solicitud para el ejercicio del derecho de rectificación de los datos

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ASAMBLEA DE MADRID
SOLICITUD
PARA
EL
EJERCICIO
DEL
DERECHO
RECTIFICACIÓN DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
DE
Petición de rectificación de los datos de carácter personal incluidos en un fichero en aras a garantizar el principio
de veracidad o calidad de los datos.
DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
D.
/
D.ª..............................................................................................................................................,
mayor de edad, con D.N.I. o documento equivalente
y válido en Derecho
núm………................................. (del que se acompaña copia compulsada).
DATOS DEL SOLICITANTE – REPRESENTANTE DEL TITULAR DE LOS DATOS
D.
/
D.ª..............................................................................................................................................,
mayor de edad, con D.N.I. núm………..................................... (del que se acompaña copia
compulsada),
en
calidad
de
representante
de
D.
/
D.ª……………………………………………………………………………………………….………,
cuya
condición se acredita mediante documento que se adjunta a la presente solicitud junto con la copia
compulsada del D.N.I. o documento equivalente y documento acreditativo auténtico de la
representación del tercero titular de los datos de carácter personal (representado).
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y VÍAS DE COMUNICACIÓN
□ Con el Solicitante-Titular de los datos
□ Con el Solicitante-Representante del Titular
Tipo de vía:…………………. Nombre de la vía:.…………………………………………………………
………............................................................., núm..........., bloque………….., escalera……………,
piso………, letra………… Localidad …………………………………………………..........................,
Provincia...................................................., C.P......................., Fax:……..……………………………
Teléfono………………………………….. Teléfono móvil:…………...…………………………………
Correo electrónico…………..............................................@..............................................................
De conformidad con lo previsto en los artículos 6.4 y 16 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y 31 y 32 del Real Decreto1720/2007, de 21
de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal,
SOLICITA
1. Que se proceda gratuitamente a la efectiva rectificación en el plazo máximo de diez días a contar
desde la recogida de la presente solicitud de los datos personales inexactos o incompletos relativos al
solicitante que se encuentran en el/los ficheros de la Asamblea de Madrid registrado/s ante la AEPD
1
seguidamente reseñado/s :
Denominación del fichero
1
Donde dice
Debe decir
En caso de desconocer el nombre del fichero, o el órgano responsable del mismo,puede dirigirse a la Agencia Española de
Protección de Datos (A.E.P.D.) para solicitar dicha información bien telefónicamente al Área de Atención al Ciudadano - 901 100
099 bien mediante fax al número 91 445 56 99 o por correo electrónico a la dirección ciudadano@agpd.es. La A.E.P.D. no
dispone de la información contenida en el fichero, sino únicamente de los nombres de los ficheros, responsables y direcciones
de los mismos.
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2. Que se adjunta junto con la presente solicitud la siguiente documentación acreditativa de la
veracidad de los nuevos datos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
3. Que, se me comunique de forma escrita a la dirección arriba indicada el resultado de la
rectificación practicada.
4. Que, si los datos objeto de la solicitud de rectificación hubieran sido previamente cedidos, sea
notificada al cesionario la rectificación practicada en el plazo de diez días, a fin de que éste, a su vez,
proceda a la rectificación del/los ficheros.
5. Que, en el caso de que la Asamblea de Madrid, en su calidad de Responsable del Fichero,
considere que la rectificación no procede, lo comunique, igualmente, de forma motivada y dentro del
plazo de diez días señalado, a fin de poder interponer, de considerarlo conveniente, la reclamación
prevista en el artículo 18 de la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal y 117 del Real Decreto1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el
Reglamento de Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal.
En …………………………...., a……..de……………….…….de 20…….
[FIRMA DEL SOLICITANTE]
Fdo.: ………………………………….
A/A ASESORÍA JURÍDICA – ASAMBLEA DE MADRID
Plaza de la Asamblea de Madrid, 1. 28018 – Madrid.
Tfno.: (+34) 91 779 96 63 / 95 00 – Fax (+ 34) 91 779 96 27
Correo electrónico: asesoriajuridica.lopd@asambleamadrid.es
PROTECCIÓN DE DATOS: En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos
de que los datos personales que nos proporcione rellenando el presente formulario serán incorporados a los ficheros creados mediante Acuerdo de la Mesa de la
Asamblea de 20 de mayo de 2015, debidamente inscritos en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia Española de Protección de Datos de los que es
titular y responsable la Asamblea de Madrid, con la finalidad de tramitar la gestión del ejercicio de su derecho (procedimiento administrativo).
El hecho de que no introduzca los datos de carácter personal que aparecen en el formulario como obligatorio, podrá tener como consecuencia que la Asamblea de
Madrid, como Responsable del fichero o tratamiento, no pueda atender su solicitud.
Sus datos no se cederán fuera de los casos previstos en la normativa vigente.
Dado que en el presente caso el origen de los datos es la cumplimentación de este formulario, en orden a dar cumplimiento al principio de veracidad, le solicitamos
comunique inmediatamente cualquier modificación de sus datos de carácter personal para que la información contenida en nuestros ficheros esté siempre actualizada y
no contenga errores.
Finalmente, en virtud de lo dispuesto en el artículo 15 y siguientes de la LOPD y en los términos que indica su Reglamento de desarrollo, le informamos de que para el
ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrá en cualquier momento remitir un escrito a la ASESORÍA JURÍDICA DE LA ASAMBLEA
DE MADRID, Plaza de la Asamblea de Madrid, 1. C.P. 28018 – Madrid, en el que conste la petición que concreta su solicitud, la dirección a efectos de notificaciones y
comunicaciones, su firma y la fecha. Para ello, puede utilizar los modelos puestos a su disposición por la Asamblea de Madrid en el Registro General de la Cámara y en
la página web corporativa de la Asamblea de Madrid (http://www.asambleamadrid.es).