Patología mas frecuente en Ginecología Infanto-juvenil Dra. Margarita Fuster II Cátedra de Clínica Ginecológica UNC Motivos mas frecuentes de consulta Alteraciones del ciclo Vulvovaginitis Patología mamaria Salud reproductiva 1 Menstruación: La disgregación del endometrio en estado progestacional, que dura entre 3 y 5 días y se repite cada 4 semanas. Alteraciones menstruales: Alteración en el ritmo o cantidad de sangre menstrual. Adolescencia y alteraciones menstruales Adolescencia = alteración menstrual? Motivo consulta mas frecuente, junto con vulvovaginitis. 2 Alteraciones del Ciclo en adolescentes Evolución espontánea Postmenarca: 3 años m 49% regulares 51% irregulares 57% se regularizan 43% no se regularizan (23% del total) Mendez Ribas J. Maria Tesis 1982 Clasificación trastornos menstruales simples Inmadurez del eje HipotalamoHipotalamo-HipofisoHipofisoovarico Post menarca Carácter transitorio Sin síntomas endocrinológicos complejos Comienzan en adolescencia Repercusiones en fertilidad. Repercusiones metabólicas. 3 Patología que comienza en la adolescencia Anovulaciòn crónica Ovarios hiperandrogènicos Amenorrea por perdida de peso Falla ovárica precoz Hiperprolactinema ESTERILIDAD Alteraciones menstruales en menos Diagnóstico Interrogatorio detallado Examen físico completo Métodos complementarios: ecografía Laboratorio: FSH/ LH /Estradiol PRL/ TSH /T4 Pruebas funcionales test Progesterona test estroestro-progestágenos 4 Alteraciones menstruales en mas Diagnóstico Interrogatorio detallado Examen físico completo Laboratorio: coagulograma Métodos complementarios: ecografía Motivos mas frecuentes de consulta Alteraciones del ciclo Vulvovaginitis Patologia mamaria Salud reproductiva 5 Flora Habitual Gérmenes Aerobios Staphilococcus Epidermidis Enterococcus Escherichia Coli Lactobacilos Streptococcus Viridans Germenes Anaerobios Peptococcus Peptoestreptococcus Vellonela Bacteriodes Propionibacterium Otros Proteus Mirabilis Pseudomonas Cándida Albicans Vulvovaginitis Mucosa Vaginal Efector periférico hormonal. Cambios cíclicos y periódicos Estrógenos Estimulan actividad fagocitaria de macrófagos Aumentan adherencia bacteriana cel. Hela. Glucógeno Ácido. Láctico Acta ActaObstet. Obstet.Gynecol. Gynecol.Scand. Scand.Suppi. Suppi.163;75.1996 163;75.1996 6 Etiología Inespecífica Específica Por cuerpo extraño Alérgica Recurrente Vulvovaginitis en niñas prepúberes Inespecífica (75%) Problema ginecológico mas común en niñas -50% consultas Problemas físicos y emocionales Alto costo económico. Patología molesta Hernan HernanGardner Gardner Am. Am.J.J.Gynecol Gynecol1991:165;1168-76 1991:165;1168-76 7 Vulvovaginitis en niñas prepúberes Específica ( 25%) Estreptococo B hemolítico grupo A: A: 59%. Haemophilus influenza Estaphilococcus aureus Moraxella Catarralis Estreptococcus Neumoniae Shigella Flexneri Neisseria Gonorreae Trichomona Vaginalis Abuso sexual ETS: Chlamydia Trachomatis HSV/ HPV Cuerpos extraños Oxiuros Enfermedades generalizadas Dermatitis Arch. Disease Child. Child. Ap; Ap; 88 324/6. Vulvovaginitis post-puberal Específica (80%) Neisseria Gonorreae Chlamydia Trachomatis ETS Trichomonas Vaginalis. Vaginalis. Gardnerella Vaginalis HPV/HSV Candidiasis Estreptococo B hemolítico grupo A Entéricos: Shigella Flexneri 8 Examen Físico General Genital Inspección Labios Mayores y menores Sinequias Introito Himen Uretra Ano Recolección de muestra En pacientes vírgenes: toma con hisopo. Con RS: toma con espéculo -endocervix -uretra 9 Examen Laboratorio Exudado Vaginal Directo Aminas Test Gram Cultivo PCR Examen Coproparasitológico Graham Prevención de vulvovaginitis Promover hábitos de higiene adecuados. Evitar sobrepeso. Educación en el autocuidado Ropa interior de algodón Controles periódicos Promover uso de métodos de barrera. 10 Motivos mas frecuentes de consulta Alteraciones del ciclo Vulvovaginitis Patologia mamaria Salud reproductiva I- EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO El desarrollo se inicia a las 6ta. sem de gestació gestación. H “crestas mamarias” mamarias” engrosamientos O ectodermicos, desde la axila hasta los pliegues R inguinales, desaparecen a excepcion del 2° 2° par. M O glá glándula sudorí sudorípara modificada N darán A 2° trimestre cordones mesenquimaticos dará origen a los conductos mamarios. L 11 LINEA LACTEA Y DESARROLLO DE LOS CONDUCTOS MAMARIOS ACCION HORMONAL 3° trimestre : canalización de los conductos pigmentación de areóla y pezón 12 DESARROLLO MAMARIO PUBERAL MENARCA E 2 CICL + PG -Desarrollo ductal posterior -Lobulillos -Proliferación de tejido conectivo y posterior reemplazo parcial por tejido adiposo -Aumento vol. mamario -Pigmentación de areola y pezón -1-3 años postmenarca la mama alcanzo E Tanner V Metodología diagnóstica Historia clínica Auto-examen mamario Examen físico y mamario Ecografía mamaria Punción aguja fina (PAF) 13 TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO MAMARIOS Congénitos AMASTIA HIPOMASTIA ATELIA POLITELIA POLIMASTIA ALTERACIONES DEL PEZON Adquiridos TELARCA PRECOZ ASIMETRIA MAMARIA HIPERTROFIAVIRGINAL HIPOPLASIA MAMAS TUBEROSAS Asimetría mamaria 14 AMASTIA SINDROME DE POLAND PECTUM EXCAVATUM AUSENCIA Y/O HIPOPLASIA PECTORAL MAYOR MUSCULOS CINTURA ESCAPULAR. ESCOLIOSIS SINDACTILIA MALFORMACIONES RENALES AMASTIA SINDROME DE POLAND 15 TELARCA PRECOZ Desarrollo mamario antes de 8 años Descartar pubertad precoz: 1. 2. 3. Edad ósea Urocitograma Estradiol plasmático Descartar Hipotiroidismo: 1. Determinación TSH y T4 MAMA TUBEROSA BAJA FRECUENCIA FALTA DESARROLLO BASE IMPLANTACION FALTA DESARROLLO CUADRANTES INFERIORES TRATAMIENTO QUIRURGICO 16 HIPERTROFIA VIRGINAL AUMENTO SENSIBILIDAD TEJIDO MAMARIO A ESTROGENOS. UNI/BILATERAL 11 / 14 AÑOS 18% EMBARAZADAS MASTOPATIA FIBROQUISTICA EXACERBACION PROCESO FISIOLOGICO MICROQUISTES MACROQUISTES ADENOSIS HIPERPLASIA EPITELIAL DISCRETA 17 MASTOPATIA QUISTICA 60 Edades y frecuencias: 50 11 a 20 1,5 % 40 21 a 30 6,4 % 30 31 a 40 26,2 % 20 41 a 50 54 % 10 51 a 60 9,1 % 0 61 a 70 0,9 % incidencia 11 a 20 41 a 50 21 a 30 51 a 60 31 a 40 FIBROADENOMA MAMARIO Bifásico (epitelio/estroma) 7070-95% tumores mamarios adolescentes Crecimiento lento Bien circunscripto superficie nacarada Único/múltiple 18 FIBROADENOMA MAMARIO DIAGNOSTICO CLINICO ECOGRAFICO PUNCION AGUJA FINA FIBROADENOMA MAMARIO TRATAMIENTO CONTROL MEDICO/ QUIRURGICO 19 FIBROADENOMA MAMARIO FIBROADENOMA GIGANTE JUVENIL CRECIEMIENTO RAPIDO EXPANSIVO COMPONENTE ESTROMATICO HIPERCELULAR SIN ATIPIA < a 5 cm. DD CON TUMOR PHILODES 20 TUMOR PHILODES 1-2% TUMORES MAMARIOS COMPONENTE ESTROMAL HIPERCELULAR CON ATIPIAS COMPORTAMIENTO :BENIGNO / BORDERLINE / MALIGNO TUMOR DURO, MOVIL, PIEL ADELGAZADA SÓLIDO CON AREAS QUISTICAS FOCOS DE NECROSIS Y HEMORRAGIA RAPIDO CRECIMIENTO TRATMIENTO: QUIRURGICO CON AMPLIOS MARGENES RECURRENCIA: 20% TUMOR PHILODES 21 CLASIFICACION DE LOS TUMORES MAMARIO MALIGNOS Carcinomas: PRIMARIOS CLIS CDIS Lobulillar Infiltrante Ductal Infiltante: Sin caract. caract. especiales Secretor o juvenil En anillo de sello Inflamatorio Linfomas Sarcomas Rabdomiosarcoma Motivos mas frecuentes de consulta Alteraciones del ciclo Vulvovaginitis Patología mamaria Salud reproductiva 22 Anticoncepción en Adolescencia Edad de inicio de relaciones sexuales es un fenómeno cultural Motivos de inicio de relaciones sexuales prematrimoniales: Aumento de niveles de instrucción y educación superior Dependencia económica Periodos de abstinencia sexual prematrimonial largos Mitos y creencias: Los anticonceptivos producen esterilidad femenina… La abstinencia periódica afecta la salud mental de las personas… La mujer es la que debe cuidarse de no quedar embarazada, para el hombre el embarazo no es problema… El primer coito no embaraza… Los anticonceptivos afectan el placer y el romanticismo… A tener en cuenta Paciente Frecuencia de RS Edad Maduración psicológica Aceptación del método MadurezMadurez-instrucción Situación de riesgo Religión Pareja Estabilidad Actitud Experiencia sexual previa 23 Anticoncepción en Adolescencia Elección del método Edad Grado de motivación para la anticoncepción Frecuencia de las RS. Existencia o no de pareja estable. Nivel sociosocio-educativo Maduración física y psicológica Indicadores de riesgo de embarazo: parto o aborto recientes, IRS precoces Métodos anticonceptivos clasificación Abstinencia periódica Barrera Químicos Quirúrgicos Hormonales 24 Anticoncepción en adolescencia estudios a solicitar historia clínica detallada (factores riesgo) examen físico completo ( tensión arterial) examen mamario se puede diferir: Pap y colposcopía rutina de sangre y lipidemia Criterios médicos de Elegibilidad para uso MAC por la OMS Categoría OMS Con decisión clínica Con decisión clínica limitada 1 Se puede usar en cualquier circunstancia Se puede usar 2 Generalmente se puede usar Se puede usar 3 Generalmente no se recomienda el uso del método No se debe usar 4 No se debe usar el método No se debe usar 25 Riesgo/Beneficio de ACO en la adolescencia Beneficios Alta eficacia Prevención Ca. ovario Prevención Ca. endometrio Disminución dismenorrea Disminución sangrado menstrual Protección anemias ferropenicas Excelente reversibilidad Desventajas No protección ETS Tasa de falla: 0.10.1- 3% durante 1º año de uso Control y seguimiento Enfoque bio-psico-social Trabajadora social Evaluar la comprensión del uso del método Aclarar dificultades y efectos colaterales Inducir la consulta de control ginecológico 26 Anticoncepción en adolescencia método Ideal PRESERVATIVO + ……. PROTECCION EMBARAZO ITS 27