efectos secundarios psiquiátricos de medicamentos no psicotropos

EFECTOS SECUNDARIOS
PSIQUIÁTRICOS DE MEDICAMENTOS
NO PSICOTROPOS DE USO COTIDIANO
IRUNE ISASI CASTRESANA
R2 MFYC, CENTRO DE SALUD LAS ARENAS
A propósito de un caso …
y Mujer 65 años, Ap: HTA de años de evolución en tto con beta-
bloqueantes, linfoma en remisión, sindr depresivo en control
por su MAP que ha iniciado tto recientemente con ISRS ( hace
5 dias), anteriormente en tto con ADT con mal control clínico.
Mc: consulta por malestar gnral, con sindr gnral y molestias
abdominales inespecíficas.
Exploración física: Obesidad moderada. Bien hidratada. Bien
perfundida. Orientada en tiempo, espacio y persona. No
lesiones cutaneas. No adenopatias cervicales, ni axilares ni
inguinales. Ausc cardio-pulmonar anodina. Abdomen con
ruidos hidroaereos presentes, no aumentados, blando y
depresible, no doloroso a la palpación, no se palpaban masas
ni organomegalias, sin signos de peritonismos. EEII: no
edemas ni datos de TVP
y Pruebas complementarias: analítica: bioquímica normal,
no anemización, fórmula leucocitaria y coagulación
normales, VSG, LDH y beta2 microglobulina negativos,
resto anodino.
Tc body: sin hallazgos, no recidiva de linfoma
y Hoja de consulta a psiquiatría: paciente con síntomas
depresivos, manifiesta tristeza, anhedonia, fatigabilidad,
astenia y quejas somáticas. Recientemente se ha iniciado
tto con ISRS. Id: sindr depresivo
No modifica tto e indica seguimiento por psiquiatra de
módulo de salud mental que le corresponda por zona.
Sugiere modificar tto antihipertensivo.
y Plan al alta:
ƒ suspendemos tto con beta-bloqueante e iniciamos tto con
IECAS con buen control de TA durante el ingreso
ƒ resto de la medicación como venía haciendo
ƒ Seguimiento por especialistas habituales en fechas previstas
ƒ Pedir cita en módulo de salud mental de la zona que
corresponda
NO OLVIDEMOS QUE…
1) LOS TRASTORNOS AFECTIVOS SON MUY
FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICA DIARIA
2) POR EJMPL, UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
DEDICA GRAN PARTE DE SU TIEMPO ASISTENCIAL A
PROBLEMAS DE ESTA ÍNDOLE ( SE CALCULA QUE SE
TRATA DE UN 4-7% DE LAS PRIMERAS VISITAS)
3) EL PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD ORGÁNICA
ES SIEMPRE PEOR SI COINCIDE CON UN TRASTORNO
PSIQUIÁTRICO
EL MÉDICO DEBE TENER EN CUENTA QUE LOS EFECTOS
ADVERSOS GRAVES PSICOTRÓPICOS SON MÁS FÁCILES DE
DETECTAR Y POR LO TANTO PREVENIR/TRATAR, POR
EJEMPLO:
o
o
o
delirio,
psicosis
el suicidio
QUE ACONTECIMIENTOS MENOS GRAVES Y A MENUDO MÁS
FRECUENTES QUE PASAN DESAPERCIBIDOS, POR EJEMPLO,
o
o
o
o
o
fatiga,
trastornos del sueño,
dificultad para concentrarse
dificultades sexuales,
irritabilidad
¿ qué requiere el SNC para un correcto desempeño
de sus prinicipales funciones?
y Anatomiá: Integridad de los circuitos
neuroanatómicos
y Bioquímica y hormanas: Regulación bioquímica y
hormonal adecuada de las diferentes vías
neuronales
y Equilibrio de los neurotransmisores: síntesis,
almacenamiento y liberación.
Existen diferentes MECANISMOS por lo
que una sustancia EXÓGENA pueda
producir efectos en la ESFERA
PSIQUIÁTRICA
1) Llegada de la sustancia o del metabolito derivado
de la misma al SNC a través del torrente sanguíneo.
2) Provocación de cambios en la cantidad/ lugar de
acción de una o varias sustancias que ejercen su
acción a nivel del SNC
3) Modificación de la homeostasis del medio interno
que produzca, secundariamente, efectos
psiquiátricos
y Etiología de los trastornos del estado de ánimo:
I.
Factores bioquímicos:
1.
2.
3.
II.
1.
2.
3.
III.
Hipoactividad noradrenérgica
Hipoactividad serotoninérgica
otros
Alteraciones neuroendocrinas:
Alteraciones en el eje adrenal: hipercortisolismo
i.
Síndrome de cushing
ii.
Tratamientos con corticoides
Alteraciones en el eje tiroideo
Otras alteraciones hormonales: disminución de la liberación de GH
etc.
Otros: factores anatómicos, genéticos …
Desde la aparición de fármacos de uso
antihipertensivo…
y Sobre todo a o partir de
la llegada de los
fármacos
antihipertensivos
comienzan las
descripciones de los
efectos
neuropsiquiátricos 2º a
fármacos
y Comienzan a plantearse
primeras hipótesis
acerca de sus
fundamentos…
y …y también las posibles
repercusiones a nivel
terapéutico
Pero a día de hoy…¡EXISTEN POCOS
ENSAYOS CLÍNICOS
CONTROLADOS AL RESPECTO!
EXISTEN MÚLTIPLES LIMITACIONES METODOLÓGICAS
QUE INTERFIEREN A LA HORA DE VALORAR LA
TRASCENDENCIA DE ESTOS EFECTOS/ REPERCUSIÓN
PSIQUIÁTRICA
Efectos psiquiátricos de los
antihipertensivos
y La sintomatología
depresiva es frecuente
entre pacientes con
factores de riesgo
vascular en tto con
antihipertensivos entre
otros
y Pero es difícil distinguir
los efectos 2º al
antihipertensivo de las
reacciones
psicológicas a la
enfermedad vascular
Beta-bloqueantes
1) DISMINUYEN SECRECIÓN DE RENINA
2) BLOQUEAN EL EFECTO FACILITADOR DE
LIBERACIÓN DE NA ( EN NEURONAS SIMPÁTICAS
MEDIADAS POR MEDIADORES BETA)
3) CON EL TIEMPO DISMINUYEN EL GASTO CARDIACO
4) POR LO QUE TAMBIÉN DISMINUYEN LAS
RESISTENCIAS VASCULARES PERIFÉRICAS
y A pesar de que existe la
creencia de que la
depresión como efecto 2º
de los antihipertensivos
es típica ( más
frecuente) con los
betabloqueantes;
algunos estudios parecen
demostrar que la
incidencia es similar
entre los distintos
grupos, en torno a 1,1%
y Efecto secundario psicótropo: Los prinicipales
efectos adversos son:
Depresión
‰ Ansiedad
‰ Labilidad emocional
‰ Trastornos de sueño
‰ Deterioro de la memoria a corto plazo etc.
‰
y Mecanismo fisiopatológico: Sus efectos secundarios
psiquiátricos pueden explicarse por su acción a nivel
del SNC; produciendo una hipoactividad
noradrenérgica. También posee cierta capacidad
de bloqueo de receptores serotoninérgicos
Existen diferencias entre las distintas sustancias
por su diferente liposolubilidad y consecuentemente
diferente acción sobre el SNC
diuréticos
y Efecto secundario psicótropo: Los principales efectos adversos
descritos se deben a la esfera sexual:
{
{
{
Impotencia
Descenso de la libido
Escasez de lubricación vaginal
Se debe recordar que muchos de los pacientes que
experimentan estos cambios podrían ocultar dicha
información a sus médicos, a pesar de tener una gran
repercusión en sus vidas
Se han descrito también casos aislados de depresión
desencadenado por tto con diuréticos
y Mecanismo fisiopatológico: A pesar de que los diuréticos no
penetran en el SNC sus efectos se atribuyen a
modificaciones electrolíticas ( modificación de la
homeostasis del medio interno)
Calcio-antagonistas
1) BLOQUEAN SELECTIVAMENTE LA ENTRADA DE
CALCIO A LA CÉLULA
2) CONSECUENTEMENTE PRODUCEN
VASODILATACIÓN
y Aunque los efectos adversos más frecuentes de este
grupo de fármacos sean vértigos y cefaleas
y Efecto secundario psicótropo: Se han descrito alt de
tipo psiquiátrico en relación a tto con estos fármacos,
principalmente depresión
y Mecanismo fisiopatológico: el flujo de iones de calcio
a través de la células interviene en la liberación de
los NT, por lo tanto se produce un desequilibrio de
NT que desencadenará la clínica
y se sabe que, en pacientes psiquiátricos es frecuente
encontrar concentraciones elevadas de calcio iónico
Iecas y AraII
™IECAS
Inhiben la enzima convertidora de angiotensina,
bloqueando la formación de angiotensina II (potente
vasoconstrictor y estimulante de la secreción de
aldosterona)
™ARA II
Inhiben competitivamente la unión de la angiotensinaII a su
receptor
9CONSECUENTEMENTE AMBOS:
1.Producen
vasodilatación
2.Inhiben tono simpático a nivel periférico y central
y Efecto secundario psicótropo: ansiedad,
alucinaciones e incluso psicosis
y Mecanismo fisiopatológico:
¾
¾
¾
La ECA es una enzima implicada en el catabolismo de varios
opioides endógenos ( sust P y beta-endorfinas).
A dosis altas los IECAS más lipófilos ( captopril) atraviesan la
barrera hematoencefálica e inhiben la ECA a nivel del tronco
encefálico
De este modo producen un incremento de la tasa de
encefalinas; y esto explicaría el efecto psicótropo de este grupo
farmacológico
¾
¾
La angiotensina II modula la actividad de neuronas
noradrenérgicas que se verá alterada con el empleo de
fármacos IECAs
La angiotensinaII cerebral también participa la regulación del
metabolismo serotoninérgico
y Contrariamente a lo que ocurre con otros grupos
fármacos antihipertensivos en este caso producen
una mejoría clínica anímica desde el comienzo de su
uso, postulándose por lo tanto, que los IECAs tiene
efecto antidepresivo
y También puede entenderse que la naloxona sea
capaz de revertir estos efectos provocados por el tto
con IECAs.
Síndromes psiquiátricos
relaciononados con corticoides
Puntos clave:
‰ La respuesta inicial a los corticoides siempre
consiste en sensación de bienestar, euforia e
incremento del apetito
‰ Por lo que es erróneo interpretar el cuadro
psiquiátrico relacionado con el corticoide
retrospectivamente a partir de esta clínica inicial
‰ Los sindr psiquiátricos GRAVES relacionados con
los corticoides son poco frecuentes
‰ Cuando aparecen reacciones de tipo grave su inicio
es impredecible
‰ La mayoría de los cambios mentales son de grado
leve a moderado
‰ Nunca tiene una manera de presentación uniforme
ni predecible
‰ Incluso en el mismo paciente los síntomas pueden
variar de manera radical durante el curso de la
enfermedad
‰ No anuncian el desarrollo de un verdadera psicosis
o sindr afectivo
‰ A menudo resulta tentador culpar a los corticoides
de los cambios en el estado mental, aunque haya más
probabilidades de que estos cambios sean debidos a
otra etiología
‰ Muchas veces los corticoides se administran en
pacientes que puedan tener otras causas de trastorno
mental, ejemplos:
‰
‰
‰
Lupus de SNC
EPOC
TCE
y la polifarmacia con compuestos
FÁRMACOS
ANTICOLINÉRGICOS:
anticolinérgicos es común,
especialmente en hogares de ancianos.
y Los efectos anticolinérgicos se han
identificado en muchos medicamentos
DISTINTOS de los clásicamente
considerados, por ejmpl tienen
importantes efectos anticolinérgicos:
{
{
{
{
digoxina
teofilina
tiazida
Cimetidina
y Hay que tener en cuenta la suma de la
actividad anticolinérgica de todos los
medicamentos que un paciente está
consumiendo.
Fisiopatología:
y La alteración de la neurotransmisión colinérgica se
ha implicado en la patogénesis de las siguientes
enfermedades:
{
{
{
el delirio
la enfermedad de Alzheimer
el
Sindrome confusional
Por ejemplo:
Por ejemplo, si una persona está en tratamiento
con amitriptilina para el dolor neuropático,
cimetidina para la dispepsia y la teofilina para el
asma, la carga total de los fármacos anticolinérgicos
en esta persona es alta porque cada uno de estos
fármacos tiene una actividad anticolinérgica
(amitriptilina es el más anticolinérgico entre estos
fármacos ).
Este paciente tiene alto riesgo de toxicidad
cognitiva debido a esta carga de anticolinérgicos; y él
o ella tiene alto riesgo de desarrollar delirio franco
OTROS
FÁRMACOS
QUE LO
PRODUCEN:
Paciente ANCIANO
EFECTOS PSICOTRÓPICOS
COMO CONSECUENCIA DE PRESCRIPCICIÓN MÉDICA
A PACIENTES DE EDAD AVANZADA
y En el anciano los efectos
secundarios psicotrópicos
más prevalentes son:
delirio, cambios de
humor y los síntomas
psicóticos.
y Los médicos debemos
estar atentos, en el
seguimiento de pacientes
ancianos, a los efectos
secundarios psicotrópicos
de todos los medicamentos
prescritos.
y Debemos lograr una disminución de la prescripción
inadecuada y la realización de una evaluación de
rutina del régimen farmacológico del paciente de
edad avanzada, ya que esto ayuda a prevenir o
minimizar los efectos secundarios psicotrópicos.
y Cada año, los eventos adversos tipo psiquiátrico de
drogas afectan a millones de pacientes de mayor
edad y son responsables de una considerable
morbilidad y mortalidad.
FACTORES DE RIESGO:
1.
2.
3.
4.
5.
Fisiología asociada con el envejecimiento
Comorbilidad/ pluripatología
los regímenes de múltiples drogas
consumo de alcohol
Deterioro de la función cognitiva
y Los ADT resultan ineficaces para la
TRATAMIENTO:
No hay suficientes
estudios, ni consenso en
guias clínicas
depresión inducida por fármacos no
psicótropos
y De hecho en algún caso, por ejmpl
en la depresión inducida por
corticoides, podría exacerbar la
clínica psiquiátrica
y Los ISRS constituyen una elección
razonable para el tto de primera
elección de la depresión inducida
por fármacos como corticoides,
antihipertensivos ( diuréticos,
betabloqueantes), anticolinérgicos
etc. A pesar de la escasez de
ensayos clínicos.
CONCLUSIONES:
¾
¾
¾
Muchos medicamentos de uso cotidiano pueden
producir síntomas psiquiátricos en pacientes no
psiquiátricos, sobre todo si son enfermos de edad
avanzada; así como pueden exacerbar la clínica de
trastornos psiquiátricos preexistentes
Las personas mayores con mucha patología, sometidos
a mucho tto crónico, que además padecen deterioro
cognitivo, y tienen insuficiencia renal o hepática son
particularmente vulnerables a los efectos secundarios
psicotrópicos.
los efectos secundarios psicotrópicos de los
medicamentos prescritos en muchos casos, son
predecibles y prevenibles.
¾ Evitar medicamentos inapropiados y la realización de un
seguimiento estrecho a su respuesta son algunas de las
intervenciones clave para prevenir los efectos
secundarios psicotrópicos de los medicamentos.
¾ Este tipo de efecto secundario se asocia indudablemente
con un aumento de la morbilidad y mortalidad.
¾ La predicción y prevención de eventos adversos
psiquiátricos es a menudo posible por comprensión de
los principios farmacológicos
¾ Por otra parte, los medicamentos anticolinérgicos son la
clase de fármacos que tienen el mayor riesgo de estados
confusionales agudos y crónicos
¾ la importancia de los efectos secundarios
psicotrópicos de los medicamentos prescritos y de
venta libre a menudo se subestima
¾ La sospecha clínica es fundamental para la detección
temprana y la resolución de los síntomas.
bibliografía
EFFETS SECONDAIRES PSYCHIATRIQUES
DES MÉDICAMENTS NON PSYCHOTROPES
PSYCHIATRIC SIDE-EFFECTS OF NON-PSYCHOTROPIC
DRUGS, R. GOUREVITCH A,*, B. BLANCHET B, Y. EL-KISSI C, N.
BAUP A,
A.-M. DEGUILLAUME D, C. GURY D, A. GALINOWSKI A, EMC
PSYCHIATRIE 2005 ( 340-365)
ƒ
ƒ
ƒ
PSYCHOTROPIC SIDE EFFECTS OF COMMONLY
PRESCRIBED MEDICATIONS IN THE ELDERLY, ABHILASH
K. DESAI, MD; PSYCHIATRY WEEKLY APRIL 2009
MANUAL DE PSIQUIATRÍA PARA PACIENTES CON
ENFERMEDADES MÉDICAS 2008, CAPÍTULO 8