hta secundaria

HTA SECUNDARIA
Josè Pizzorno
HIPERTENSIÒN SECUNDARIA
Cuàndo pensarla y còmo
estudiarla
A QUÉ LLAMAMOS PRIMARIA
Y A QUÉ SECUNDARIA ?
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA:
es la presencia de una condición
específica conocida que causa
hipertensión arterial. Esta condición
puede estar sola o ser un factor
asociado con una hipertensión
primaria.
Prim Care Clin Office Pract 2008
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN
SECUNDARIA
• RENALES:
Enfermedad del parénquima renal
Obstrucción ureteral o vesical
• RENOVASCULAR:
Displasia fibromuscular
Enfermedad ateromatosa
• ENDOCRINA:
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Cushing
Hipo o hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
•
OTROS:
Coartación de aorta
Apnea del sueño
Objetivos de la evaluación clínica
• Establecer el diagnóstico correcto
• Detectar otras enfermedades asociadas
• Detectar otros factores de riesgo
• Identificar daño de órgano blanco
• Descartar causas curables de hipertensión
Cuando pensar en una
hipertensión secundaria?
CASO Nº 1
Paciente de 37 años, sexo femenino; madre(HTA);padre(dislipèmico);
abuelo(fallecido de AVC hemorràgico);2partos eutòcicos, recibe anovulatarios y
es fumadora. Refiere HTA de reciente comienzo 150-160/95-105mmHg. Examen
fìsico normal.Laboratorio: aldosterona plasmàtica 9,1 ng/dl y ARP 1,0 ng/ml/h.
Ecografìa renal: RD 12,2 x 5 cm;RI 14,5 x 7 cm. MAPA: PAS 24 hs 152 mmHg y
PAD 24 hs 94 mmHg, PAM 114 mmHg; Perìodo diurno: PAS 156 mmHg, PAD 98
mmHg, PAM 118 mmHg; Perìodo nocturno: PAS 141 mmHg, PAD 84 mmHg,
PAM 105 mmHg. Doppler renal: arteria renal derecha en el tercio medio se
observa disminuìda de calibre con forma arrosariada, velocidades altas y
turbulentas al doppler.
Clìnica Sugestiva de HTA
Vasculorrenal
•
•
•
•
•
•
•
•
Soplo abdominal
HTA aguda en jòvenes o en >50 años
Inicio o empeoramiento de la HTA
Asimetrìa renal
Caìda aguda de la funciòn renal en un HTA
HTA refractaria
HTA acelerada-maligna
Episodios frecuentes de edema pulmonar en pacientes con fracciòn
de eyecciòn del V.I. normal
• IRA ante IECAs o ARA II
• Excelente respuesta antihipertensiva IECAs y ARA II
• Paciente con enfermedad vascular oclusiva cerebral, coronaria o
perifèrica.
Confirmaciòn de la sospecha clìnica
• Angiorresonancia magnètica
• Ecografìa doppler-color
• Tomografìa computada espiral con
angiografìa
• Angiografìa por sustracciòn digital
CASO Nº 2
Paciente masculino de 65 años de edad ex fumador, gotoso tratado con
alopurinol y dislipèmico tratado con dieta y estatinas. Comienza tres meses antes
de la consulta en forma brusca con inestabilidad, sudoraciòn profusa y
palpitaciones que duraron 15 minutos con una TA de 210/130 mmHg
interpretàndose como una crisis hipertensiva se la trata y se lo envìa a la casa
con 20 mg de enalapril y dieta hiposòdica. Pese a esto repite varias crisis màs
con frecuencia semanal.Un mèdico le cambia el tratamiento por 50 mg de
atenolol luego del cuàl las crisis se hacen diarias y de mayor duraciòn. Se decide
su internaciòn.En la misma presentò moderada ansiedad, frecuencia cardìaca de
85 lat x`, TA 135/80 mmHg.Laboratorio: glucemia 130mg%, uricemia 8,3mg%,
hematocrito 56%. MAPA: normal. A las 48 hs de la internaciòn realiza una nueva
crisis 220/140 mmHg
QUÈ SUGIEREN LOS SÌNTOMAS DE ESTE PACIENTE?
UNO PODRÌA DEJAR PASAR UN PACIENTE DE ESTE TIPO SIN
ESTUDIARLO?
LA CLÌNICA DEL PACIENTE HACE PENSAR EN HTA SECUNDARIA?
Situaciones en las que uno està
obligado a descartar feocromocitoma
• HTA mantenida o paroxìstica con cefalea,
•
•
•
•
palpitaciones y sudoraciòn
Marcada labilidad de las cifras tensionales
Paroxismos recurrentes de sìntomas y signos
sugestivos de feocromocitoma aùn con el
paciente normotenso
Historia familiar de feocromocitoma o neoplasia
endocrina mùltiple
Hallazgo de “incidentaloma”
Caso Nº 3
Sexo femenino 68 años, refiere historia de HTA desde 6 años atràs tratada con
medidas no farmacològicas y con buen control de la TA. Seis meses antes de la
consulta presenta màs de un episodio de cefalea pulsàtil con acùfenos y TA de
180/100mmHg, se la medica con enalapril y tiazida, desciende a 160/100 mmHg.
Laboratorio: Na 132 meq/l, K 3,2 meq/l, GOT 65 U/l, GPT 58 meq/l; UNa 99 meq/l
24 hs, UK 30 meq/l. Se retira medicaciòn, dieta con 100 meq/dìa de Na y reposo
relativo: MAPA 24HS 145/90 mmHg; diurno 160/97 mmHg; nocturno 125/76
mmHg con carga hipertensiva aumentada. K plasmàtico 2,9 meq/l y UK 35
meq/dìa. Aldosterona plasmàtica 63 ng% y ARP 0,07 ng/ml/h.
QUÈ HACER ANTE UNA HIPOPOTASEMIA?
EN QUÈ POSIBLES CAUSAS SE DEBE PENSAR CUANDO SE ESTÀ FRENTE A UNA
HIPOPOTASEMIA?
QUÈ TIENE ESTE PACIENTE?
QUÈ HACER ANTE UNA HIPOPOTASEMIA?
Retirar el fàrmaco (tiazida), a la semana medir sodio y potasio en sangre y orina
Procurar responder estas cuestiones
la pèrdida de potasio es renal o extrarranal?
si es renal: es con ARP alta o baja?
ANTE LA CONFIRMACIÒN DE UN
ALDOSTERONISMO PRIMARIO:
QUE ACTITUD DEBO TOMAR?