B5 - Formulario de Envio Estudio Serológico de Sífilis Nº Registro: Versión: 3 6 Información del Paciente Rut: Dirección: Nombres: Región: Apellido Paterno: Ciudad/Localidad: Apellido Materno: Comuna: Sexo: Femenino Fecha Nacimiento: Día Edad: Años Masculino Teléfono: Previsión: Año Mes Profesional Responsable: Correo Laboratorio: Fono Laboratorio: Unidad: Servicio de Salud: Dirección de Despacho de Procedencia Dirección: Región: Envio Oficina de Partes (H) Comuna: Correo Laboratorio: Ciudad/Localidad: Exámen Solicitado Exámen: SELECCIONE Antecedentes de la Muestra Fecha de obtención de la muestra * : Hora de obtención * : Día Mes Año Tipo de Muestra: Fecha envio ISPCH: Día Mes Nº Muestra Original: Antecedentes Clínicos/Epidemiológicos Diagnóstico: Diagnóstico en estudio: Seleccione Tratamiento Antibiótico: Si No Antecedentes Técnicos del Laboratorio Local Exámen Realizado Instrucciones Fecha Antígeno Usado 1. Recepción Lunes a Jueves de 8 a 16 hrs. Viernes de 8 a 15 hrs. 2. El transporte debe realizarse según Normativa de transporte de muestras ISPCH. 3. En caso de dudas consultar a Unidad de Recepción de Muestras, fono (56-2) 5755187 o Sección Bacteriología (56-2) 5755421 - 5755433. Correo Electrónico bclinica@ispch.cl Resultado Año