Determinantes ambientais e sociais da saúde Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 1 17/10/2011 13:47:26 ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ Diretora Mirta Roses Periago Presidente Paulo Gadelha Subdiretora Socorro Gross Vice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação Nísia Trindade Lima Editores Luiz Augusto C. Galvão Jacobo Finkelman Samuel Henao EDITORA FIOCRUZ Diretora Nísia Trindade Lima Editor Executivo João Carlos Canossa Mendes Editores Científicos Gilberto Hochman e Ricardo Ventura Santos Conselho Editorial Ana Lúcia Teles Rabello Armando de Oliveira Schubach Carlos E. A. Coimbra Jr. Gerson Oliveira Penna Joseli Lannes Vieira Lígia Vieira da Silva Maria Cecília de Souza Minayo Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 2 17/10/2011 13:47:26 Determinantes ambientais e sociais da saúde Organizadores: Luiz Augusto C. Galvão Jacobo Finkelman Samuel Henao Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 3 7/11/2011 15:42:50 Biblioteca Sede OPAS – Catalogação na fonte Organização Pan-Americana da Saúde “Determinantes ambientais e sociais da saúde” Washington, DC: OPAS, © 2011 ISBN: 978-92-75-73129-1 1. SAÚDE AMBIENTAL – normas 2. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL 3. POLUIÇÃO AMBIENTAL – prevenção e controle 4. MONITORAMENTO AMBIENTAL 5. MEIO AMBIENTE 6. PLANEJAMENTO SOCIOECONÔMICO – política 7. DESEQUILÍBRIO ECOLÓGICO 8. AMÉRICA LATINA NLM – WA 30.5 Copyright © Organização Pan-Americana da Saúde 2011 ISBN: 978-92-75-73129-1 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida por nenhuma forma e por nenhum meio eletrônico, mecânico, de fotocópia, gravação ou outros, sem autorização prévia por escrito da Organização Pan-Americana da Saúde. As denominações utilizadas nesta publicação e a forma como são apresentados os dados que contêm não implicam, por parte da Secretaria da Organização Pan-Americana da Saúde, juízo algum sobre a condição jurídica de países, territórios, cidades ou zonas, ou de suas autoridades, nem sobre o traçado de suas fronteiras ou limites. A menção de determinadas sociedades mercantis ou nomes comerciais de certos produtos não implica que a Organização Pan-Americana da Saúde as aprove ou recomende com preferência a outros análogos. Este livro é especialmente destinado a profissionais de saúde da América Latina e está sendo publicado no âmbito do Programa Ampliado de Livros de Texto e Materiais de Instrução (Paltex) da Organização Pan-Americana da Saúde, organismo internacional constituído pelos países das Américas, para a promoção da saúde de seus habitantes, e da Fundação Pan-Americana de Saúde e Educação. Deixa-se registrado que este programa está sendo executado com a cooperação financeira do Banco Interamericano de Desenvolvimento. Publicação da ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE Agência Sanitária Pan-Americana, Agência Regional da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, DC, 20037 Em coedição com a Fundação Oswaldo Cruz/Editora Fiocruz Editora Fiocruz Avenida Brasil, 4036, térreo | Manguinhos CEP 21040-361 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil Produção Editorial: Nilcéia Esposito / ERJ Composição Editorial Tradução: Bartira Costa Neves / Maira Cecília Roberto / Mary Felice Revisão: Andréa Vidal / Maria Alice da Costa / Maria Fernanda Brunini Diagramação: ERJ Composição Editorial Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 4 17/10/2011 13:47:27 Sumário Prólogo IX Autores XI Agradecimentos XXIII Prefácio XXV Introdução XXVII PARTE I 1 As novas agendas de saúde a partir de seus determinantes sociais 1 Marco Akerman, Crhistinne Cavalheiro Maymone, Cláudia Bógus Gonçalves, Arthur Chioro, Paulo Marchiori Buss 2 A transição para um desenvolvimento sustentável e a soberania humana: realidades e perspectivas na região das Américas 17 Ary Carvalho de Miranda, Anamaria Testa Tambellini, Cesar Benjamin, Jaime Breilh, Josino Costa Moreira 3 Governança da saúde ambiental na América Latina 33 Jacobo Finkelman, Luiz Augusto Cassanha Galvão, Samuel Henao PARTE II 4 Avaliação de riscos e epidemiologia ambiental: os novos desafios nas Américas 67 Pierre Gosselin, Karen Morrison, Sergine Lapinte, Mathieu Valcke 5 Desenvolvimento da toxicologia nas Américas: luzes e sombras 101 Maritza Rojas Martini, Julietta Rodríguez Guzmán, Luz Helena Sanin Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 5 17/10/2011 13:47:27 VI Sumário 6 Prevenção de riscos em populações vulneráveis 139 Fernando Díaz-Barriga, Susana García, Lilián Corra 7 Indicadores de saúde ambiental para a tomada de decisões 155 María Patricia Arbeláez Montoya, Pierre Gosselin, Sandra Hacon, Alfonso Ruiz 8 O papel e os desafios dos laboratórios de saúde ambiental nas Américas 183 Josino Costa Moreira, José Lobos 9 A cidade na perspectiva dos determinantes da saúde 197 Jorge Jiménez De la Jara, Marisa Torres Hidalgo, Rodrigo Salcedo Hansen 10 A mudança climática e a saúde 215 Jonathan A. Patz, Megan Christenson 11 A deterioração dos ecossistemas e da biodiversidade: suas implicações para a saúde humana 233 Horacio Riojas-Rodríguez, Michelle Romero-Franco 12 As doenças infecciosas emergentes e o ambiente 259 Amy E. Peterson, Leora Vegosen, Jessica Leible, Meghan F. Davis, Beth Feingold, Ellen Silbergeld 13 Comunicação de riscos na América Latina 279 Ana Rosa Moreno, Ana Cristina Cubillas, Alberto Guerra García, Frederico Peres 14 A proteção da saúde do consumidor: um direito fundamental 301 Ana Evelyn Jacir de Lovo PARTE III 15 Energia, desenvolvimento sustentável e saúde 325 Mario Molina, Paulina Serrano, Rodolfo Lacy, Diana Noriega 16 Os desafios para a universalização do saneamento básico 369 Adalberto Noyola, Leo Heller, Horst Otterstetter † 17 Cultivos, alimentos geneticamente modificados e saúde pública 385 Félix Guillermo Reyes Reyes, Pedro C. Binsfeld, Denise Carmona Cara, Flavio Zambrone Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 6 17/10/2011 13:47:27 Sumário VII 18 Em busca de sistemas agrícolas sustentáveis 413 Graciela Magrin, Ulisses Confalonieri, Osvaldo Canziani, Walter Baethgen, María Isabel Travasso 19 Trabalho e saúde na região das Américas 439 Víctor H. Borja-Aburto, Vilma Sousa Santana 20 A geração e o acúmulo de poluentes e suas ameaças para a saúde a curto e longo prazos 457 Volney de Magalhães Câmara, Herling Gregorio Aguilar Alonzo, Fernando Díaz-Barriga, Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus 21 A contaminação atmosférica nas Américas: tendências, políticas e efeitos 475 Isabelle Romieu, Urinda Álamo-Hernández, José Luis Texcalac-Sangrador, Laura Pérez, Nelson Gouveia, Rob McConnell 22 Violência e saúde: o desafio de um problema social nas Américas 497 Rodrigo Guerrero, Rafael Lozano, Rafael Espinosa, Maria Cecília de Souza Minayo, María Isabel Gutiérrez 23 Segurança rodoviária, saúde e políticas públicas 513 Eduardo A. Vasconcellos, Ailton Brasiliense, Carlos Contreras-Montoya, Jorge Oviedo, Luis Chias Becerril, Martha Hijar Medina, Rafael Lozano, Ann M.Dellinger 24 Rumo a um continente livre de fumaça de tabaco 535 María Julia Muñoz, Winston Abascal, Ana Lorenzo 25 Emergências ambientais tecnológicas e desastres naturais 547 Edson Haddad, Pablo Aguilar, Jorge Luiz Nobre Gouveia 26 Ambiente facilitador e cuidados com a primeira infância: desafios para a saúde e para o desenvolvimento sustentável do Brasil 573 Liliane Mendes Penello, Corina Helena Figueira Mendes, Ethel Resch, José Gomes Temporão, Liliana Planel Lugarinho, Luiza Beatriz Acioli, Selma Eschenazi do Rosario 27 O Movimento dos Determinantes Sociais da Saúde no Brasil 589 Alberto Pellegrini Filho, Paulo Marchiori Buss Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 7 17/10/2011 13:47:27 Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 8 17/10/2011 13:47:27 Prólogo O s desequilíbrios ambientais têm incidido de maneira crescente e com diversos graus de intensidade sobre a qualidade de vida de toda a população em escala planetária, afetando direta e indiretamente a sua saúde. As evidências disponíveis indicam que muitos desses desequilíbrios ambientais, além de serem cumulativos, correm o risco de já serem irreversíveis e irreparáveis. Igualmente, sabemos que as principais causas da deterioração ambiental são determinadas por profundas desigualdades sociais, econômicas e tecnológicas, que podem e devem ser superadas. Isso requer que se desenvolva de forma rápida, crítica e, sobretudo, com realismo e coerência todo o arcabouço das políticas públicas necessárias para se criar sociedades mais justas e solidárias para todos os cidadãos. No terreno operacional, também é preciso uma melhor harmonização e articulação urgente entre as muito diversas e numerosas iniciativas, programas e ações em curso para a preservação ambiental e a promoção da saúde em todos os níveis, desde o local até o global. Embora os países da Região das Américas tenham feito alguns avanços neste campo, as discrepâncias entre diferentes grupos da população persistem e, em algumas ocasiões, aumentaram, indicando que o caminho a ser percorrido é ainda longo e sinuoso. Apenas com a plena e proativa participação de todos os setores da sociedade será possível revitalizar a agenda da saúde ambiental. Essas foram também as recomendações da própria Comissão Global sobre os Determinantes Sociais da Saúde convocada pela Organização Mundial da Saúde. As estreitas relações entre a saúde e o ambiente sempre estiveram presentes e incluídas nos programas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Desde as próprias origens da OPAS, no início do século XX, as ações realizadas em nível local e internacional levavam à erradicação da febre amarela e da peste em nível urbano, e firmaram as bases para programas de saneamento básico amplos que resultaram em sucesso na prevenção e controle da cólera e de outras doenças transmitidas pela água. A crescente urbanização e a industrialização dos países da Região das Américas levaram à aprovação de programas pelos corpos diretivos da OPAS baseados na análise e na execução de medidas de redução dos danos à saúde associados aos desequilíbrios e à contaminação ambiental. Um antecessor do livro Determinantes ambientais e sociais da saúde, que temos o prazer de apresentar nesta ocasião, foi a publicação, em 1994, do livro Epidemiología ambiental: un proyecto para América Latina y el Caribe, lançado pelo Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Saúde (ECO) da OPAS, que contribuiu para a discussão e mobilização de recursos. Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 9 17/10/2011 13:47:27 X Prólogo Esperamos que o livro Determinantes ambientais e sociais da saúde contribua para a análise e o debate e facilite a compreensão sobre a importância da redução dos danos à saúde associados aos problemas prioritários de saúde ambiental. O livro “Determinantes ambientais e sociais da saúde” representa um ponto de vista independente e, ao mesmo tempo, complementar à publicação periódica sobre “Saúde nas Américas” no que se refere à saúde ambiental, principalmente em países da América Latina e do Caribe. Nos 27 capítulos que compõem este livro, mais de uma centena de autores e coautores de vários países da Região expressam suas opiniões, analisam a situação e elaboram propostas para fortalecer e fazer avançar as políticas públicas, os programas de intervenção e as linhas de pesquisa aplicada. Igualmente, abordam a governança e os mecanismos de decisão relacionados a diversos temas e problemas substanciais que afetam a saúde ambiental. O livro é dirigido a todos aqueles comprometidos com o desenvolvimento sustentável, em particular aos responsáveis pelo projeto, avaliação e implementação de políticas públicas e programas vinculados à saúde ambiental. Esperamos que seja de utilidade para os estudiosos dos processos interativos entre sociedade, ambiente, desenvolvimento e saúde. Nosso sincero reconhecimento a todos os autores e coautores envolvidos na preparação dos diferentes capítulos, assim como ao Programa Ampliado de Livros de Texto e Materiais de Instrução (PALTEX), por suas contribuições para a edição deste livro. A OPAS viu com entusiasmo a produção deste livro, com a intenção de que ele contribua para a desejada construção de um futuro comum para os países da nossa Região e sirva para instrumentar estratégias de intervenção sobre os determinantes ambientais e sociais da saúde. Este esforço editorial quer contribuir para o desenvolvimento de uma gestão mais convergente e coerente entre o ambiente e a saúde, alinhada com os compromissos éticos e de justiça social e baseada em um conjunto de políticas ambiciosas que contribuam para proteger o bem-estar e a saúde de todos, mas, em especial, daqueles grupos de população mais ameaçados e vulneráveis. Agradecemos à FIOCRUZ, por intermédio de sua Editora, pela revisão da tradução do espanhol para o português e pela disseminação do livro no Brasil. Mirta Roses Periago Diretora Organização Pan-Americana da Saúde Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 10 17/10/2011 13:47:27 Autores Adalberto Noyola-Robles Diretor Instituto de Ingeniería Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) México, DF, México Ailton Brasiliense Pires Presidente Associação Nacional de Transportes Públicos (ANTP) São Paulo, SP, Brasil Alberto Guerra García Campos Pesquisador Unidad de Salud Ambiental Comunitaria (USAC) Fundación Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Peru Alberto Pellegrini Filho Coordenador Centro de Estudos, Políticas e Informação sobre Determinantes Sociais da Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CEPI-DSS/ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Alfonso Ruiz Professor assistente University of South Florida (USF) Tampa, Flórida, EUA Amy E. Peterson Epidemiologista Department of Environmental Health Sciences Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, MD, EUA Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 11 30/11/2011 08:55:14 XII Autores Ana Cristina Cubillas-Tejeda Professora e pesquisadora Facultad de Ciencias Químicas Universidad Autónoma de San Luis Potosí São Luís Potosi, México Ana Evelyn Jacir de Lovo Diretora Department of Special Legal Programs Secretariat for Legal Affairs Organization of American States Washington, DC, EUA Ana Lorenzo Médica Programa Nacional de Control de Tabaco Ministerio de Salud Pública Montevidéu, Uruguai Ana Rosa Moreno Professora Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) México, DF, México Anamaria Testa Tambellini Professora Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ) Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Ann M. Dellinger Epidemiologista e líder de equipe Motor Vehicle Injury Prevention Team Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Geórgia, EUA Arthur Chiro Secretário de Saúde Prefeitura Municipal de São Bernardo São Bernardo, SP, Brasil Ary Carvalho de Miranda Médico Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 12 30/11/2011 08:55:14 Autores XIII Beth Feingold Candidata a ph.D. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Johns Hopkins University Baltimore, MD, EUA Corina Helena Figueira Mendes Pesquisadora/Psicóloga Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Carlos Alberto Contreras-Montoya Presidente Asociación Costarricense de Ingeniería de Transporte (ACITRA) São José, Costa Rica Carmen Ildes Rodrigues Froes Asmus Professora adjunta Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Cesar Benjamin Editor Contraponto Editora Rio de Janeiro, RJ, Brasil Cláudia Maria Bógus Professora associada Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP) São Paulo, SP, Brasil Christine Cavalheiro Maymone Gonçalves Diretora-geral de Gestão Estratégica Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul Campo Grande, MS, Brasil Denise Carmona Cara Professora associada Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte, MG, Brasil Diana Verónica Noriega Navarrete Engenheira de projeto Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente México, DF, México Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 13 30/11/2011 08:55:14 XIV Autores Edson Haddad Químico Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) São Paulo, SP, Brasil Eduardo Vasconcellos Diretor Instituto Movimento São Paulo, SP, Brasil Ellen K. Silbergeld Professora Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, EUA Ethel Resch Especialista em regulação sanitária Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) Brasília, DF, Brasil Fávio A. D. Zambrone Diretor-presidente Planejamento, Assessoria e Informação em Toxicologia (PLANITOX) Campinas, SP, Brasil Felix G. Reyes Reyes Professor titular Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas, SP, Brasil Fernando Díaz-Barriga Martínez Coordenador Centro de Investigación en Salud Colectiva Universidad Autónoma de San Luis Potosí São Luís Potosi, México Frederico Peres Pesquisador Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Graciela Odilia Magrin Pesquisador principal Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) Instituto de Clima y Água Buenos Aires, Argentina Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 14 30/11/2011 08:55:14 Autores XV Herling Gregorio Aguilar Alonzo Professor doutor Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas, SP, Brasil Horacio Riojas Líder da Linha de Saúde e Ambiente Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) Cuernavaca, Morelos, México Horst Otterstetter † Professor FAITA Bethesda, MD, EUA Isabelle Romieu Pesquisador em ciências médicas Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) Cuernavaca, Morelos, México Jacobo Finkelman Consultor independente México, DF, México Jaime Breilh Diretor Área de Saúde Universidad Andina Simón Bolívar Quito, Equador Jessica Leibler Candidata a doutora Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, MD, EUA Jonathan Patz Professor Center for Sustainability and the Global Environment University of Wisconsin-Madison Madison, WI, EUA Jorge Jiménez de la Jara Professor de saúde pública Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 15 30/11/2011 08:55:14 XVI Autores Jorge Luiz Nobre Gouveia Químico Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) São Paulo, SP, Brasil Jorge Oviedo Diretor executivo Corporación para el Mejoramiento de la Calidad del Aire de Quito (CORPAIRE) Quito, Equador José Eliseo Lobos Coordenador Programa de Estudos de Qualidade da Água em Bacias Hídricas Instituto Nacional del Agua Buenos Aires, Argentina José Gomes Temporão Professor Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Josino Costa Moreira Tecnologista sênior Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Julietta Rodríguez Guzmán Professora assistente Programa de Pós-Graduação em Saúde Ocupacional Universidad El Bosque Bogotá, Colômbia Karen Morrison Professora assistente Department of Population Medicine Ontario Veterinary College, University of Guelph Guelph, Ontário, Canadá Laura Pérez Grau Pesquisadora de pós-doutorado Swiss Tropical and Public Health Institute Basel, Suíça Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 16 30/11/2011 08:55:14 Autores XVII Léo Heller Professor Departamento de Engenharia Sanitária e Ambiental Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte, MG, Brasil Leora Vegosen Candidata a ph.D. Department of Environmental Health Sciences Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, MD, EUA Lílian Corra Presidente Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA) Buenos Aires, Argentina Liliana Planel Lugarinho Coordenadora adjunta Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o Desenvolvimento Nacional Rio de Janeiro, RJ, Brasil Liliane Mendes Penello Coordenadora nacional Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o Desenvolvimento Nacional Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Luis Chias Becerril Professor titular Instituto de Geografía Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) México, DF, México Luiz Augusto C. Galvão Gerente Área de Desenvolvimento Sustentável e Saúde Ambiental Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) Washington, DC, EUA Luiza Beatriz Acioli de Araújo Silva Assessora técnica Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas/Secretaria de Atenção à Saúde/ Ministério da Saúde (DAPES/SAS/MS) Brasília, DF, Brasil Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 17 30/11/2011 08:55:14 XVIII Autores Luz Helena Sanin Professora pesquisadora Universidad Autónoma de Chihuahua (UACH) Chihuahua, México Marco Akerman Vice-diretor Faculdade de Medicina do ABC Santo André, SP, Brasil Maria Cecília de Souza Minayo Pesquisadora titular e coordenadora científica Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violência e Saúde (CLAVES/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil María Isabel Gutiérrez Martínez Professora titular e diretora Instituto Cisalva, Universidad del Vale Cali, Colômbia María Isabel Travasso Pesquisadora Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) Castelar, Argentina María Julia Muñoz Ex-ministra de Saúde Pública (2005-2010) Ministerio de Salud Pública Montevidéu, Uruguai Mario Molina Presidente Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente México, DF, México Marisa Torres Hidalgo Professora de parasitologia e saúde pública Departamento de Salud Pública y Laboratorios Clínicos Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile Maritza Rojas Docente e pesquisadora Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobo Diretora MRM-CONSULTOX Valência, Venezuela Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 18 30/11/2011 08:55:14 Autores XIX Martha Hijar Pesquisadora titular Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) Cuernavaca, Morelos, México Mathieu Valcke Pesquisador conselheiro Institut National de Santé Publique du Québec Montreal, Canadá Megan Christenson Pesquisador especialista University of Pennsylvania Filadélfia, PA, EUA Meghan F. Davis Candidata a ph.D. Department of Environmental Health Sciences Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Baltimore, MD, EUA Michelle Romero Franco Assistente de pesquisa Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) Cuernavaca, Morelos, México Nelson Gouveia Professor associado Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brasil Oswaldo Francisco Canziani Acadêmico e membro Academia Argentina de Ciencias del Ambiente Asociación Argentina de Médicos por el Medio Ambiente (AAMMA) Buenos Aires, Argentina Pablo Aguilar Alcalá Técnico em saúde EuroSocial Salud Madrid, Espanha Gaithersburg, MD, EUA Patricia Arbeláez Professora titular Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia Medelin, Colômbia Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 19 30/11/2011 08:55:14 XX Autores Paulina I. Serrano Trespalacios Assessora em saúde ambiental Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente México, DF, México Paulo Marchiori Buss Coordenador Centro de Relações Internacionais em Saúde (CRIS/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Pedro C. Binsfeld Gestor público Ministério da Saúde Brasília, DF, Brasil Pierre Gosselin Médico, consultor e coordenador científico Institut National de Santé Publique du Québec Quebec, Canadá Rafael Espinosa Assessor de segurança cidadã Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento em Honduras (PNUD) Tegucigalpa, Honduras Rafael Lozano Professor Institute for Health Metrics and Evaluation University of Washington Seattle, Washington, EUA Rob McConnell Professor Medical School University of Southern California (USC) Los Angeles, Califórnia, EUA Rodolfo Lacy Tamayo Coordenador de programas e projetos Centro Mario Molina para Estudios Estratégicos sobre Energía y Medio Ambiente México, DF, México Rodrigo Guerrero Velasco Consultor independente Cali, Colômbia Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 20 30/11/2011 08:55:14 Autores XXI Rodrigo Salcedo Hansen Professor assistente Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile Samuel Henao Consultor Área de Desenvolvimento Sustentável e Saúde Ambiental Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) Washigton, DC, EUA Sandra Hacon Coordenadora de projeto Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Selma Eschenazi do Casário Consultora para assuntos sobre desenvolvimento emocional infantil e trabalhos de grupo Estratégia Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis – Primeiros Passos para o Desenvolvimento Nacional Rio de Janeiro, RJ, Brasil Sergine Lapointe Gerente de qualidade Laboratoire de Toxicologie Centre de Toxicologie du Québec, Institut National de Santé Publique (INSPQ) Quebec, Canadá Susana García Responsável pelo Programa Nacional de Prevenção e Controle de Intoxicações Ministerio de Salud de la Nación Argentina Buenos Aires, Argentina Ulisses Confalonieri Pesquisador Laboratório de Educação em Saúde e Ambiente (LAESA/FIOCRUZ MINAS) Belo Horizonte, MG, Brasil Urinda Álamo Hernández Pesquisador em ciências médicas Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) Cuernavaca, Morelos, México Víctor H. Borja-Aburto Coordenador de Vigilância Epidemiológica e Apoio em Contingências Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) México, DF, México Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 21 30/11/2011 08:58:37 XXII Autores Vilma Souza Santana Professora Universidade Federal da Bahia (UFBA) Salvador, BA, Brasil Volney Câmara Professor titular Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/FM/UFRJ) Rio de Janeiro, RJ, Brasil Walter Baethgen Diretor Latin America and Caribbean Regional Program IRI, Columbia University Palisades, NY, EUA Winston Abascal Diretor Programa Nacional de Control de Tabaco Ministerio de Salud Pública Montevidéu, Uruguai Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_I.indd 22 30/11/2011 08:58:37 Agradecimentos A gradecemos a todas as pessoas que, de uma forma ou de outra, contribuíram com suas valiosas colaborações, observações e sugestões para enriquecer e melhorar esta publicação. Nosso agradecimento especial aos autores e coautores, que contribuíram com sua visão a partir de suas distintas experiências e áreas de conhecimento. Também gostaríamos de expressar nosso agradecimento, por seu apoio, a Nelson Atehortua, Adriana Blanco, Alberto Concha-Eastman, Carlos Corvalán, Rossana Frías de Yaksic, Guadalupe Goméz de la Torre, José Antonio Escamilla, María Luisa Esparza, Diego González M., Janet Khoddami, Marcelo Korc, Ofelia Nieto, Eugenia Rodrigues, Ana Lucía Ruggiero, Paulo Teixeira, Maritza Tennassee e Ciro Ugarte. Na oportunidade, a Irene Ernest Dias e Irene Quintáns Liñares, pela revisão da tradução do espanhol para o português, e a Marcionílio Cavalcanti de Paiva e Gislene Coimbra, pela revisão de provas do livro. Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 23 17/10/2011 13:47:27 Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 24 17/10/2011 13:47:28 XXV Prefácio S aúdo com grande satisfação o lançamento da edição brasileira do livro Determinantes ambientais e sociais da saúde, de Luis Galvão, Jacobo Finkelman e Samuel Henao, publicação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em colaboração com o Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Produto do trabalho de quase cem pesquisadores e gestores da Região das Américas – entre os quais alguns brasileiros –, esta publicação se debruça sobre este complexo campo dos determinantes ambientais da saúde estabelecendo um diálogo com os determinantes sociais. É oportuno que este enfoque seja amplamente abordado – 27 capítulos, com diversos olhares sobre o tema – num livro que é lançado exatamente por ocasião da Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, que o Brasil está sediando, no Rio de Janeiro, de 19 a 21 de outubro de 2011, mas que dialoga com outro evento global, também a ser sediado no Brasil, a Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável, Rio + 20, que se realizará em 2012. Já não se pode aceitar a desvinculação entre determinantes sociais e ambientais, como ocorreu por muito tempo. O ambiente e a saúde são produtos sociais, decorrentes do modelo de produção e consumo vigente na sociedade contemporânea, e se interinfluenciam de maneira cabal e vigorosa. O ambiente vem a ser construído pela ação humana, movida por interesses econômicos e sociais, e cabe ao Estado regular tal modelo, de forma a preservá-lo para as futuras gerações, como nos cobra o conceito de sustentabilidade. Da mesma forma, cabe ao Estado regular os diversos componentes da saúde, de forma a garantir, no caso do Brasil, o direito à saúde nas suas mais diversas dimensões, zelando para que o ambiente seja promotor e não ameaçador à saúde humana. O governo brasileiro tem feito considerável esforço para abordar de forma conjunta estas duas dimensões da determinação da saúde, a ambiental e a social, considerando a complexa mescla e interação entre elas. Desde 2003, a área de Saúde Ambiental foi estruturada na Secretaria de Vigilância em Saúde, por meio da Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde, que vem assumindo o papel estratégico de estruturação deste campo. Uma Política Nacional de Saúde Ambiental (PNSA)1 está vigente, com objetivos e ações que se relacionam com os determinantes sociais e são implementados em parceria com outros órgãos governamentais das diferentes esferas de governo e com parceiros da sociedade civil. Por outro lado, em 2006 o Brasil criou sua Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde, que em 2008, concomitantemente ao lançamento do Para a PNSA, ver: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/subsi_miolo.pdf 1 Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 25 17/10/2011 13:47:28 XXVI Prefácio Informe da Comissão da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Determinantes Sociais da Saúde, entregou ao então presidente Lula seu Informe Nacional2. Desde então, o Informe inspirou diversas iniciativas governamentais, o que legitimou a oferta do governo brasileiro feita à OMS de organizar neste ano, no Brasil, a Conferência Mundial. Um simples exame dos dois documentos mencionados – dos determinantes sociais e da PNSA – mostra a coerência existente entre ambas as políticas em vigor no Brasil: a de redução das iniquidades e a de proteção ambiental em prol da saúde humana, buscando, numa e noutra, os eixos comuns e procurando concretizá-las de forma a que se reforcem mutuamente. Certamente este livro marcará mais uma etapa importante na consolidação do processo que aproxima, em definitivo, os determinantes ambientais e sociais da saúde. Alexandre Padilha Ministro da Saúde do Brasil Brasília, setembro de 2011 2 Para acessar o Informe: http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/relatorio_cndss.pdf Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 26 17/10/2011 13:47:28 XXVII Introdução Luiz Augusto C. Galvão Jacobo Finkelman Samuel Henao T emos o prazer apresentar o livro Determinantes ambientais e sociais da saúde. As motivações para o seu lançamento foram muitas. A principal foi a necessidade de que os temas da saúde ambiental se incorporassem de maneira mais visível e efetiva nas agendas de saúde na Região das Américas, em particular nos países da América Latina e do Caribe. Para isso, consideramos fundamental que novos consensos venham a surgir de amplo processo de reflexão e debate sobre os avanços e retrocessos na busca e na aplicação de soluções viáveis para aqueles problemas de saúde cuja gênese se estabelece na complexa interação entre fatores ambientais e sociais. Nesse contexto, esperamos que esta obra possa contribuir para esse processo de análise e que as propostas que surgirem dos debates ajudem a melhorar a expectativa e a qualidade de vida de amplos setores das populações das Américas. Consideramos essa motivação particularmente relevante quando a tendência dos processos de reforma para a saúde está dominada por uma crescente medicalização das agendas setoriais de saúde, ignorando com frequência a crescente massa de evidências que associam uma boa ou má saúde individual e coletiva a um grau de determinantes ambientais e sociais, dominados por amplas iniquidades sociais e econômicas que limitam o bem-estar e o progresso de amplos setores da população. Se a intenção é fechar as lacunas de iniquidade, devemos pensar e atuar de forma diferente, incorporando de maneira progressiva melhores argumentos, instrumentos e políticas públicas mais rentáveis e socialmente justas que respondam de modo mais estratégico às demandas crescentes na saúde de populações cada vez mais bem informadas e conscientes de seus direitos cidadãos. Isso requer que se coloquem em prática propostas melhoradas, apoiadas nos conhecimentos emergentes sobre a complexa estrutura ambiental e social, que requerem novas estratégias de articulação multissetorial que abordem de maneira mais organizada e sustentável as agendas de saúde orientadas para modificar as “causas das causas”, que, em boa medida, determinam uma parte substantiva da prevalência das patologias que afetam nossas sociedades. A evolução da saúde ambiental durante as últimas décadas tem sido muito dinâmica. De um lado, novos problemas de maior complexidade social e tecnológica em escala global estão modificando nosso ambiente, somando-se a outros problemas ambientais mais básicos e de âmbito local ainda não resolvidos, cujos efeitos acumulados afetam de maneira crescente a saúde humana. Do outro, reconhecer que, em anos recentes, a geração de novos conceitos, conhecimentos, metodologias e instrumentos de medição e de análise, assim como de tec- Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 27 17/10/2011 13:47:28 XXVIII Introdução nologias de intervenção, demonstra enorme potencial disponível para a atuação em favor da proteção ambiental e do bem-estar humano. Alguns desses conhecimentos estão sendo incorporados como parte das políticas públicas e dos programas de intervenção em diferentes países. Em geral, os resultados alcançados ainda são limitados. Somente por meio de amplos processos de diálogo, debate e acordo entre os diversos setores das sociedades é que se conseguirá que essas medidas de intervenção e mitigação sejam mais produtivas e eficientes. Desejamos que, nos diferentes capítulos deste livro, nossos leitores encontrem informação útil a esse propósito. Este livro representa, ainda, um esforço de atualização de uma proposta então incipiente, para fortalecer o desenvolvimento da saúde ambiental na América Latina, lançada em 1993 pelo Centro Pan-Americano de Ecologia Humana e Saúde (ECO) da OPAS em conjunto com a Agência de Proteção Ambiental (EPA) dos Estados Unidos e o Programa Internacional de Segurança Química (IPCS) das Nações Unidas. Essa proposta tinha como objetivo estimular o desenvolvimento de projetos de pesquisa que contribuíssem para preencher as lacunas de informação e pudessem ajudar no processo de formulação e avaliação de políticas e programas de intervenção para melhor gestão de vários dos problemas que afetavam a saúde, derivados da exposição a poluentes. Nesse momento, foram selecionados como prioritários os poluentes atmosféricos que afetavam, de maneira crescente, as populações urbanas no continente americano, assim como a necessidade de analisar e medir os possíveis efeitos tanto agudos como crônicos resultantes da exposição direta e indireta a pesticidas de amplo uso na agricultura. As exposições a metais pesados, especialmente o chumbo, o mercúrio e o arsênico, bem como os compostos orgânicos persistentes, foram selecionadas como problemas importantes que afetavam, de forma ocupacional e ambiental, diversos setores da população. Este livro representa um esforço a mais para dar continuidade a essa iniciativa. Em seus vários capítulos, os autores apresentam propostas concretas de como continuar avançando em linhas de pesquisa que possam contribuir para preencher as lacunas de conhecimentos. Constitucionalmente, o secretariado da OPAS tem como parte de suas atribuições a publicação periódica de uma análise sobre a situação saúde na Região das Américas. Este livro está fora dessa visão do secretariado. Trata-se de um ponto de vista totalmente independente sobre assuntos relacionados com as condições da saúde ambiental, principalmente em países da América Latina e do Caribe. Nos 27 capítulos que formam este livro, 97 autores de vários países da região expressam suas opiniões, análises de situação e propostas de como fortalecer políticas públicas, programas de intervenção e processos de decisão em assuntos específicos. Essa visão externa ao secretariado foi uma motivação importante que nos levou a publicar esta obra. O leitor perceberá que cada um dos autores, em seu capítulo, trata de assuntos que possam aparecer de maneira reiterada em outros capítulos, porém com outras interpretações ou enfoques. Como coordenadores do processo editorial, depois de amplos debates com os autores, chegamos à conclusão de que era mais valioso preservar a pluralidade e a diversidade de opiniões e interpretações – em especial as possíveis divergências sobre um mesmo tema ou assunto – do que procurar conciliar ou homogeneizar seus enfoques. Esperamos, dessa forma, servir melhor ao propósito de enriquecer o debate a partir de diferentes ângulos e visões. Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 28 17/10/2011 13:47:28 Introdução XXIX Orgulha-nos que este livro seja um fórum amplo de opiniões e propostas, sobretudo considerando a riqueza intelectual e a experiência que caracterizam cada um dos autores. O perfil dos autores é muito diverso e com antecedentes profissionais e experiências diferentes e, às vezes, complementares. Reapresentam uma estimulante mescla de profissionais, tanto do setor tradicional da saúde como de muitos outros setores que justamente atendem à diversidade dos determinantes ambientais e sociais da saúde. Vários são os acadêmicos, enquanto outros têm dedicado suas vidas ao serviço público. Outros têm contribuído para o conteúdo deste livro, apresentando pontos de vista dos setores produtivos e privados. Vários autores vêm apoiando a OPAS e a OMS, como os profissionais que integram Centros Colaboradores da OMS, em temas relacionados e afins com a saúde ambiental. Em suma, trata-se de ampla e muito diversa interpretação de temas críticos relacionados com a saúde ambiental. Os capítulos do livro foram agrupados em três grandes conjuntos. No primeiro conjunto, é feita uma referência aos grandes temas transversais, especialmente no que diz respeito à relevância dos determinantes ambientais e sociais da saúde, às tendências para um desenvolvimento sustentável e à governança da saúde ambiental na região das Américas. No segundo conjunto, são agrupados os temas técnicos de caráter geral, analisando-se o desenvolvimento da epidemiologia e fazendo-se a avaliação de riscos; a evolução da toxicologia; a vulnerabilidade das populações a riscos ambientais; a deterioração dos ecossistemas; a emergência e o surgimento de doenças associadas à deterioração ambiental, entre outros. E, por fim, um terceiro conjunto, no qual se incluem aqueles capítulos que analisam de forma mais profunda vários problemas específicos da saúde ambiental, derivados do uso da energia; dos recursos hídricos; de cultivos e alimentos geneticamente modificados; da acumulação de resíduos industriais e perigosos; da poluição do ar, da água e dos solos, assim como os problemas crescentemente prioritários para a saúde pública, como a violência; a segurança viária e a importância das emergências ambientais de causas naturais e tecnológicas. Sabemos que um livro desta natureza não pode ser enciclopédico e contemplar com profundidade todos os temas relacionados com os determinantes ambientais e sociais da saúde. Seguramente, temas críticos não foram suficientemente analisados e talvez sequer abordados. Esperamos, no entanto, que os debates que este livro venha a propiciar possam ser recuperados em edições posteriores. E que os temas tratados sejam de interesse tanto para formuladores de políticas e decisores dos diferentes setores e programas determinantes da saúde como para os estudiosos dessa temática. Queremos agradecer em especial o apoio e a dedicação de todos os autores que, com grande compromisso e visão, escreveram seus respectivos capítulos. Este livro pôde ser publicado graças ao decisivo apoio das Dras. Mirta Roses, diretora da OPAS, e Socorro Gross, diretora assistente da OPAS, como também ao apoio e às recomendações de outros destacados colegas da OPAS. Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 29 17/10/2011 13:47:28 Determinantes ambientais e sociais da saúde_Cap00_H.indd 30 17/10/2011 13:47:28