Ateneo de Nefrología

Ateneo de Nefrología
Miguel Nadal*, Pedro Quieto, Hernán Trimarchi, Graciela De Rosa**
* División de Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA
** Departamento de Patología, Hospital de Clínicas, UBA
Paciente de sexo femenino, de 74 años, que consultó el 18/01/06
por insuficiencia renal, junto con disminución del ritmo diurético, orinas espumosas y edemas progresivos en los miembros inferiores que comenzaron a notarse en los últimos meses de 2005.
Fue hospitalizada el 22/02/06.
Antecedentes personales
Diabetes mellitus diagnosticada en 2003, en tratamiento con
metformina.
Tumor renal izquierdo diagnosticado en febrero de 2005 (en plan
de nefrectomía radical).
Examen físico
Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, facies abotagada;
TA: 130/70 mmHg; FC: 84/min; FR: 18/min; temperatura 36 ºC.
Aumento del tejido celular subcutáneo. Auscultación cardíaca
normal. Edemas en miembros inferiores 6/6 hasta la región sacra.
Rales pulmonares crepitantes bibasales.
Fondo de ojo: algunos drusen aislados. Sin lesiones de retinopatía
diabética.
Laboratorios previos a la internación
25/10/04 25/11/04
25/02/05
15/04/05
22/07/05
02/10/05
18/01/06
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
1,4
1,3
1,8
1,6
28
1,3
81
2
106
2,9
Hematocrito (%)
36,5
-
31
33,3
-
-
-
Glucemia (mg/dl)
Orina
Densidad
ph
Hemoglobina
Proteinuria
Hematuria
-
124
131
113
-
-
-
1,010
7
+++
Neg
-
-
-
-
1,020
6
-
-
-
+++
0-2 x campo
Urocultivo
-
-
-
1,016
5
+++
Neg
Campo
cubierto
-
-
-
1,000
7
Neg
Neg
30 x campo
-
-
Laboratorio de la internación 22/02/06
Examen de orina. Densidad urinaria: muestra insuficiente. pH:
6,0. Proteinuria: +++. Leucocitos: 1 a 2 x campo. Hematíes: 0 a 2
x campo.
Urea:142 mg/dl. Creatinina: 3 mg/dl. Creatinina urinaria: 14
mg/dl. Diuresis: 3.800 ml/24 hs. Clearance de creatinina: 10
ml/min. ANCA negatívo. Complemento hemolítico total 32 U/ml.
E. coli
> 100,000 UFC
Proteinuria: 8,89 g/24 hs. HbAlc: 4,7%.
Colesterol total: 91 mg/dl. LDL: 39 mg/dl. HDL: 44 mg/dl.
Triglicéridos: 140 mg/dl. TSH: 12u Ul/ml (0,4-4). T4: 3,5 g/dl (3,512). T4 libre: 0,52 ng/dl (0,8-1,90).
Proteinograma: proteínas totales: 4,8 g/dl. Albúmina: 1,25 g/dl.
Alfa 1: 0,15 g/dl. Alfa 2: 0,65g/dl. Beta: 0,5g/dl. Gamma: 2,25
g/dl. Uroproteinograma: proteinuria glomerulotubular con cadenas livianas policlonales.
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Volumen IV - Número 2 - Año 2006
Electrocardiograma. Ritmo sinusal, eje (+) 10ª, FC: 80/min.
Extrasístoles ventriculares aisladas.
Radiografía de tórax. Senos costofrénicos velados con algunos
índices de redistribución de flujo. Área cardíaca normal.
Ecodoppler renal. RD: contorno regular, 111 mm x 60 mm, ecogenicidad aumentada.
RI: contornos irregulares, 90 mm x 45 mm, estructura alterada,
imagen de aspecto nodular de 62 mm x 45 mm.
Vena porta permeable. Vena renal derecha permeable. Vena renal
izquierda no se visualiza por problemas técnicos.
Radiorrenograma. Trazado de insuficiencia renal izquierda, el
riñón derecho mantiene parcialmente la función tubular: RD:
80%, RI: 10%.
TAC de abdomen y pelvis con contraste iodado endovenoso:
Masa sólida expansiva renal izquierda, heterogénea, con áreas
centrales de menor atenuación vinculables a necrosis. Se visualizan pequeñas imágenes con densidad intermedia sobre el retroperitoneo adyacente compatibles con pequeños nódulos linfáticos menores de 10 mm. El riñón derecho presenta forma, tamaño
y posición normal. No se definen lesiones focales en glándula
hepática. Bazo y páncreas sin alteraciones. Litiasis vesicular.
Eventración con contenido de víscera hueca en pared anterior y
lateral derecha del abdomen. Resto sin alteraciones.
Dr. Quieto: Es probable que dicha hematuria haya sido la primera
de las manifestaciones del tumor renal. No hay otro dato a destacar en ese momento para atribuirlo a un compromiso glomerular o a una infección del tracto urinario o a un sangrado de otro
lugar de la vía urinaria.
Si bien lo más probable es que la microhematuria sea debida al
tumor renal, el hecho de que sea intermitente y que haya desaparecido antes de la nefrectomía, nos hace pensar que podría
corresponder a una glomerulopatía por IgA. Más aún, la aparición tardía de proteinuria puede hablar de la progresión de una
glomerulopatía proliferativa que hasta entonces sólo había dado
indicios a través de una microhematuria intermitente.
Punción aspiración y biopsia de médula ósea. Presencia de las 3
series. Relación mielo/eritroide: 2,3/1. Sistema eritroide presente
en todos los estadios de maduración, asincronismo núcleo citoplasmático con puentes intercelulares y deflecamiento citoplasmático de algunos progenitores. Sistema mieloide presente.
Linfocitos 6%, plasmocitos 3%, presencia de megacariocitos, tinción de Perls xx/xxxx.
El 13/03/06 se efectúa nefrectomía radical izquierda, enviando
material para microscopia óptica e inmunofluoresencia de parénquima no tumoral. El tumor resultó un carcinoma renal.
La insuficiencia renal comenzó en octubre del 2005 y mostró
rápida progresión. ¿Qué factores pudieron implicarse en su desarrollo?
Discusión
Dr. Miguel Nadal: (Jefe División Nefrología, Hospital de Clínicas,
UBA)
La paciente que presentamos para su análisis es una mujer diabética de 74 años con síndrome nefrótico e insuficiencia renal que
se internó para efectuarle una nefrectomía por un tumor renal.
Dr. Nadal: Dr. Pedro Quieto (Médico de planta del Servicio de
Nefrología del Hospital Interzonal de Agudos "Rodolfo Rossi" de
La Plata.)
¿Cómo interpreta la hematuria presente en el 2004?
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Dr. Nadal: En todos los pacientes con microhematuria aislada
también resulta útil realizar un estudio de morfología eritrocitaria, porque si la hematuria presenta rasgos de eumorfismo se
correlaciona más con el tumor renal, mientras que el reconocimiento de acantocitos y/o eliptocitos depondría a favor de glomerulopatía.
Dr. Nadal: Dr. Hernán Trimarchi (Jefe de Servicio de Nefrología
Hospital Británico de Buenos Aires)
Dr. Trimarchi: En una paciente con un síndrome nefrótico acompañado de insuficiencia renal, hay varias causas que se pueden o
deben sospechar: a) obstrucción de las venas renales y/o vena
cava por tumor o trombo; b) factores prerrenales; c) el uso de
AINE u otro nefrotóxico, que no parecen haberse administrado en
esta paciente, pueden causar nefritis intersticial aguda complicando la evolución del síndrome nefrótico; d) la presencia de esta
proteinuria con cadenas livianas policlonales descarta la obstrucción tubular. e) también, aunque sea excepcional como glomerulopatía paraneoplásica, debe considerarse una glomerulonefritis
extracapilar; f) la obstrucción intratubular por cilindros proteicos
que denota una proteinuria masiva, ocasionalmente puede exacerbarse por el uso de diuréticos del asa prescriptos en el afán de
resolver rápidamente los edemas; g) si la hipoalbuminemia es
severa, puede producirse una disminución del volumen plasmático efectivo, con hipoperfusión periférica. Esto lleva a nivel renal
a generar una activación del sistema simpático, del eje reninaangiotensina-aldosterona, de la hormona antidiurética, del factor
natriurético y endotelina 1, con el consecuente hiperaldosteronismo secundario que aumentará más los edemas, seguido por
una disminución del espacio intravascular, que puede culminar
con una necrosis tubular aguda isquémica.
Ateneo de Nefrología
Dr. Nadal: Otra posibilidad que debemos mencionar y que completaría el espectro de causas renales de insuficiencia renal en un
síndrome nefrótico, es el nefrosarca, condición generada por el
edema del intersticio renal.
Dr. Nadal: Dr. Quieto
Los tres años de antigüedad de la diabetes referida por la enferma ¿puede considerarse como cierto en un adulto?
Dr. Quieto: El inicio de la diabetes tipo ll en el adulto es incierto.
La única forma relativamente segura es objetivar en algún análisis una hiperglucemia o si se comprueba retinopatía diabética. En
estos casos se puede asumir al menos 5 años de evolución de la
enfermedad. Como esta paciente no presenta ningún tipo de
alteración en el fondo de ojo, vinculable a la diabetes, si se quisiera estimar su antigüedad podríamos aceptar 2 o 3 años aproximadamente de evolución, coincidiendo con lo referido por ella.
paciente y el tiempo de diagnóstico, alejarían a la diabetes como
causa de este cuadro de insuficiencia renal. Ahora bien, ¿cómo
podría la diabetes ocasionar daño renal y proteinuria y luego un
síndrome nefrótico? Una manera es por daño microvascular con
glomerulopatía diabética, la cual a medida que la proteinuria se
hace mayor y más prolongada, va dañando la función renal en
forma crónica y progresiva. Otra es si la diabetes mellitus coexiste con hipertensión severa y/o maligna, en cuyo caso se acompañaría de proteinuria que infrecuentemente puede alcanzar el
rango nefrótico e insuficiencia renal. Por último, a menudo el
tratamiento nefroprotector con IECA con o sin bloqueantes de
los receptores I de la angiotensina puede producir insuficiencia
renal al desactivar los mecanismos compensadores que se ponen
en marcha para mantener un filtrado adecuado en el contexto de
una disminución del volumen plasmático efectivo como es un
síndrome nefrótico o si existiese estenosis arterial renal. No parece ser en esta historia la diabetes mellitus lo preponderante, ya
que impresiona como algo paraneoplásico, con fallo renal agudo
agregado, sea prerrenal o tubulointersticial.
Dr. Nadal: Dr. Trimarchi
Dr. Nadal: Dr. Trimarchi
En esta paciente, ¿podría el síndrome nefrótico relacionarse a la
diabetes aún con poca antigüedad y sin retinopatía?
Dr. Trimarchi: Al no tener retinopatía diabética es más difícil asegurar que el síndrome nefrótico, tenga relación con la diabetes.
El probable corto tiempo de evolución de la diabetes, obliga a
proponer otras causas de compromiso glomerular. De todas
maneras, un 5% de los diabéticos sin retinopatía tiene nefropatía
diabética.
En esta paciente la corta antigüedad de la enfermedad metabólica obliga a pensar en otras glomerulopatías
Dr. Nadal: Es importante agregar que la ausencia de proteinuria
en los años 2004 y 2005 hace muy improbable que este síndrome
nefrótico se deba a glomerulopatía diabética, porque siempre es
precedido por una proteinuria que aumenta progresivamente con
los años comenzando con microalbuminuria hasta llegar a la proteinuria clínica. Así mismo, el 10% de los diabéticos desarrollan
una glomerulopatía no diabética.
Dr. Nadal: Dr. Quieto
La diabetes podría directa o indirectamente generar esta forma
de insuficiencia renal?
Dr. Quieto: La diabetes mellitus es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. En este sentido puede la diabetes producir
insuficiencia renal tanto por daño macrovascular como microvascular. No obstante, dados los niveles de glucemia de este
Si la diabetes no cumple criterios para desarrollar síndrome
nefrótico e insuficiencia renal ¿podría ser paraneoplásico?
Dr. Trimarchi: Sí. El carcinoma renal es uno de los tumores que
mayor número de síndromes paraneoplásicos genera. Es por ello
que en el estudio de una glomerulopatía siempre debe conocerse
la anatomía de los riñones, en general a través de una ecografía.
El síndrome nefrótico puede ser una manifestación paraneoplásica del cáncer de riñón. Asimismo, estas cadenas livianas policlonales pueden representar una respuesta inmunológica a la presencia de un tumor y, si el monto es elevado o el estado de hidratación del paciente no es el adecuado, pueden contribuir desde el
punto de vista obstructivo condicionando o exacerbando un fallo
renal sobre túbulos renales, ya sea por taponamiento tubular o
por toxicidad tubulointersticial.
Dr. Nadal: Dr. Quieto
Si asumimos que el síndrome nefrótico es paraneoplásico, ¿cuáles
glomerulopatías son probables?
Dr. Quieto: La glomerulopatía paraneoplásica en el carcinoma
renal que se puede hallar más frecuentemente es la amiloidosis
secundaria, en un porcentaje de un 3 a 5%. Por otro lado, otras
glomerulopatías que se vinculan al cáncer renal son la nefropatía
membranosa, los cambios mínimos, la nefropatía por IgA. Las
glomerulopatías fibrilares a veces pueden ser una manifestación
paraneoplásica de un cáncer de riñón.
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Volumen IV - Número 2 - Año 2006
Estudio histopatológico
Graciela De Rosa*
* Médica de Planta, Departamento de Patología, Hospital de Clínicas, UBA
Patología. Para estudio por microscopia óptica e inmunofluorescencia de la glomerulopatía se envió un fragmento del parénquima renal remanente adyacente al tumor, que medía 2 x 1.5 x 1
cm.
Microscopia. Fragmento de parénquima renal con marcada atrofia corticomedular, numerosos glomérulos en oblea y otros
retraídos, con colapso de paredes capilares, fibrosis pericapsular y
esclerosis focal y segmentaria. Se observa además, expansión
mesangial segmentaria o global por un material acidófilo,
homogéneo, positivo con las técnicas de rojo Congo y tioflavina T
(Fotos 1 y 2), el cual también se evidencia en las paredes vasculares.
Severa atrofia tubular, en sectores con dilatación y cilindros hialinos. Intersticio con marcada fibrosis e infiltrados inflamatorios
crónicos.
Atrofia medular y de papilas. Mucosa pielocalicial con fibrosis e
infiltrados mononucleares.
Inmunofluorescencia. IgG e IgA: negativas. IgM: +/++, focal y
segmentaria, en áreas de esclerosis glomerular y en paredes arteriolares. C1q: negativo; C3 (++) focal y segmentario en esclerosis
glomerular y paredes arteriolares. Fibrinógeno: negativo.
Inmunohistoquímica. Proteína A amiloide intensamente positiva
en glomérulos y vasos (Foto 3).
Diagnóstico: pielonefritis crónica. Amiloidosis renal tipo AA
Comentario. El compromiso renal en las neoplasias puede obedecer a diferentes causas.1 Algunos tumores malignos desarrollan
insuficiencia renal, otros pueden asociarse con proteinuria o síndrome nefrótico, como el caso que se presenta.
La asociación de cambios mínimos con enfermedad de Hodgkin
es un hecho conocido, así como la de glomerulopatía membranosa con carcinomas.2
Aproximadamente 5-10% de los pacientes con glomerulopatía
membranosa tienen una neoplasia subyacente, cifra que se eleva
al 20-30% cuando se consideran poblaciones mayores de 60
años.3 En la mayoría de los casos se trata de tumores sólidos, y la
detección de antígenos tumorales en los inmunocomplejos, junto
con la remisión de la proteinuria luego de la remoción del tumor
o su reaparición junto con la recurrencia o metástasis del mismo,
sustentan la vinculación entre ambas patologías.2
En el mieloma múltiple, la afectación glomerular varía entre el 5
y el 20% y generalmente se trata de una amiloidosis.
En 1940, Ask-Upmark4 refirió la asociación de tumores malignos
renales con amiloidosis secundaria; posteriormente se ha demostrado que 25-33% de los carcinomas asociados con amiloidosis
son carcinomas renales,5 lo cual es muy significativo si se tiene en
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Foto 1. Depósitos mesangiales de amiloide (rojo Congo, 400X).
Foto 2. Depósitos glomerulares y vasculares de amiloide (tioflavina T,
200X).
Foto 3. Amiloide en glomérulo y vasos (técnica de inmunoperoxidasa
para proteína A amiloide, 100X).
Ateneo de Nefrología
cuenta que el carcinoma renal representa sólo el 2-3% de todos
los carcinomas.
La historia natural en los casos de carcinoma renal complicado
con amiloidosis suele ser el desarrollo de síndrome nefrótico e
insuficiencia renal subsecuentemente; en aquellos casos tratados
exitosamente con cirugía, puede ocurrir remisión del síndrome
nefrótico.6
Los mecanismos que llevan al depósito de amiloide en pacientes
con tumores malignos no se conocen exactamente, aunque se
sugiere una patogenia inmune.
En conclusión, el caso presentado corresponde a un carcinoma
renal con síndrome nefrótico, cuya histopatología reveló una
amiloidosis AA. Si bien no es una asociación frecuente, debe ser
considerada entre los diagnósticos diferenciales. Las manifestaciones clínicas y el pronóstico dependen de la severidad del compromiso renal y de la enfermedad maligna subyacente.
Bibliografía
1. Paydas S, Balal M, Paydas S, Oto O, Gonlusen G: Glomerular
disease in patients with malignant disease: Four cases and review
of the literature. Ren Fail 2005;27:1-6.
2. Rihova Z, Honsova E: Secondary membranous nephropathy One center experience. Ren Fail 2005;27:397-402.
3. Burstein DM, Korbet SM, Schwartz MM: Membranous glomerulonephritis and malignancy. Am J Kidney Dis 1993;22:5.
4. Ask-Upmark E: On amyloidosis induced by tumours of the
kidney. Acta Med Scand 1940; vol CIV, fasc. V.
5. Azzopardi JG, Lehner T: Systemic amyloidosis and malignant
disease. J Clin Pathol 1966;19:539-548.
6. Tang AL, Davies DR, Wing AJ: Remission of nephrotic syndrome in amyloidosis associated with a hypernephroma. Clin
Nephrol 1989;32:225-228.
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