrisa. 144 MAXILLARIS, enero 2010