ANEXO X DECLARACIÓN RELATIVA A TÍTULOS DE FORMACIÓN

ANEXO X
DECLARACIÓN RELATIVA A TÍTULOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL Y CERTIFICADOS DE PROFESIONALIDAD QUE
SE POSEEN.
D./Dª._________________________________________________con D.N.l./Pasaporte/N.l.E. __________
(táchese lo que no proceda) y domicilio en _____________________________________________________.
DECLARA RESPONSABLEMENTE:
Que no está en posesión de alguno de los títulos, cursos de especialización de formación profesional o
certificados de profesionalidad, referidos en los artículos 4 y 5 del Real Decreto 830/2010, de 25 de junio, por el
que se establece la normativa reguladora de la capacitación para realizar tratamientos con biocidas, que le habilitan
para el desempeño de la actividad relacionada con la cualificación o cualificaciones
_______________________________________________________________________________.
En ___________a ___ de _____________ de 20__.
Firmado:_________________________
SRA. DIRECTORA GENERAL DE FORMACIÓN PROFESIONAL INICIAL Y EDUCACIÓN PERMANENTE.