Aplicacion de Membresia Numero de la Cuenta

Aplicacion de Membresia
Nombre de la Cuenta Apellido
Numero de la Cuenta
Nombre
Direccion
Inicial
Fecha de Nacimiento
Ciudad
Estado
Lugar de Empleo
Telefono del Empleo
Co-Propietario Apellido
Nombre
Direccion
Codigo Postal
Ocupacion
Extension
Telefono Mobil
SSN/EIN
Telefono Primario
Estado
Lugar de Empleo
Correo Electronico
Inicial
Fecha de Nacimiento
Ciudad
SSN/EIN
Telefono Primario
Codigo Postal
Ocupacion
Suffijo
Telefono del Empleo
Correo Electronico
Extension
Telefono Mobil
Elegibilidad
Tipo
*Nombre del Familiar
____________________________________________________________________________________
*En el espacio provisto, favor indicar el nombre del miembro de la familia, si le aplica.
Certificacion W-9 del Numero de Identificacion del Contribuyente (Numero de Seguro Social)
Al firmar en el espacio provisto, bajo pena de perjurio, yo certifico que:
1.
2.
3.
4.
El numero indicado en esta forma es mi number correcto de identifcacion del contribuyente, y
No estoy sujeto a retencion de impuestos porque: (a) Estoy exento a retencion de impuestos, o (b) No he sido notificafo por el Departamento
de Servicio de Rentas Internas (IRS) que estoy sujeto a retencion de impuestos como resultado del incumplimiento de reporter to dos los
ingresos y dividendos, o (c) el Departamento de Rentas Internas me ha notificado que ya no estoy sujeto a retencion de impuestos, y
Soy ciudadno de los Estados Unidos u otra persona elegible.
El codigo (o codigos) de FATCA provisto en esta forma (si alguno) indicando que soy exento en acorde con FATCA es o son correctos.
Miembro Primario
Soy ciudadano de los Estados Unidos o Residente
He sido notificado por el Departamento de Rentas
Internas (IRS) que soy sujeto a retencion de impuestos
No soy ciudadano de los Estados Unidos o Residente (Completar formulario
W-8)
Codigo de exencion del beneficiario ___________
Codigo reportado sobre exencion de FATCA (si alguno) _________
Firma del Primario
Fecha
Co-Propietario
Soy ciudadano de los Estados Unidos o Residente
He sido notificado por el Departamento de Rentas
Internas (IRS) que soy sujeto a retencion de impuestos
No soy ciudadano de los Estados Unidos o Residente (Completar formulario
W-8)
Codigo de exencion del beneficiario ___________
Codigo reportado sobre exencion de FATCA (si alguno) __________
Firma del Co-Propietario
Fecha
Por este medio Yo/Nostros solicitamos membresia a Membesr 1st FCU. Yo/Nosotros acordamos ajustarnos al acuerdo de sus leyes y emmiendas y
por tanto mantener un balance minimo de $5 dolares. Members 1st FCU esta autorizado a reconocer y utilizer cualquiera de las firmas de los
abajofirmantes para someter pagos o cualquier transaccion de cualquier tipo para dicha cuenta y todas las sub cuentas. Yo/Nosotros acordamos a los
terminus y condiciones establecidos en el Folleto de Membresia, la tarjeta de debito de Members 1st FCU, EZ Call y/o Banca en Linea y sus terminus y
condiciones, y aceptamos y confirmamos que todas las cuentas cuyo soy/somos duenos estan sujetas a Membesr 1st Promesa del Embargo
Preventivo Estatutorio. Yo/Nostros acordamos que las informacion provista en esta aplicacion es cierta y complete y autorizamos a Members 1st FCU a
obtener cualquier informacion necesaria para esta aplicacion.
Firma del Primario
Tipo de ID
Numero de ID
Fecha de Efectividad
Fecha de Expirasion
Firma del Co-Propietario
Tipo de ID
Numero de ID
Fecha de Efectividad
Fecha de Expirasion
5000 Louise Drive, Mechanicsburg, PA 17055
(800) 283-2328
Aplicacion de Membresia
Numero de la Cuenta
Servicios de Cuenta
Ahorro Regular
Kids 1st Club
iMember
Ahorros
Cuenta de Cheques
Fuente de Prteccion Contra Sobregiros
Ahorro Regular
Cuenta de
Cheques
Money Mgmt
Firma _______________________________________
Cuenta de
Ahorros
PSL/PLOC
Cuenta ________________________
HELOC
ID __________________
Money Management
Holiday Club
Codigo de Maduracion ________
A Cuenta __________
Tipo de Transferencia _____
ID _______
Club de Vacaciones
Codigo de Maduracion ________
A Cuenta __________
Tipo de Transferencia _____
ID _______
A Cuenta __________
Tipo de Transferencia _____
ID _______
A Cuenta __________
Tipo de Transferencia _____
ID _______
Cuenta de Ahorros Suplementaria
Certificados de Deposito
Codigo de Maduracion ________
IRA Savings
IRA Certificate
Codigo de Maduracion ________
Tarjeta de Debito VISA (Cuenta de Cheques es Requerida)
Primario
Azure
B Marble
Tranquility
Co-Primario
Azure
Fish
Waves
B Marble
Tranquility
Waves
Flag
G/W Marble
Lighthouse
Shoreline
Statue of Liberty
Lighthouse
Shoreline
Statue of Liberty
Personalized
Fish
Flag
G/W Marble
Personalized
Opt In – Reg E (must provide member with Confirmation Notice)
Tarjeta de ATM (cuota applicable)
Primario
Co-Propietario
Acceso de ATM
Savings
Cuenta de Cheques (POS)
PSL/PLOC
Money Mgmt
Supplemental
Services Electronicos NIP (EZCall and M1 Online)
PIN Servicios de Pago
Estado de Cuenta Electronicos
Correo Electronico __________
Tarjeto de Credito VISA
Prestamos
Firma ______________________________________________________________________ Fecha ____________________
5000 Louise Drive, Mechanicsburg, PA 17055
(800) 283-2328