Valoración de la progresión de la insuficiencia renal crónica

Valoración de la progresión de la insuficiencia renal crónica.
Inversa de la Creatinina versus
fórmula de Cockroft-Gault y ecuación de Walser-Drew
Di Bernardo, Juan J. - Hueste, Luis A. - Urtiaga, Luis R. - Lazzeri, Silvio E. - Arrúa, Elsa E.
Cátedra de Fisiopatología - Carrera de Bioquímica - Facultad de Cs. Exactas y Naturales y Agrimensura - UNNE.
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ANTECEDENTES
La progresión de la Insuficiencia Renal se valora en la práctica clínica midiendo seriadamente el Índice de Filtración
Glomerular (IFG) con marcadores endógenos como el Clearance de Creatinina (Clcr) pues el uso reiterado de
marcadores exógenos como inulina o yodotalamato es poco práctico. Desde mediados de los años ´70, (1-2) la progresión
de la enfermedad renal crónica se ha valorado disponiendo en gráfica para cada paciente, el valor recíproco o inversa de
la creatinina sérica (1/creatinina) versus el tiempo, se observa así una relación lineal entre disminución del filtrado y
tiempo, que permite por la pendiente de esta línea estimar el ritmo de perdida de la función residual del riñón.
El valor recíproco de la creatinina sérica (1/Cr) tiende a disminuir en forma lineal con el tiempo en las diversas
enfermedades crónicas del riñon, pero en numeroso trabajos se ha comprobado una amplia variación en la tasa de
perdida funcional en diferentes pacientes incluso afectados por la misma enfermedad, por lo que se ha preconizado
establecer un valor individual para cada paciente. Aún así, se ha observado en la gráfica de un mismo individuo, a
través del tiempo, dos pendientes diferentes, sugiriendo posibles cambios en la tasa de perdida funcional durante la
evolución de la Insuficiencia Renal.
La explicación fisiopatológica mas simple para esta disminución lineal de 1/Cr se sustenta en que el IFG disminuye con
ritmo constante a través del tiempo, sin embargo no es posible encontrar una correspondencia lineal entre 1/Cr y Clcr
porque en los estadios avanzados de la Insuficiencia Renal Crónica, disminuye el filtrado de creatinina y se incrementan
los procesos secretores de la misma.
Uno de lo problemas a tener en cuenta en las determinaciones de creatinina sérica es la interferencia de los cromógenos,
que en rangos normales, pueden incrementar falsamente hasta en un 20% los valores de creatinina, mientras que en la
Insuficiencia Renal avanzada con creatininas muy elevadas la contribución de los cromógenos es menor del 5%. (3)
Valorar la progresión con la cifra aislada de creatinina presenta además otros inconvenientes, como la perdida de masa
muscular que reduce la producción de creatinina, así pues una estabilización de la creatininemia puede indicar no una
interrupción de la progresión de la enfermedad renal sino una menor generación de creatinina. Por otro lado una dieta
abundante en carne cocida incrementa el valor de creatinina sérica sin modificar el IFG, mientras una restricción
terapéutica de carnes en la dieta causa el efecto opuesto. Estas variaciones extrarrenales obligan a considerar los
cambios en la masa muscular y las manipulaciones dietéticas en el monitoreo periódico de la creatininemia.
Se ha observado que en los estadios terminales de la Insuficiencia Renal Crónica y en presencia de manifestaciones
urémicas, la relación entre 1/Cr y el IFG no es lineal (4) razón por la que actualmente se propone utilizar otros modelos
matemáticos indicadores de función renal como el Kt/V semanal (K: clearance – t: tiempo – V: volumen de distribución
de urea) y el estado nutricional para decidir el ingreso a diálisis.
El objetivo de nuestro trabajo fue determinar, a partir de determinaciones seriadas de la creatinina sérica, cual de las
ecuaciones matemáticas refleja mejor la caída lineal progresiva del IFG, correlacionando 1/Cr con las formulas de
Cockroft-Gault y Walser-Drew en los estadios leve y moderado de la Insuficiencia Renal Crónica.
MATERIALES Y METODOS
Se estudiaron retrospectivamente 68 pacientes portadores de diferentes enfermedades renales progresivas, seguidos
durante 8 años con evaluaciones clínicas y bioquímicas periódicas, se registro la enfermedad de base, el sexo y de cada
consulta edad, peso y creatinina sérica (determinada con picrato alcalino por autoanalizador Abbott®-CCK).
Para cada paciente se calculó el valor reciproco de la Creatinina por la formula 1/creatinina amplificándolo ×100 para
facilitar su comparación con los resultados de otras formulas, calculamos también el Clearance de Creatinina por la
ecuación de Cockcroft-Gault (5) : ClCR = [(140 – edad) × peso] ÷ (72 × creatinina) corregida × 0,85 en las mujeres y el
IFG por las formulas de Walser-Drew (6) : 7,57 × (1/Creatinina) × 11,3 – 0,103 × edad + 0,096 × peso – 6,66 para los
hombres y 6,05 × (1/Creatinina) × 11,3 – 0,08 × edad + 0,08 × peso – 4,81 para las mujeres.
Ordenamiento de Datos y Análisis Estadístico: A los efectos de graficar la progresión del fallo renal consideramos en
cada paciente cinco niveles sucesivos según el rango de creatinina: menos de 2 – 2/2.99 – 3/3.99 – 4/4.99 y 5 o más
mg/dL. En aquellos pacientes que dentro de un mismo nivel tenían más de una evaluación clínica y bioquímica se
registró para ese nivel un promedio de las variables consideradas en el trabajo. Los resultados se presentan en tablas,
expresados como media aritmética ± desviación estándar, las diferencias (∆) entre los valores promedio fueron
convertidos en porcentajes, calculados con la formula ∆% entre A y B: A − B / A ×100. Las figuras muestran los
resultados de cada grupo en gráficos de líneas con puntos marcadores de los valores medios.
Criterios de Exclusión: No fueron incluidos en el estudio los pacientes en estadio prediálisis y/o síndrome urémico, los
que cursaron un fallo renal agudo y los enfermos con evidencias clínicas de desnutrición moderada y severa.
RESULTADOS
De los 68 pacientes el 53% (n: 36) fueron varones y el 47% (n: 32) mujeres, con edad X: 49.3 (15-81) años y peso X:
70.6 (51-108) Kg con los siguientes diagnósticos: Nefroangiosclerosis (22) Glomerulonefritis Crónica (19) Nefropatia
Diabética (11) y Otros (16). En la tabla 1 se analizan los datos del total de la muestra consignando los valores promedio
de creatininemia, inversa de creatinina amplificada, Clearance de Cockcroft-Gault (C-G) y ecuación de Walser-Drew
(W-D) obtenidos para cada nivel de creatinina y las diferencias porcentuales entre los distintos valores.
Tabla 1: Datos del total de la muestra.
Nivel Creat
<2
2 a 2.99
3 a 3.99
4 a 4.99
≥5
X creatinina 1/Cr × 100 (a)
1.44 ± .23
72.4 ± 22
2.34 ± .28
43.4 ± 14
3.47 ± .32
29.1 ± 11
4.31 ± .26
23.3 ± 9
5.68 ± .27
17.6 ± 8
Cockcroft (b)
64.5 ± 20
34.9 ± 13
26.3 ± 10
18.9 ± 8
13.1 ± 6
Walser (c)
53.0 ± 18
29.7 ± 12
19.6 ± 11
13.8 ± 7
8.9 ± 3
% (b)<(a)
– 10.9 %
– 19.6 %
– 9.6 %
– 18.9 %
– 25.6 %
%
–
–
–
–
–
(c)<(a)
26.8 %
31.6 %
32.6 %
40.8 %
49.4 %
El IFG estimado por las formulas de C-G y W-D muestra valores más bajos que con 1/Cr amplificada, diferencia que
se acentúa cuando los niveles de creatinina superan 5 mg/dL sin embargo las curvas obtenidas con los resultados
secuenciales de C-G y W-D acompañan armónicamente a la caida de la 1/Cr (figura 1-A) reflejando la perdida
progresiva del filtrado glomerular, lo que determina una pendiente en ascenso de la creatinina sérica (figura 1-B)
Figura 1-A
Figura 1-B
marcadores de progresión (total muestra)
pendiente de creatinina (total muestra)
80
6
IFG estimado
60
50
40
30
20
1/Cr
C-G
W-D
10
0
1
2
3
tiempo
4
5
creatinina sérica (mg/dl)
70
5
4
3
2
1
0
1
2
3
tiempo
4
5
En los enfermos de sexo masculino (tabla 2), la estimación del IFG con la formula de C-G muestra valores más
cercanos a la 1/Cr amplificada, mientras los valores de W-D se mantienen en mas de un 20% por debajo de la 1/Cr,
cuando los niveles de creatinina superan 5 mg/dL las cifras de C-G y W-D se presentan muy por debajo de la 1/Cr.
Tabla 2: Datos de pacientes Masculinos.
Nivel Creat
<2
2 a 2.99
3 a 3.99
4 a 4.99
≥5
X creatinina 1/Cr × 100 (a) Cockcroft (b)
1.5 ± .24
71.5 ± 28
71.5 ± 25
2.3 ± .19
43.5 ± 16
38.6 ± 12
3.5 ± .30
29.0 ± 12
26.5 ± 10
4.5 ± .26
22.7 ± 8
20.2 ± 9
5.8 ± .16
17.2 ± 7
10.8 ± 8
Walser (c)
56.9 ± 18
31.9 ± 11
19.6 ± 11
14.0 ± 8
7.0 ± 4
% (b)<(a)
0.0 %
– 11.3 %
– 8.6 %
– 11.0 %
– 37.2 %
% (c)<(a)
– 20.4 %
– 26.7 %
– 32.4 %
– 38.3 %
– 59.3 %
La curva de C-G muestra una mayor pendiente que la 1/Cr pues partiendo de medias similares se deprime a través del
tiempo profundizando esta diferencia en los estadios avanzados, la de W-D se mantiene por debajo de la 1/Cr
guardando un claro paralelismo. (figura 1-A)
Figura 2-A
Figura 2-B
marcadores de progresión (hombres)
pendiente de creatinina (hombres)
7
70
6
IFG estimado
60
50
40
30
20
1/Cr
C-G
10
0
creatinina sérica (mg/dl)
80
W-D
1
2
3
tiempo
4
5
4
3
2
1
0
5
1
2
3
tiempo
4
5
En las mujeres (tabla 3), las diferencias entre los valores obtenidos con las formulas de C-G y W-D muestran
diferencias muy significativas con la 1/Cr amplificada, manteniéndose en más de un 30% por debajo de la 1/Cr a lo
largo de la progresión del fallo renal.
Tabla 3: Datos de pacientes Femeninas.
Nivel Creat
<2
2 a 2.99
3 a 3.99
4 a 4.99
≥5
X creatinina 1/Cr × 100 (a)
1.4 ± .21
73.8 ± 24
2.3 ± .19
43.0 ± 18
3.3 ± .18
30.3 ± 14
4.5 ± .23
22.5 ± 9
5.1 ± .08
20.1 ± 7
Cockcroft (b)
53.6 ± 19
27.5 ± 13
24.7 ± 11
13.7 ± 9
13.8 ± 8
Walser (c)
46.9 ± 15
25.3 ± 12
19.0 ± 10
11.2 ± 8
10.3 ± 6
% (b)<(a)
– 27.4 %
– 36.0 %
– 18.5 %
– 39.1 %
– 31.3 %
% (c)<(a)
– 36.4 %
– 41.2 %
– 37.3 %
– 50.2 %
– 48.8 %
Las curvas de C-G y W-D muestran menor pendiente que la 1/Cr (figura 3-A) y las irregularidades de la curva de C-G
no refleja el ascenso lineal de la creatinina sérica (figura 3-B).
Figura 3-A
Figura 3-B
marcadores de progresión (mujeres)
pendiente de creatinina (mujeres)
6
80
IFG estimado
60
50
40
30
1/Cr
20
C-G
10
creatinina sérica (mg/dl)
70
5
4
3
2
1
W-D
0
1
2
3
tiempo
4
5
0
1
2
3
tiempo
4
5
CONCLUSIONES
La progresión(7) de una enfermedad renal a un estado terminal de Insuficiencia Renal Crónica es un proceso
fisiopatológico complejo que se prolonga durante meses o años en la mayoría de los casos.
El término Insuficiencia Renal expresa una reducción en el Índice de Filtración Glomerular y cuya magnitud marca el
estadio evolutivo de la misma, así mientras el paciente conserve una filtración residual suficiente (aunque muy
disminuida) no necesitará diálisis ni trasplante para sobrevivir.
La progresión, medida como la velocidad de disminución del filtrado glomerular, varía entre pacientes y en las distintas
enfermedades, y dado que estas cursan con frecuencia en forma asintomática, debemos elegir los mejores recursos para
valorar y monitorear esta progresión a fin de adoptar las conductas terapéuticas necesarias para evitar complicaciones
tempranas o un ingreso a diálisis tardío.(8)
Los pacientes seleccionados para este trabajo (ambos sexos con importantes diferencias en edad y peso, portadores de
enfermedades renales frecuentes), representan una muestra conveniente de la población que concurre habitualmente a la
consulta nefrológica.
Los datos obtenidos en este estudio muestran en general que el Índice de Filtración Glomerular estimado por las
formulas de Cockroft-Gault y la de Walser-Drew adjudica valores más bajos que con la 1/Creatinina amplificada,
diferencia que se hace más notoria en estadios avanzados de la Insuficiencia Renal cuando los niveles de creatinina
sérica superan 5 mg/dL. Esta brecha hacia abajo entre las formulas de C-G y W-D y la 1/Cr amplificada fue más
significativa en mujeres, vinculada seguramente a un menor peso corporal y merma de la masa muscular. La relación
entre peso, musculo y creatinina también se evidenció en los enfermos de sexo masculino, que en estadios iniciales
mostraron valores más cercanos entre la formula de C-G a la 1/Cr amplificada y en etapas tardias se evidenció una
brecha significativa, relacionada probablemente a la perdida de peso que ocurre en la Insuficiencia Renal avanzada.
Las curvas obtenidas con los resultados secuenciales de Walser-Drew acompañan bastante armónicamente a la caida de
la 1/Creatinina reflejando con valores ajustados a edad, peso y sexo la perdida progresiva del filtrado glomerular y la
pendiente en ascenso de la creatinina sérica. Las curvas de Cockroft-Gault muestran pendientes diferentes e
irregularidades con respecto a la 1/creatinina que no se corresponde con el ascenso lineal de la creatinina.
En los modelos matemáticos presentados por Rutherford y col.(2), con la caída progresiva del filtrado glomerular, la
creatinina sérica se duplica a ritmo constante mostrando una relación en línea recta similar a las figuras 1-B 2-B y 3-B y
una curva de 1/creatinina integrada por tres lineas rectas como en las figuras 1-A 2-A y 3-A. En nuestro trabajo, las
curvas construidas con los resultados de Walser-Drew reflejan mejor la descripción de esta pendiente.
El valor aislado de la creatinina, utilizado en todas las rutinas bioquímicas básicas para el seguimiento de pacientes con
enfermedad renal, es una medida indirecta del filtrado glomerular que en algunas circunstancias (edad avanzada,
desnutrición, etc.) puede ser errónea, y aunque su valor reciproco (1/creatinina) es un muy buen marcador de la
evolución pues disminuye en forma relativamente lineal en pacientes individuales, su amplificación en general
sobrestima el índice de filtración glomerular. Por lo tanto deben considerarse siempre otras variables como edad, peso y
sexo que integradas matemáticamente en ecuaciones como la de Cockroft-Gault y la de Walser-Drew proporcionan con
mayor fidelidad la magnitud del filtrado glomerular, siendo en forma secuencial, la de Walser-Drew un eficaz marcador
para valorar la progresión de la Insuficiencia Renal Crónica.
BIBLIOGRAFIA
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