Circuit Court of the Ninth Judicial District Teton County, State of Wyoming The Honorable James L. Radda STATE OF WYOMING Plaintiff/Demandante Vs. _________________________________, Defendant/Acusado(a) } } *WARNING: You must complete this form in English *ADVERTENCIA: Este formulario debe completarse en inglés } } } } } Case No._____________________ [Número de Causa] AFFIDAVIT OF FINANCIAL ELIGIBILITY FOR THE SERVICES OF THE PUBLIC DEFENDER [DECLARACIÓN JURADA DE ELEGIBILIDAD FINANCIERA PARA SERVICIOS DEL DEFENSOR PÚBLICO] My full name is [Mi nombre completo es] _____________________________. I am the Defendant in the above entitled criminal action, I am charged with [Yo soy el Acusado(a) en la acción penal mencionada arriba, y soy acusado(a) de] : ___________________________________________________________________________. And my next court appearance is on [Y mi próxima cita ante el tribunal es el día] ____________________, 2010. I SWEAR OR AFFIRM THAT THE FOLLOWING INFORMATION IS THE TRUTH, THE WHOLE TRUTH, AND NOTHING BUT THE TRUTH. I FURTHER AUTHORIZE THE COURT AND/OR THE PUBLIC DEFENDER TO VERIFY ALL OR ANY PORTION OF THE FOLLOWING INFORMATION. [YO JURO O AFIRMO SOLEMNEMENTE QUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ES LA VERDAD, TODA LA VERDAD, Y NADA MÁS QUE LA VERDAD. ADEMÁS, YO AUTORIZO A ESTE TRIBUNAL Y/O AL DEFENSOR PÚBLICO A VERIFICAR TODA O PARTE DE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN]. YOU MUST ANSWER EVERY QUESTION [DEBE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS] 1. I currently reside at (street address) [Actualmente yo vivo en (domicilio residencial)] ___________________ _________________________________________________________________________________ My mailing address is [Mi dirección postal es] ______________________________________________ _________________________________________________________________________________ Home phone [Teléfono de casa] ___________________________ Other phone [Otro teléfono] ___________________________ (A) I do / do not (circle one) own my own home. [Yo soy / no soy (circule uno) propietario de mi casa]. (B) The house I own could be sold for [Mi casa, de la que soy propietario puede ser vendida por] $_________ (if applicable [si aplica] ). I owe [Yo debo] $____________on the mortgage [en la hipoteca de mi casa] (C) I live with [Yo vivo con] ________________________________________________________ (D) I pay [Yo pago] $____________ for rent / mortgage (circle one) per month [de renta/hipoteca (circule uno) al mes] (E) I gave the landlord a security deposit of [Yo entregué al arrendador/rentero un depósito de seguridad $__________. de] 2. My occupation is [Mi ocupación/oficio es] __________________________________________________ (A) I am employed by [Yo trabajo para] ________________________________________________ (B) If unemployed, why? [Si desempleado, por qué?]_______________________________________ (C) I receive my paycheck weekly, every two weeks, twice monthly, monthly (circle one) [Yo (D) (E) (F) 3. recibo mi salario/sueldo -cada semana/ cada otra semana/ dos veces al mes/ una vez al mes/ (circule uno)]. The average amount of my paycheck (actual take home pay) is approximately [La cantidad promedia de mi salario/sueldo (lo que se lleva a casa) es de aproximadamente] $___________. If unemployed, the last time I worked was [Si desempleado, la última vez que trabajé fue] _________ Last place of employment [Último lugar de empleo] ____________________________________ I have the following other sources and amounts of income [Yo tengo las siguientes fuentes y cantidades de ingresos]: ___Social Security [Seguro Social] $________ ___Veterans Benefits [Prestaciones de Veterano] $________ ___Tips [Propinas] $________ ___Worker’s Comp [Compensación al Trabajador] $________ ___Welfare [Bienestar Social] $________ ___AFDC [Asistencia a Familias con Menores] $________ ___Bonuses [Bonificaciones] $________ ___Commissions [Comisiones] $________ I have the following cash or other liquid assets on hand [Yo tengo el siguiente dinero en efectivo u otros bienes disponibles] $___________________________________ Revised 05/10 Translated 10/10 By J. Flores 1 4. I, or my spouse (if married), have the following savings and/or checking accounts [Yo, o mi esposa/o (si casado/a), tenemos las siguientes cuentas bancarias de ahorro y/o chequera]: NAME OF BANK ACCOUNT NUMBER CURRENT BALANCE [NOMBRE DEL BANCO] 5. [NUMERO DE CUENTA] [BALANCE ACTUAL] I own the following vehicles, which are worth the following amounts [Yo soy propietario de los siguientes automóviles, los cuales tienen el siguiente valor]: (A) _______________________________________________, worth [valor] $__________________ (B) _______________________________________________, worth [/valor] $__________________ (C) _______________________________________________, worth [valor] $__________________ 6. 7. 8. (A) (B) I own clothing worth about [Yo soy propietario de ropa con un valor de] $_____________________ I own household furniture worth about [Yo soy propietario de muebles de casa con un valor de] $____ ___________________________ (C) I own jewelry worth about [Yo soy propietario de joyas con un valor de] $_____________________ (D) I own tools/work equipment worth about [Yo soy propietario de herramientas/equipo de trabajo con un valor de] $__________________________ (E) I own guns worth about [Yo soy propietario de armas de fuego con un valor de] $________________ (F) I own the following other property [Yo soy propietario de los siguientes inmuebles]: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ I could sell this property for about [Yo podría vender estas propiedades por aproximadamente]: $ ___ ___________________________ I expect to receive a tax refund from the IRS in the sum of [Yo espero recibir un reembolso de parte del Departamento de Servicios Internos (IRS) por la cantidad de] $_____________________________________ I, or my spouse (if married), have the following credit cards [Yo, o mi esposa/o (si casado/a), tengo/tenemos las siguientes cartas de crédito]: CREDIT CARD MONTHLY PAYMENT [CARTA DE CRÉDITO] 9. [PAGO MENSUAL] AMOUNT OWING CREDIT LINE [BALANCE ACTUAL] [LIMITE DE CRÉDITO] I have the following monthly payments (including utilities, cable tv, etc.) [Yo tengo las siguientes obligaciones/pagos mensuales (incluyendo servicios públicos, cable etc.)]: 10. PAYABLE TO MONTHLY PAYMENT CURRENT BALANCE [PROVEEDOR] [PAGO MENSUAL] [BALANCE ACTUAL] I have the following remaining debts (list to whom and amount owed) [Yo tengo las siguientes deudas pendientes (díganos a quién y cuánto se debe)]: (A) $____________to [a] ________________________________________________ (B) $____________ to[a] ________________________________________________ (C) $____________ to[a] ________________________________________________ 11. My dependents, which I claim on my income tax form, are [Mis dependientes a quien yo reclamo en mi formulario anual de reembolso de impuestos son]: NAME RELATIONSHIP AGE [NOMBRE] [PARENTESCO] [EDAD] 12. I believe my friends and family can come up with [Yo creo que mis amigos y familia pueden conseguir] $_________to bail me out of jail [para sacarme de la cárcel] . 13. I believe my friends and family can come up with [Yo creo que mis amigos y familia pueden conseguir] $_________to help me hire an attorney [para ayudarme a contratar un abogado]. Revised 05/10 Translated 10/10 By J. Flores 2 14. Knowing that Wyoming Statute 7-6-106 (1977, as amended) requires me to reimburse the State of Wyoming for attorney fees and costs if I am capable to do so, I should be able to pay [A sabiendas que el Decreto de Wyoming 7-6-106 (1977 enmendado) requiere que yo reembolse al Estado de Wyoming por honorarios y costos de abogado, si estoy en la capacidad de hacerlo, yo podría pagar] $__________per month [por mes]. 15. I have read, am familiar with, and understand the following law of the State of Wyoming: “A person commits a felony punishable by imprisonment for not more than two (2) years, a fine of not more than two thousand dollars ($2,000.00), or both, if, while under a lawfully administered oath or affirmation in a matter where an oath is authorized by law, he knowingly makes a false...affidavit, acknowledgment, declaration or statement… Wyoming Statute 6-5-303 [Yo he leído, estoy familiarizado, y entiendo la siguiente ley del Estado de Wyoming: “Una persona comete un delito castigado con cárcel por no más de dos (2) años, una multa de no más de dos mil dólares ($2,000), o ambos, si, estando bajo juramento o afirmación jurídica en un asunto donde un juramento es autorizado por la ley, el/ella a sabiendas hace una falsa…declaración jurada, reconocimiento, declaración o recuento...Decreto del Estado de Wyoming 6-5-303]. 16. I have contacted the following three attorneys and was unable to retain their services [Yo he llamado a los tres (3) abogados siguientes y no pude retener sus servicios] : (A) _______________________________________ (B) _______________________________________ (C) _______________________________________ Today’s Date [Fecha de Hoy] _____________________________________ ___________________________________________________________ DEFENDANT SIGNATURE [FIRMA DEL ACUSADO] STATE OF WYOMING [ESTADO DE WYOMING] TETON COUNTY [CONDADO DE TETON] } } } SS } } The foregoing Affidavit of Financial Elegibility for the Services of the Public Defender was SUBSCRIBED AND SWORN TO before me this_______day of_________________________, _________. [La Declaración Jurada de Elegibilidad Financiera para los Servicios del Defensor Público fue FIRMADA Y JURAMENTADA en mi presencia este día XX de XXX, XXX]. ____________________________________ Judge/Notary Public/Court Clerk [Juez/Notario Público/Actuario del Tribunal] Revised 05/10 Translated 10/10 By J. Flores 3