Anomalías físicas menores y características clínicas en pacientes

ORIGINAL
Anomalías físicas menores y características clínicas en
pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia
José Gabriel Franco, Joaquín Valero, Antonio Labad-Alquézar
Hospital Universitari Psiquiàtric
Institut Pere Mata. IISPV. Universitat
Rovira i Virgili. Reus, Tarragona,
España.
Correspondencia:
Dr. José Gabriel Franco. Hospital
Universitari Psiquiàtric Institut
Pere Mata. Carretera de l’Institut
Pere Mata, s/n. E-43206 Reus
(Tarragona).
E-mail:
josefranco11@hotmail.com
Financiación:
Beca PI 060857 del Fondo de
Investigación Sanitaria (FIS).
Aceptado tras revisión externa:
24.01.12.
Cómo citar este artículo:
Franco JG, Valero J, Labad-Alquézar A.
Anomalías físicas menores y
características clínicas en pacientes
con trastornos del espectro de la
esquizofrenia. Rev Neurol 2012;
54: 468-74.
© 2012 Revista de Neurología
Introducción. Las anomalías físicas menores son variantes morfológicas inespecíficas producidas durante la gestación.
Son marcadores de eventos (heredados o adquiridos) relacionados con la ‘neuroprogresión’ de los trastornos del espectro de la esquizofrenia y podrían estar implicadas de forma diferencial con sus perfiles sintomáticos. El objetivo del estudio
fue explorar la relación de las anomalías físicas menores con el síndrome positivo, el síndrome negativo y la psicopatología general en pacientes con esquizofrenia u otras psicosis funcionales.
Pacientes y métodos. Estudio de corte transversal de pacientes con esquizofrenia u otras psicosis funcionales hospitalizados de forma consecutiva por un episodio psicótico agudo. Las anomalías físicas menores se evaluaron mediante la escala
Waldrop, y las características clínicas de la psicosis, mediante la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).
Resultados. Se evaluaron 41 pacientes con psicosis funcionales: 32 (78%) con esquizofrenia y 9 (21,9%) con trastorno psicótico no especificado. No hubo relación entre la puntuación en la escala Waldrop y la puntuación en la PANSS, su escala
negativa y su escala de psicopatología general. La escala positiva de la PANSS y la escala Waldrop se correlacionaron en
toda la muestra (rho de Spearman = 0,356; p = 0,022). En el grupo de pacientes con esquizofrenia la correlación fue aún
mayor (rho de Spearman = 0,420; p = 0,017).
Conclusiones. La trayectoria desde estadios aparentemente premórbidos hasta presentaciones clínicas específicas en pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia está determinada por el neurodesarrollo, que es un proceso dinámico influido por la herencia genética y por lesiones ambientales.
Palabras clave. Esquizofrenia. Fenotipo. Marcadores biológicos. Morfogénesis. Neurodesarrollo. Trastornos psicóticos.
Introducción
Las anomalías físicas menores (AFM) son variantes
sutiles de los tejidos blandos, cartilaginosos y de las
estructuras óseas que se producen durante el primer y el segundo trimestre de gestación; no son específicas de ningún trastorno y carecen de impacto
funcional o estético importante (Fig. 1). Pueden servir como marcadores de diversos trastornos del neurodesarrollo como, por ejemplo, las psicosis del espectro de la esquizofrenia o el autismo. Las AFM
podrían ser relevantes en la detección de dichos
trastornos en individuos en los que confluyan diversos factores de riesgo y varias de ellas [1-3].
Waldrop et al [4] diseñaron una herramienta para
evaluar las AFM en adolescentes con alteraciones
conductuales. Dicha escala (con o sin modificaciones) es el instrumento más usado para valorar las
AFM en los trastornos del espectro de la esquizofrenia [5]. Weinberg et al [5], en un metaanálisis de
11 estudios de alta calidad en los que se comparaba
la frecuencia de AFM entre pacientes con esquizofrenia y controles, encontraron una asociación cla-
468
ra entre las anomalías y el trastorno (tamaño del
efecto = 1,131; p < 0,001), independiente del año de
publicación de los artículos evaluados, de los cri­
terios clínicos para el diagnóstico de esquizofrenia
–Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-III o DSM-IV)–, del país en el que
se realizaron los estudios o de su heterogeneidad.
La frecuencia de AFM fue mayor en los casos que
en los controles para las diversas áreas anatómicas
estudiadas: cabeza, manos y pies (tamaño del efecto
> 1; p < 0,05 para todas).
El neurodesarrollo es un proceso dinámico que
involucra una secuencia de eventos genéticos y ambientales que determinarían la trayectoria desde un
estado aparentemente premórbido hasta otro mórbido en el que las características clínicas de la enfermedad son evidentes. Las AFM podrían ser indicativas de uno o más eventos (heredados-genéticos
o adquiridos-teratógenos) relacionados con la ‘neuroprogresión’ hacia perfiles sintomáticos concretos
en individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia [6-8]. El conocimiento de la forma en
que las AFM se relacionan con los síntomas de los
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Anomalías físicas menores en pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia
trastornos del espectro de la esquizofrenia podría
ser útil tanto en la investigación básica como en la
práctica e investigación clínica.
McGrath et al [9] evaluaron la relación entre AFM
y ciertas características en pacientes con psicosis
funcionales. Aunque no valoraron de forma directa
los síntomas positivos, encontraron que las personas con más AFM tuvieron ingresos psiquiátricos
prolongados y más fallos en pruebas que evaluaban
el funcionamiento parietal izquierdo. Estos autores
no hallaron relación entre AFM y síntomas negativos. Compton et al [10] no objetivaron relación entre las AFM y el predominio de un tipo de síndrome
(positivo o negativo) sobre el otro según la Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS); desafortunadamente, la muestra usada por estos autores (pacientes de un servicio externo comunitario de salud
mental o en un programa de rehabilitación psicosocial de día) estaba sesgada hacia una menor frecuencia de síntomas positivos.
El objetivo de este estudio es explorar la relación
de las AFM con el síndrome positivo, el síndrome
negativo y la psicopatología general según la PANSS,
en una muestra de pacientes con esquizofrenia o
diagnósticos del espectro de este trastorno hospitalizados por un episodio psicótico agudo.
Pacientes y métodos
Estudio de corte transversal realizado según el Código internacional de ética médica de la Asociación
Médica Mundial. El protocolo de investigación y el
consentimiento informado fueron aprobados por
el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Sant Joan (Reus, España). Los familiares o representantes legales y los pacientes, cuando su condición clínica les permitió hacerlo, dieron su consentimiento informado escrito.
Los participantes se seleccionaron de una población de adultos ingresados consecutivamente por
un episodio psicótico agudo en el Hospital Psiquià­
tric Universitari Institut Pere Mata de Reus, evaluados mediante la adaptación española del Schedules
for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)
por un psiquiatra entrenado [11]. Se incluyó en el
estudio a aquéllos con esquizofrenia o con otras
psicosis funcionales según los criterios del DSM-IV.
Se excluyó a personas con ictus o trauma documentado. Se evaluó a los participantes con los instrumentos del estudio durante su episodio psicótico
agudo tan pronto como su condición clínica lo permitió, es decir, una vez controlada la agitación (si
había) y cuando eran capaces de tolerar la evalua-
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Figura 1. Ejemplo de anomalía física menor. Mujer de 55 años, con esquizofrenia y sindactilia parcial bi­
lateral de los dedos del medio. Nótese que los demás dedos están totalmente separados entre sí.
ción. Los demás datos demográficos y clínicos se
obtuvieron mediante entrevistas con las familias o
en entrevistas sucesivas con los pacientes.
Instrumentos
Adaptación española de la
escala Waldrop modificada
Evalúa seis zonas anatómicas por medio de 14 ítems
que se puntúan de manera ordinal o dicotómica. Se
puntúa de forma ascendente (0 a 22) y el punto de
corte de más de 3 (mediana de la escala) proporciona el mejor balance entre sensibilidad y especificidad y los mejores valores predictivos en pacientes
con esquizofrenia [12,13].
Versión española de la PANSS
Entrevista semiestructurada de 30 ítems distribuidos en la escala positiva (7), en la negativa (7) y en la
de psicopatología general (16). Se califica sumando
las puntuaciones individuales de los ítems (de 1, ausente, a 7, extremo). También se puede obtener una
medición compuesta si se resta la puntuación en la
escala negativa a la puntuación en la positiva. La valencia (positiva o negativa) de esta medición proporciona información que indica si hay predominio de
un síndrome (positivo o negativo) sobre el otro [14].
Análisis de los datos
Descripción de las características
demográficas y clínicas de la muestra
Se usó el programa SPSS v. 15.0. Las variables socio­
demográficas se describen mediante promedios, desviaciones estándares (DE), medianas, rangos o porcentajes, según su naturaleza. Para evaluar si los pa-
469
J.G. Franco, et al
Tabla I. Características sociodemográficas de 41 pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia
ingresados por un episodio psicótico agudo a.
Puntuación > 3 en la
escala Waldrop (n = 21)
Puntuación ≤ 3 en la
escala Waldrop (n = 20)
32,00 ± 8,50
33,60 ± 5,74
Masculino
17 (80,9%)
16 (80,0%)
Femenino
4 (19,1%)
4 (20,0%)
Básica
11 (52,4%)
12 (60,0%)
Superior
10 (47,6%)
8 (40,0%)
Soltero
16 (76,2%)
16 (80,0%)
Casado o unión libre
2 (9,5%)
2 (10,0%)
Separado o divorciado
3 (14,3%)
2 (10,0%)
Empleado
17 (80,9%)
15 (75,0%)
Estudiante
0
1 (5,0%)
4 (19,1%)
4 (20,0%)
Edad (años)
Sexo
Educación
Estado civil
Ocupación
Incapacitado o desempleado
a Sin
diferencias entre grupos para ninguna de las variables (p > 0,05). Porcentajes intragrupos.
cientes con una puntuación > 3 en la escala Waldrop eran comparables en cuanto a sus características sociodemográficas con los que obtuvieron una
puntuación ≤ 3 se usó la t de Student o la χ2, según
correspondiera. Los rangos promedio de los años
transcurridos desde el inicio de los primeros síntomas en quienes puntuaban > 3 en la escala Waldrop,
en comparación con los que tenían puntuación ≤ 3,
se contrastaron mediante la U de Mann-Whitney, y
la frecuencia de trastornos relacionados con sustancias se comparó mediante la χ2.
Para valorar si la frecuencia de esquizofrenia y la
de los otros trastornos psicóticos en los participantes con una puntuación > 3 en la escala Waldrop
frente a los que puntuaron ≤ 3 era comparable, se usó
la χ2. Las puntuaciones en las diversas zonas anatómicas y en los ítems individuales de la escala Waldrop se recodificaron (presencia o ausencia de AFM)
para analizar mediante la χ2 si los pacientes con esquizofrenia y los que tenían otras psicosis funcionales eran comparables en cuanto a esta variable dicotómica.
Se registró si los pacientes tenían pautado un tratamiento con antipsicóticos clásicos, de nueva generación o combinado (nueva generación y clási-
470
cos), así como si tenían prescrito tratamiento con
biperideno, benzodiacepinas, eutimizantes o antidepresivos; la χ2 se usó para comparar las frecuencias de estas variables entre el grupo con puntuación > 3 y el de los que puntuaron ≤ 3 en la escala
Waldrop. La dosis diaria de antipsicóticos se convirtió en unidades equivalentes de clorpromacina y
se comparó entre los mencionados grupos mediante la prueba t de Student.
Para comunicar las puntuaciones de la PANSS se
usaron promedios ± DE, previa verificación de su
normalidad con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Para valorar si los promedios en las puntuaciones de
la PANSS de los pacientes con esquizofrenia eran comparables con los de los demás se usó la prueba t de
Student. La χ2 se usó para examinar si las frecuencias de los síndromes negativo y positivo en los que
tenían esquizofrenia y en los demás eran similares.
Se empleó la corrección por continuidad para
las pruebas de χ2 cuando al menos una casilla de las
tablas de 2 × 2 tenía una frecuencia esperada < 5.
Relación entre anomalías físicas menores y
características clínicas evaluadas con la PANSS
Ya que se sabe que la escala Waldrop no tiene una
distribución normal. El estudio de las posibles correlaciones de la entrevista PANSS, sus escalas e
ítems con dicha herramienta se hicieron mediante
el coeficiente ρ de Spearman.
El posible predominio del síndrome positivo o
del negativo entre quienes tenían puntuación > 3 en
la escala Waldrop en comparación con los que puntuaron ≤ 3 en la muestra total y en quienes tenían
esquizofrenia se evaluó mediante χ2 con sus correspondientes odds ratios (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
Se decidió evaluar la relación entre AFM y la entrevista PANSS, sus escalas e ítems en el grupo de
pacientes con esquizofrenia, además de hacerlo en
toda la muestra, ya que este diagnóstico es el más
representativo de este espectro [1,5,8,10].
Resultados
Características demográficas y clínicas de la muestra
En la tabla I se señalan las características demográficas de los 41 pacientes incluidos, 32 de los cuales
(78%) tenían esquizofrenia, y 9 (21,9%), trastorno
psicótico no especificado. Veintiún pacientes (51,2%)
tenían una puntuación > 3 en la escala Waldrop y
20 (48,8%) puntuaron ≤ 3. La edad promedio de la
muestra fue de 32,8 ± 7,25 años (rango: 20-47 años).
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Anomalías físicas menores en pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia
La mediana del tiempo desde el inicio de los primeros síntomas entre quienes puntuaron > 3 en la escala Waldrop fue de cinco años (rango: 1-24; rango
promedio: 18,8) y de ocho (rango: 1-24; rango promedio: 23,3) para los que tenían puntuación ≤ 3;
ambos grupos fueron comparables (U = 163,0; p =
0,218). Diecisiete pacientes (80,9%) de los que tenían más de tres AFM según la escala Waldrop y 15
(75%) de los que tenían tres o menos presentaban
algún trastorno relacionado con consumo de sustancias (χ2 corregida = 0,007; p = 0,934).
Quince personas (71,4%) del grupo con escala
Waldrop > 3 tenían esquizofrenia. Seis personas de
este grupo (28,6%) padecían un trastorno psicótico
no especificado. Entre aquellos con puntuación ≤ 3
en la escala Waldrop, 17 (85%) tenían esquizofrenia. Tres personas de este grupo (15%) sufrían un
trastorno psicótico no especificado. La frecuencia
de diagnósticos (esquizofrenia frente a psicosis no
especificada) entre los que puntuaron > 3 en la escala Waldrop y entre los que tenían puntuación ≤ 3
fueron comparables (χ2 corregida = 0,452; p = 0,502).
El número de pacientes con esquizofrenia y al menos una AFM en cualquier zona anatómica o ítem
de la escala Waldrop fue similar al de los que tenían
un trastorno psicótico no especificado y al menos
una de dichas anomalías (Tabla II).
Los sujetos con puntuación > 3 en la escala Waldrop tomaban en promedio 374,8 ± 158,7 mg de
antipsicótico (dosis diaria, en unidades equivalentes
de clorpromacina) y los que puntuaron ≤ 3 tomaban 300,7 ± 210,5 mg (t = 1,275; p = 0,210). El antipsicótico más pautado fue la risperidona –lo tomaban 18 pacientes (43,9% de la muestra)–, seguido por la olanzapina y el haloperidol, suministrados
a 6 personas cada uno (14,6% de la muestra). Tres
de los 21 pacientes con puntuación > 3 en la escala
Waldrop (14,3%) y 2 de los 20 (10,0%) con puntuación ≤ 3 estaban siendo tratados con antipsicóticos
clásicos; 5 sujetos con puntuación > 3 (23,8%) y 4
con puntuación ≤ 3 (20,0%) recibían tratamiento
combinado de antipsicóticos clásicos y de nueva generación; por último, 13 pacientes del primer grupo
(61,9%) y 14 del segundo (70%) recibían antipsicóticos de nueva generación (p > 0,05 para todas las χ2
correspondientes a comparaciones 2 × 2).
Siete pacientes del grupo con una puntuación > 3
(33,3%) y 3 (15,0%) de los que puntuaron ≤ 3 en la
escala Waldrop recibían biperideno; 19 sujetos del
primer grupo (90,5%) y 14 del segundo (70,0%) estaban con benzodiacepinas; 9 de los que puntuaron
> 3 (42,9%) y 8 (40,0%) de entre los que obtuvieron
puntuación ≤ 3 tenían algún eutimizante; finalmente, a 6 personas en cada grupo (28,6% y 30,0%, res-
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pectivamente) se les había incluido algún antidepre­
sivo (p > 0,05 para todas las χ2).
Las puntuaciones de la entrevista PANSS, sus escalas e ítems se distribuyeron de forma normal (p ≥
0,05 para todos los estadísticos de Kolmogorov-Smirnov). El promedio de la PANSS en toda la muestra
fue 81,9 ± 13,3; el de la escala positiva fue 23,4 ±
6,2; el de la negativa fue 18,9 ± 8,0, y el promedio de
la puntuación de la escala de psicopatología general
fue 39,6 ± 7,9. Los promedios de la PANSS y sus
escalas de los pacientes con esquizofrenia y de quienes tenían psicosis no especificada fueron comparables (p ≥ 0,05 para todas las t). Por último, 19 pacientes (59,4%) del total de 32 con esquizofrenia tenían predominio del síndrome positivo, así como 2
(22,2%) de 9 con psicosis no especificada (χ2 corregida = 0,386; p = 0,535).
Relación entre anomalías físicas
menores y características clínicas
evaluadas con la PANSS
La puntuación de la escala Waldrop no se corre­
lacionó con la puntuación total de la PANSS ni
con sus escalas negativa y de psicopatología general
(ρ = 0,057, p = 0,726; ρ = –0,183, p = 0,251; ρ =
0,210, p = 0,528; respectivamente). Dichas puntuaciones tampoco se correlacionaron en los pacientes
con esquizofrenia (ρ = 0,188, p = 0,302; ρ = –0,133,
p = 0,468; ρ = 0,210, p = 0,250; respectivamente). La
puntuación en la escala positiva de la PANSS y en la
escala Waldrop se correlacionó en la muestra total
(ρ = 0,356, p = 0,022) y en los pacientes con esquizofrenia (Fig. 2).
No hubo diferencia en cuanto al predominio del
síndrome positivo o del negativo entre quienes tenían puntuación > 3 en la escala Waldrop en comparación con los que puntuaron ≤ 3, tanto en la muestra total (χ2 = 3,029; p = 0,082; OR = 3,2; IC 95% =
0,8-12,1) como en quienes tenían esquizofrenia (χ2
= 2,281; p = 0,131; OR = 3,0; IC 95% = 0,6-13,7).
Los ítems individuales de la escala positiva de la
PANSS que se correlacionaron con la puntuación
de la escala Waldrop en toda la muestra fueron excitación (ρ = 0,379; p = 0,015), suspicacia/perjuicio
(ρ = 0,347; p = 0,026) y hostilidad (ρ = 0,403; p =
0,009). Las mismas variables se correlacionaron de
forma más intensa con la puntuación en la escala Waldrop en los pacientes con esquizofrenia (ρ = 0,416,
p = 0,018; ρ = 0,385, p = 0,029; ρ = 0,450, p = 0,010;
respectivamente). Los otros ítems de la PANSS no
se correlacionaron con la escala Waldrop, ni en toda
la muestra ni en los pacientes con esquizofrenia (p >
0,05 para todas las ρ).
471
J.G. Franco, et al
Figura 2. Relación entre las puntuaciones de la escala positiva de la Po­
sitive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y de la escala Waldrop en
32 pacientes con esquizofrenia ingresados de forma consecutiva por
un episodio psicótico agudo.
Discusión
En este estudio se examinó la relación entre AFM,
los síndromes positivo y negativo y la psicopatología
general en un grupo de pacientes con esquizofrenia
o psicosis no especificada, cuyas características clínicas y demográficas relevantes según la frecuencia de
AFM y dichos diagnósticos fueron comparables. Todos estaban hospitalizados y fueron evaluados cuando su estado clínico lo permitió durante su descompensación psicótica aguda. Describimos una relación
entre las AFM y la escala positiva de la PANSS en
toda la muestra que fue más intensa en los pacientes
con esquizofrenia. Más aún, los ítems individuales
de la escala positiva de la PANSS que se correlacionan con la puntuación de la escala Waldrop son los
mismos en toda la muestra y en los sujetos con esquizofrenia (con correlaciones mayores para este
trastorno), mientras que ningún ítem de la escala negativa o de la de psicopatología general se relacionó
con las AFM. La puntuación en la escala Waldrop no
se relacionó con el síndrome negativo, la psicopatología general o con el predominio de un síndrome
(positivo o negativo) sobre el otro, según la PANSS.
Damos cuenta de AFM en todas las zonas anatómicas, con frecuencias comparables entre quienes
tenían esquizofrenia y los que tenían trastorno psicótico no especificado para prácticamente todas las
áreas del cuerpo estudiadas. Según la bibliografía,
muchos pacientes con esquizofrenia tienen al menos una AFM en casi todas las áreas del cuerpo [5].
472
Lo anterior es congruente con la idea de que las
AFM en los pacientes con psicosis funcionales no
corresponden a una zona concreta del cuerpo (y no
son específicas de una enfermedad), sino que más
bien son heraldos de alteraciones en el desarrollo
embrionario ocurridas en un momento específico
(‘fósiles del desarrollo’) [1,4], que, según nuestros
hallazgos en el contexto de la esquizofrenia, se relacionarían con un tipo específico de síntomas. El
neurodesarrollo es dinámico e implica una secuencia de eventos desde la gestación hasta la vida adulta (determinados por factores genéticos, teratógenos
y socioambientales). Dichos eventos serían determinantes, en el caso de la esquizofrenia, de la evolución desde estados aparentemente premórbidos
hasta el trastorno plenamente establecido [7,8].
Nuestro informe sobre la falta de relación entre
las AFM y la escala negativa de la PANSS coincide
con el de McGrath et al [9], quienes encontraron
que los pacientes esquizofrénicos con más AFM tenían mayores estancias hospitalarias. Otros han asociado las hospitalizaciones más largas con los síntomas positivos [15], por lo que es plausible pensar
que la asociación de las AFM con mayores tiempos
de hospitalización podría tener que ver con la correlación entre AFM y síntomas positivos que comunicamos. McGrath et al [9] también asociaron las AFM
con alteración funcional del lóbulo parietal izquierdo. Los síntomas positivos se relacionan con alteraciones metabólicas en esa región cerebral [16,17].
El aumento del volumen del sistema ventricular
lateral en pacientes con trastornos del espectro de la
esquizofrenia se asocia con los síntomas negativos,
mientras que los síntomas positivos tienen más que
ver con alteraciones en procesos neuroquímicoscualitativos [18-21]. Las AFM que se correlacionan
con el síndrome positivo podrían ayudar a delimitar
períodos concretos de la gestación relacionados con
el desarrollo de dichos procesos neuroquímicos, en
concreto las AFM son indicativas y se asocian con
anomalías funcionales de los lóbulos parietales producidas durante la fase final del desarrollo embrionario y la fetal temprana [1,2,7]. Ello no significa que
los síntomas positivos y negativos indiquen trastornos diferentes, los pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia tienen ambos tipos de
síntomas y, de hecho, en nuestro estudio las AFM
no se relacionaron con el predominio de un síndrome sobre el otro. No se ha evidenciado relación entre el aumento del tamaño de los ventrículos laterales y las AFM, pero éstas sí se han asociado con aumento en el tamaño del tercer ventrículo [1,7].
Lohr y Flynn señalaron más discinesia tardía en
pacientes con esquizofrenia y AFM [22]. Este hecho
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Anomalías físicas menores en pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia
podría estar mediado por la relación entre AFM y
características clínicas como la excitación, hostilidad
y suspicacia/perjuicio (síndrome positivo), para los
que podría ser necesario el uso de dosis mayores de
antipsicóticos, más dosis de rescate, cambio o combinación de medicamentos. A pesar de que en este
estudio no valoramos los efectos secundarios de la
medicación (extrapiramidales o de otro tipo), y aunque en la caracterización de la muestra informamos
de que no hubo diferencias estadísticas en cuanto al
tratamiento según la puntuación de la escala Waldrop, algunos datos apuntan a que aquéllos con más
de tres AFM podrían necesitar más frecuentemente
tratamiento combinado (antipsicóticos clásicos y de
nueva generación) y tratamiento para los síntomas
extrapiramidales (biperideno), así como dosis más
altas de antipsicóticos (véanse las frecuencias relativas y los promedios correspondientes, en el apartado sobre caracterización de los pacientes). Todas estas consideraciones ponen de manifiesto la necesidad de plantear estudios con el diseño y poder adecuados para evaluar la relación entre AFM, tratamiento farmacológico y efectos secundarios.
Los resultados de este estudio transversal sobre
la relación de características estables y constantes a
lo largo de la vida (AFM) con aspectos clínicos
como los síntomas positivos en las psicosis funcionales, que varían a lo largo del tiempo, deben interpretarse con precaución, ya que las puntuaciones
de la PANSS pueden variar debido a múltiples factores. Buscando reducir esta variabilidad, se usó
una muestra consecutiva de pacientes hospitalizados en la que todos –independientemente del número de AFM que presentaran– fueron evaluados
lo más pronto posible durante su descompensación
psicótica aguda, por lo que es razonable pensar que
los resultados que se ofrecen son válidos y no se deben a un sesgo de selección hacia valores mayores
de la escala positiva de la PANSS en quienes tuvieran más AFM. Por otra parte, aunque habría sido
ideal obtener una muestra de pacientes sin trastornos asociados al consumo de sustancias, controlamos dicha variable y no encontramos diferencias en
ella entre los grupos de interés. Los pacientes fueron comparables respecto a las demás variables demográficas y clínicas de interés estudiadas. Para estudios futuros sobre la relación entre los síntomas
positivos y las AFM sería recomendable plantear
diseños longitudinales y obtener muestras de pacientes que no consuman sustancias.
Estudios sobre correlatos fisiológicos de los síntomas de la esquizofrenia, como el componente
P300 de los potenciales evocados, han mostrado diferencias neurobiológicas entre los síndromes posi-
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Tabla II. Frecuencia de puntuaciones de al menos 1 para los ítems y zonas anatómicas evaluados por la
escala Waldrop en 41 pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia ingresados por un episodio psicótico agudo (porcentajes intragrupos).
Cabeza
Esquizofrenia
(n = 32)
Trastorno psicótico
no especificado (n = 9)
0-3
19 (59,4%)
5 (55,6%)
Pelo fino y eléctrico
0-2
15 (46,9%)
4 (44,4%)
Circunferencia ≥ 1,5 DE
0-1
7 (21,9%)
3 (33,3%)
0-3
10 (31,3%)
5 (55,6%)
Epicantus
0-2
7 (21,9%)
3 (33,3%)
Hipertelorismo
0-1
3 (9,4%)
5 (55,6%) a
Ojos
Oídos
0-6
25 (78,1%)
7 (77,8%)
Implantación baja de las orejas
0-2
10 (31,3%)
3 (33,3%)
Lóbulos de las orejas adherentes
0-2
12 (37,5%)
2 (22,2%)
Orejas malformadas
0-1
14 (43,8%)
4 (44,4%)
Orejas asimétricas
0-1
9 (28,1%)
3 (33,3%)
Boca
0-3
16 (50,0%)
3 (33,3%)
Paladar alto ojival
0-2
12 (37,5%)
3 (33,3%)
Lengua surcada
0-1
7 (21,9%)
0
0-3
11 (34,4%)
4 (44,4%)
Manos
Quinto dedo curvado
0-2
9 (28,1%)
2 (22,2%)
Surco transverso palmar simple
0-1
4 (12,5%)
2 (22,2%)
0-3
7 (21,9%)
2 (22,2%)
3 (9,4%)
2 (22,2%)
Pies
a
Rango de la
puntuación
3.er
dedo igual o más largo que el 2.º
0-2
Sindactilia parcial de los dedos del medio
0-1
2 (6,3%)
0
Gran espacio entre el 1.er y el 2.º dedo
0-1
6 (18,8%)
0
p < 0,05 para χ2 con corrección de continuidad. DE: desviación estándar.
tivo y negativo [23]. Hacen falta estudios sobre la
relación entre la onda P300, las AFM y los síntomas
de la esquizofrenia.
En resumen, las AFM (marcadores inespecíficos
de trastornos relacionados con el neurodesarrollo)
se correlacionan con los síntomas positivos, pero no
con los negativos ni con el predominio de un síndrome sobre el otro. Esto podría relacionarse con la
hipótesis de que la esquizofrenia es un trastorno del
neurodesarrollo, entendido como un proceso dinámico en el que diversos eventos desde la gestación
hasta la vida adulta determinan la trayectoria desde
473
J.G. Franco, et al
estadios aparentemente libres de la enfermedad hasta el cuadro clínico plenamente establecido.
Bibliografía
1. Franco JG, Valero J, Labad A. Anomalías físicas menores y
esquizofrenia: revisión de la literatura. Actas Esp Psiquiatr
2010; 38: 365-71.
2. Compton MT, Chan RC, Walker EF, Buckley PF. Minor
physical anomalies: potentially informative vestiges of fetal
developmental disruptions in schizophrenia. Int J Dev
Neurosci 2011; 29: 245-50.
3. McGrath J, El-Saadi O, Grim V, Cardy S, Chapple B, Chant D,
et al. Minor physical anomalies and quantitative measures
of the head and face in patients with psychosis. Arch Gen
Psychiatry 2002; 59: 458-64.
4. Waldrop MF, Pederson FA, Bell RQ. Minor physical anomalies
and behavior in preschool children. Child Dev 1968; 39: 391-400.
5. Weinberg SM, Jenkins EA, Marazita ML, Maer BS. Minor
physical anomalies in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr
Res 2007; 89: 72-85.
6. Lane A, Kinsella A, Murphy P, Byrne M, Keenan J, Colgan K,
et al. The anthropometric assessment of dysmorphic features
in schizophrenia as an index of its developmental origins.
Psychol Med 1997; 27: 1155-64.
7. Waddington JL, Lane A, Scully P, Meagher D, Quinn J, Larkin C,
et al. Early cerebro-craniofacial dysmorhogenesis in schizophrenia:
a lifetime trajectory model from neurodevelopmental basis to
‘neuroprogressive’ process. J Psychiatr Res 1999; 33: 477-89.
8. Schiffman J, Ekstrom M, LaBrie J, Schulsinger F, Sorensen H,
Mednick S. Minor physical anomalies and schizophrenia
spectrum disorders: a prospective investigation. Am J Psychiatry
2002; 159: 238-43.
9. McGrath JJ, Van Os J, Hoyos C, Jones PB, Harvey I, Murray RM.
Minor physical anomalies in psychoses: associations with
clinical and putative aetiological variables. Schizophr Res
1995; 18: 9-20.
10. Compton MT, Bollini AM, Mack LM, Kryda AD, Rutland J,
Weiss PS, et al. Neurological soft sings and minor physical
anomalies in patients with schizophrenia and related disorders,
their first-degree biological relatives, and non-psychiatric
controls. Schizophr Res 2007; 94: 64-73.
11. Vásquez-Barquero JL. SCAN: cuestionario para la evaluación
clínica en neuropsiquiatría. Adaptación al español. Madrid:
Meditor; 1993.
12. Anguiano B, Bulbena A, Basterreche E, Eguiliz I, MartínSantos R. Adaptación española de la escala Waldrop de
anomalías físicas menores. Psiq Biol 1995; 2: 220-4.
13. Sivkov ST, Akavaliev VH. Discriminating value of total minor
physical anomaly score on the Waldrop Physical Anomaly
Scale between schizophrenia patients and normal control
subjects. Schizophr Bull 2004; 30: 361-6.
14. Peralta V, Cuesta, MJ. Psychometric properties of the Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS) in schizophrenia.
Psychiatry Res 1994; 53: 31-40.
15. Schuldberg D, Quinlan DM, Glazer W. Positive and negative
symptoms and adjustment in severely mentally ill outpatients.
Psychiatry Res 1999; 85: 177-88.
16. Whitford TJ, Farrow TF, Gomes L, Brennan J, Harris AW,
Williams LM. Grey matter deficits and symptom profile in
first episode schizophrenia. Psychiatry Res 2005; 139: 229-38.
17. Sabri O, Erkwoh R, Schreckenberger M, Owega A, Sass H,
Buell U. Correlation of positive symptoms exclusively to
hyperperfusion or hypoperfusion of cerebral cortex in nevertreated schizophrenics. Lancet 1997; 349: 1735-9.
18. Shenton ME, Dickey CC, Frumin M, McCarley RW. A review
of MRI findings in schizophrenia. Schizophr Res 2001; 49:
1-52.
19. Cuevas-Esteban J, Campayo A, Gutiérrez-Galve L, GraciaGarcía P, López-Antón R. Fundamentos y hallazgos de la
neuroimagen en la esquizofrenia: una actualización. Rev
Neurol 2011; 52: 27-36.
20. Ho BC, Andreasen NC, Nopoulos P, Arndt S, Magnotta V,
Flaum M. Progressive structural brain abnormalities and their
relationship to clinical outcome: a longitudinal magnetic
resonance imaging study early in schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 2003; 60: 585-94.
21. Crow TJ. Brain changes and negative symptoms in schizophrenia.
Psychopatology 1995; 28: 18-21.
22. Lohr JB, Flynn K. Minor physical anomalies in schizophrenia
and mood disorders. Schizophr Bull 1993; 19: 551-6.
23. Martín-Loeches M, Muñoz-Muñoz F, Hinojosa-Poveda JA,
Molina V, Pozo MA. El componente P300 de los potenciales
evocados en la valoración de la esquizofrenia: nuevas
evidencias y visiones de futuro. Rev Neurol 2001; 32: 250-8.
Minor physical abnormalities and clinical features in patients with schizophrenia spectrum disorders
Introduction. Minor physical anomalies are nonspecific morphologic variants generated during gestation. They are markers
of events (inherited and/or acquired) related with the ‘neuroprogression’ of the schizophrenia spectrum disorders and
may be differentially involved with their symptom profiles. The aim of the study was to explore the relationship of minor
physical anomalies with positive syndrome, negative syndrome and general psychopathology in patients with schizophrenia
or other functional psychoses.
Patients and methods. Cross-sectional study of patients with schizophrenia or other functional psychoses consecutively
hospitalized with an acute psychotic episode. Minor physical anomalies were evaluated with the Waldrop scale and clinical
characteristics of psychosis were measured with the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).
Results. 41 patients with functional psychoses were evaluated: 32 (78%) with schizophrenia, 9 (21.9%) with psychotic
disorder not otherwise specified. There was no relationship between the Waldrop scale score and score on the PANSS,
its negative scale and its general psychopathology scale. The positive scale of the PANSS and the Waldrop scale were
correlated in the whole sample (Spearman rho = 0.356; p = 0.022). In the group of patients with schizophrenia, the
correlation was even greater (Spearman rho = 0.420; p = 0.017).
Conclusions. The path from apparently premorbid stages to specific clinical pictures in patients with schizophrenia spectrum
disorders is determined by the neurodevelopment, a dynamic process influenced by genetic inheritance and environmental
injuries.
Key words. Biological markers. Morphogenesis. Neurodevelopment. Phenotype. Psychotic disorders. Schizophrenia.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (8): 468-474