LEGALES ¿DEBE EL RESIDENTE DE CIRUGIA FIGURAR COMO CIRUJANO EN EL PARTE QUIRÚRGICO? William A. Medina* MAAC – AAMRCG. Hospital Zonal General de Agudos Narciso López, Lanús, Buenos Aires, Argentina. Resumen El parte o protocolo quirúrgico expresa una práctica quirúrgica que debe ser redactada con exactitud, sin omitir información, ya que además de ser un elemento de comunicación entre los profesionales, representa un documento de importante valor legal. El residente de cirugía es quien a menudo practica dicho procedimiento, y surge como interrogatorio al momento de detallar el equipo quirúrgico, quien debe figurar como cirujano, ya que este no posee un titulo de especialista habilitante y es quien realiza muchos de los procedimientos como efector en las instituciones formadoras. Dentro de los programas educativos de las residencias se menciona el actuar como cirujano u ayudante como actividad obligatoria según la capacitación lograda, avalando esta situación. Abstract The part or surgical protocol expresses a surgical practice that must be written up with exactitude, without omitting information, since besides being an element of communication between the professionals, represents a document of important legal value. The surgery resident is the one who often practices this procedure, and arises like interrogation at the time of detailing the surgical team, that must appear like surgeon, since this it does not own a title of qualifying specialist and is the one who realizes many of the procedures like effectors in the training institutions. Within the educative programs of the residences acting like surgeon or assistant like obligatory activity is mentioned according to the obtained qualification, guaranteeing this situation. Palabras Clave: Protocolo quirúrgico – Parte quirúrgico – Residencia médica. Introducción El parte o protocolo quirúrgico es la redacción de un procedimiento quirúrgico que expresa una práctica realizada en un paciente y que se transforma en un elemento de comunicación entre todos los integrantes del equipo de salud que resultan responsables de la atención del mismo. Es por ello que su lectura debe trasmitir perfectamente, en forma legible y clara, el desarrollo de la táctica quirúrgica utilizada, así como también hallazgos y/o eventualidades que surgieran de aquella 4,6 intervención sin excepciones. Por lo comentado anteriormente, no puede desestimarse el importantísimo valor legal que representa este documento, siendo su confección parte misma del acto operatorio y no se debe omitir ningún dato * Instructor de Residentes. Correspondencia a: willmed2011@hotmail.com con respecto al paciente, al equipo quirúrgico (incluyendo instrumentadora, circulante y anestesiólogo), así como tampoco la fecha y hora del procedimiento, escribiendo todo en forma clara y sin abreviaturas, que son errores comunes en 3,4,6 su narración. Una pregunta habitual dentro de las instituciones con médicos en formación, es quién debe figurar como cirujano cuando opera un residente. Como se describió al comienzo, es una gran responsabilidad la que implica redactar un protocolo quirúrgico y el residente cumple un rol muy importante, por ser ellos mismos quienes escriben a diario la mayoría de dichos documentos, bajo supervisión directa como exige las reglamentaciones vigentes, ya sea por haber participado como cirujano o como ayudante, alcanzando un 96% de los partes 6 según lo descripto por el Dr. Tolino. De aquí surge un conflicto para analizar que 87 Parte quirúrgico podríamos resumir en la siguiente frase: “Actuar como Cirujano efector a través de los ojos de un Cirujano responsable. Sabemos que muchos de los especialistas quirúrgicos experimentados prefieren ser ellos mismos quienes figuren como “cirujano” en el parte quirúrgico, sobre todo en aquellos casos que pudiesen encerrar un futuro conflicto legal como podría ser una cirugía con complicaciones, para que a la hora de una eventual confrontación judicial, sean los responsables ante la justicia de las decisiones tomadas. Estos gestos tan honorables resultan muy valiosos y da una clara sensación de protección a los jóvenes médicos, pero irrumpen en la veracidad de los hechos, (La ley 153 de Salud Publica de la Ciudad de Buenos Aires, Titulo I, Capitulo 2, Art. 6 Inc “c”) ya que no se puede falsear la información en ningún acto de la medicina, y la realidad nos muestra que es el residente quien opera y cumple su rol como cirujano en un gran porcentaje de las intervenciones realizadas en los centros formativos. Esto último no es ninguna irrupción a las normativas vigentes si analizamos los programas de los entes provinciales y nacionales que regulan esta 2,5 actividad (Cuadro 1). Detrás de estas conclusiones aparece otro interrogante: ¿Podemos denominar como “Cirujano” a alguien que no posee título de especialista? y la respuesta es NO, si este se anuncia como cirujano según el articulo N° 21 de la Ley Nacional N° 17.132 (cuadro 2), pero el hecho de que un médico debidamente matriculado puede desarrollar múltiples actividades de diferentes especialidades (excepto anestesia general, psicoanálisis y psicoterapias) ya que su título lo habilita según el Art. N° 2 de la misma Ley (…“De la medicina: Anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperación, conservación y preservación de la salud de las mismas; el asesoramiento público o privado y las pericias que practiquen los profesionales comprendidos en el ART.13”…), justificaría la realización de los procedimientos bajo supervisión como lo requieren los programas de formación en cirugía, y en realidad esto no seria estrictamente una forma de anunciarse 1,2 como especialista. Cuadro 1. Actividades en quirófano de los Residentes. Programa de Residencia de 2 Clínica Quirúrgica de Prov. Bs. As. • Actuar como cirujano o ayudante según su capacitación, posibilidades de la Sala y determinación del Jefe de Servicio. • Debe conocer al paciente, el caso clínico, la intervención a realizar, técnica e indicaciones pre y postoperatorias. • Concurrir al quirófano 15 minutos antes de la hora pactada para la intervención (aún como ayudante). • Acompañar al paciente operado desde su salida de quirófano hasta su entrega en el sector de internación correspondiente, en todas las intervenciones en las que sea necesario. • Redactar el parte quirúrgico de la intervención realizada y adosarlo a la Historia del paciente, inmediatamente de terminado el acto quirúrgico. • Efectuar los pedidos de Anatomía Patológica y certificar el destino de la pieza resecada. • Registrar en los Libros de Operaciones la intervención realizada. • Registrar donde corresponda las prescripciones postoperatorias pertinentes, bajo supervisión de los médicos de planta actuantes en la intervención. • Registrar todo acto quirúrgico en el que participe, conservando hasta el fin de su formación la documentación, que será visada mensualmente por el Jefe de Residentes y el encargado correspondiente. Discusión El residente como efector de una cirugía significa parte de su entrenamiento, y además es una obligación ejercer esa función, sin olvidar que está dentro de los objetivos de las autoridades garantizar la educación permanente, así como jerarquizar la residencia. Con la correcta supervisión de la actividad que se adecuara al grado de progreso profesional, los residentes deben actuar dentro del “Equipo quirúrgico” en los diferentes roles para poder surgir como un profesional capacitado para ejecutar y 88 Rev Argent Resid Cir. 2010; 14(2):87-90. resolver las cirugías corrientes programadas 2,5 y en la urgencia. Cuadro 2. Ley 17.132, capitulo II, de los especialistas médicos (Actual Ley 23.873), 1 artículo 21. Para emplear el título o certificado de especialista y anunciarse como tales, los profesionales que ejerzan la medicina deberán acreditar alguna de las condiciones siguientes para obtenerla autorización del Ministerio de Salud y Acción Social: • Poseer certificación otorgada por comisiones especiales de evaluación designadas al efecto por la autoridad de aplicación, en las condiciones que se reglamenten, las que deberán incluir como mínimo acreditación de (cinco) 5 años de egresado y (tres) 3 de antigüedad de ejercicio de la especialidad; valoración de títulos, antecedentes y trabajos; y examen de competencia; • Poseer el título de especialista o de capacitación especializada otorgado o revalidado por universidad nacional o privada reconocida por el Estado; • Ser profesor universitario por concurso de la materia y en actividad; • Poseer certificación otorgada por entidad científica de la especialidad reconocida a tal efecto por la autoridad de aplicación, de acuerdo a las condiciones reglamentarias; • Poseer certificado de aprobación de residencia profesional completa, no menor de (tres) 3 años, extendido por institución pública o privada reconocida a tal efecto por la autoridad de aplicación y en las condiciones que se reglamenten. La autorización oficial tendrá una duración de (cinco) 5 años y podrá ser revalidada cada (cinco) 5 años mediante acreditación, durante ese lapso, de antecedentes que demuestren continuidad en la especialidad y una entrevista personal o examen de competencia, de acuerdo a la reglamentación. La autoridad de aplicación elaborará una nómina de especialidades reconocidas, actualizada periódicamente con la participación de las universidades e instituciones reconocidas. El Ministerio de Salud y Acción Social, a través del organismo competente, llevará un registro de especialistas, actualizado permanentemente. Quizás una de las soluciones a estos juegos de roles, sería en primer término, mediar esta situación dentro de los centros que poseen sistemas de residencias quirúrgicas implementando la figura de “Equipo Quirúrgico” en la redacción del parte quirúrgico, para denominar al conjunto de profesionales intervinientes en el acto operatorio. Esto englobaría aquellas situaciones en donde, si bien durante el acto operatorio el residente se pone en la posición de efector y el cirujano experimentado como ayudante, hay momentos en el acto operatorio donde se altera esta situación cuando eventualmente es necesario para el desarrollo y buen fin de la cirugía. Además, así reservaríamos el término “Cirujano” para aquellos profesionales que han completado su capacitación con un título que lo habilite. En segunda lugar podríamos hacer surgir en forma firme la figura del “Jefe de Equipo quirúrgico” como aquel que tiene mayor experiencia y que sea finalmente quien selle y firme el parte quirúrgico al pie del mismo y funcione como máximo responsable de las decisiones tomadas durante el procedimiento. Modificando simplemente estos aspectos (ver Formulario Tipo al final), podríamos dar un enfoque diferente al conflicto de roles con un fundamento firme en un sistema de residencias donde la actividad formativa es supervisada constantemente en cada uno de los ámbitos, y esto incluye las prácticas en quirófano, indispensable para la formación de cualquier cirujano, y también abriríamos los ojos a la legislatura sobre el papel que cumple el residente en una cirugía, que si bien puede alternar entre cirujano y ayudante, siempre está amparado por un profesional experimentado con título de especialista habilitante a la hora de tomar las decisiones. Bibliografía 1) Argentina. Ley Nacional 17.132; Decreto Reglamentario 6.216/67; “Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las Mismas”. 2) Cottely E, Manrique JL. Programa de residencia de clínica quirúrgica de la Provincia de Buenos Aires 2009. Ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires. 89 Parte quirúrgico 3) Ferreres AR, Carluchi DF, Lomónaco CB, et al. Investigación prospectiva de 200 protocolos quirúrgicos. Rev Argent Cirug. 2005; 88:55-62. 4) Ferreres AR, Eschiavo H, Baldomar JA, Gutierrez V. El protocolo quirúrgico: Su análisis Medico-Legal. Rev Argent Cirug. 2003; 84:55-61. 5) Giménez ME, González J, Ianco J. Programa docente de la residencia de cirugía general. Secretaria de Salud. Dirección de Capacitación y Desarrollo. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2002. 6) Tolino MJ. La historia clínica y el protocolo quirúrgico. Rev Argent Resid Cir. 2008; 13:45-8. PARTE QUIRURGICO* Hospital / Centro de salud: Paciente: Nº Historia Clínica: Servicio: Sala Fecha de Operación Equipo Quirúrgico (Nombre, firma y cargo) de de 201 Cama Electiva Urgencia Profesional que realizó la práctica: 1° Ayudante: 2° Ayudante: Tipo de Anestesia Local Troncular Raquidea Neurolepto Anestesista Instrumentador/a Circulante Diagnostico Pre-Operatorio Diagnostico Post-Operatorio Operación Practicada Congelación Resultado: Recuento de Material SI Anat. Patológica SI NO Hora de Inicio: Hora de Finalización: Descripción Operatoria Gral NO Firma y Sello Jefe de Equipo Quirúrgico: * Analizado y corregido según recomendaciones del comité de Ética del Hospital Zonal General de Agudos Narciso López recomendando su utilización. 90