Nutrición en diabetes y enfermedad cardiovascular
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Módulo 1 Fascículo Nº 2 2007 66 Módulo 1 Fascículo Nº 2 2007 Nutrición en diabetes y enfermedad cardiovascular DRA. MARÍA YUMA* ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aumenta dramáticamente el riesgo de enfermedad cardíaca y stroke y con frecuencia está asociada con otros factores de riesgo, como hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad e insulinorresistencia. La DM2 altera seriamente la vida de las personas. Las complicaciones microvasculares, que incluyen nefropatía, retinopatía y neuropatía, constituyen una causa muy importante de incapacidad, pero son las complicaciones macrovasculares las responsables de la gravedad de la enfermedad y las que, con mayor frecuencia, desencadenan la muerte del paciente. Alrededor del 75% de los pacientes con DM2 fallece a causa de un trastorno cardiovascular. Los pacientes con diagnóstico de DM2 presentan un riesgo cardiovascular tres veces superior al de las personas no diabéticas, según se demostró en el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); pero además en este grupo de pacientes la enfermedad cardiovascular es más acentuada y el porcentaje de pacientes diabéticos con afección de múltiples vasos es superior al de sujetos no diabéticos, datos que fueron aportados por el estudio The Trombolytic and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI). Los pacientes con DM2 y enfermedad coronaria tienen cinco veces más probabilidad de morir a consecuencia de la enfermedad cardiovascular. El estudio prospectivo del Reino Unido (UKPDS) mostró claramente que la reducción de ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ los niveles glucémicos se asocia con una disminución del riesgo de sufrir enfermedad microvascular de hasta el 33%. Si bien existe una clara relación entre el control glucémico y el grado de compromiso microvascular, en el UKPDS no fue posible demostrar un efecto favorable del control glucémico estricto sobre la aparición de las complicaciones cardiovasculares. El estudio Diabetes Intervention Study mostró la asociación de la glucemia posprandial elevada con la mayor frecuencia de eventos cardiovasculares en comparación con la glucemia en ayunas elevada. Las personas con resistencia a la insulina tienen un riesgo aumentado de sufrir un evento cardiovascular; la insulinorresistencia es un factor de riesgo independiente para la aparición de enfermedad cardiovascular y está implicada en casi la mitad de los eventos cardiovasculares que presentan los pacientes con DM2. Estos resultados sugieren que existen otros factores, además de la hiperglucemia, como la insulinorresistencia, responsables del incremento de la enfermedad cardiovascular que debemos considerar en el tratamiento. Objetivos del tratamiento de la diabetes ___________ Control glucémico a largo plazo. Control de la dislipidemia: conseguir los objetivos de colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos. * Médica Especialista en Nutrición Ayudante de primera de la Cátedra de Nutrición de la Universidad de Buenos Aires Hospital Italiano de Buenos Aires Nutrición en diabetes y enfermedad cardiovascular Control de la hipertensión arterial. Reducción de la proteinuria. Control del aumento ponderal con el objetivo de alcanzar un peso saludable. NUTRICIÓN EN DM Y ENFERMEDAD CV 67 La base del abordaje nutricional en los pacientes diabéticos es la modificación de los hábitos alimentarios. Deben ser educados en la elección correcta de los alimentos, que aporten los nutrientes necesarios. Enfoque nutricional Intervención sobre el estilo de vida La terapéutica nutricional aplicada a la DM2 es de fundamental utilidad en el control de la insulinorresistencia y la hiperglucemia crónica, así como en el control de la dislipidemia y la hipertensión arterial. A nivel endotelial, los beneficios nutricionales se manifiestan a través de la prevención y la regresión de la enfermedad vascular. Las guías del National Cholesterol Education Program Adults Treatment Panel III (NCEP ATP III) y aceptadas por la American Heart Association (AHA) incorporan como parte de sus recomendaciones la implementación de cambios en el estilo de vida. En las personas con diabetes, los cambios en el estilo de vida son muy efectivos para el control de su enfermedad. La mayoría de los pacientes con DM2 tiene sobrepeso o son obesos, en ausencia de un programa de control ponderal continuarán ganando kilos a lo largo del tiempo. Los estudios han demostrado que el descenso del 5% del peso inicial es una meta factible para la mayoría de los pacientes con DM2 y se asocia con una mejoría significativa del control glucémico y de otros factores de riesgo cardiovascular. El control efectivo del peso puede mejorar el estado metabólico y debe ser parte integral del tratamiento de la DM2. La actividad física es importante no sólo porque favorece la pérdida de peso, sino por su efecto sobre la sensibilidad insulínica y el control glucémico. La actividad física debe ser aeróbica, de moderada intensidad y se incrementará progresivamente tanto en la duración (de 30 a 45 minutos) como en la frecuencia (de 3 a 5 veces por semana o más). ___________ En la DM2 hay: Insulinorresistencia Hiperinsulinemia para compensar la insulinorresistencia Insulinodeficiencia: el páncreas no puede responder adecuadamente a los estímulos de los nutrientes ingeridos. Un nivel circulante excesivo de ciertos nutrientes agrava la resistencia insulínica por la mayor liberación de insulina endógena que producen. Un concepto insuficiente para la terapéutica nutricional en el diabético es la pretensión de modificar únicamente el aporte hidrocarbonado, porque tanto los hidratos de carbono, como las proteínas y las grasas estimulan a nivel digestivo la producción de péptidos intestinales (incretinas) que provocan la secreción de insulina pancreática, que persistirá con la llegada al páncreas de los nutrientes absorbidos y estos nutrientes, a su vez, necesitarán de la insulina para poder cumplir sus funciones biológicas. Es preciso analizar la cantidad y la calidad de los alimentos para que la nutrición en el diabético sea adecuada y cumpla con las leyes de la alimentación. ___________ Prescripción de la dieta ___________ Establecer el valor calórico total (VCT) para alcanzar el peso adecuado. Módulo 1 Fascículo Nº 2 2007 68 Determinar el aporte de los principios nutritivos: hidratos de carbono, proteínas y grasa, que darán valor energético y plástico. Hidratos de carbono Para el paciente con DM2 se considera adecuado un aporte de hidratos de carbono del 45-55% de las calorías totales de la dieta. El porcentaje de hidratos de carbono se determina para cada paciente particular de acuerdo con su estado metabólico: 45%: pacientes que persisten hiperglucémicos o presentan hipertrigliceridemia. 50%: pacientes que presentan una dislipidemia mixta. 55%: pacientes con hipercolesterolemia. Fibra Los alimentos fuente de fibra son las frutas, los vegetales, los cereales integrales y las legumbres. La fibra se clasifica en soluble e insoluble. 1. Son alimentos ricos en fibra soluble la harina y el salvado de avena, las legumbres, el arroz y ciertas frutas, como los cítricos, las frutillas y la pulpa de manzana. Se ha demostrado que el consumo regular de fibra soluble como parte de una dieta baja en grasa saturada, en grasa trans y colesterol ayuda a disminuir el colesterol plasmático. 2. La fibra insoluble ayuda a normalizar la función intestinal y entre los alimentos ricos en fibra insoluble se encuentran el salvado de trigo y los panes de harina integral, y ciertos vegetales, como repollito de Bruselas, remolacha, zanahoria, nabo, coliflor, repollo y cáscara de manzana. La AHA recomienda comer una variedad de alimentos fuente de fibra que alcance 14 g de fibra por cada 1.000 cal por día. El consumo de los alimentos con el menor proceso de preparación posible es un recurso interesante para el manejo nutricional del paciente diabético para lograr una función mecánica más laboriosa por parte del estómago y para prolongar el tiempo intestinal absortivo. Proteínas Se considera que el aporte de proteínas en los pacientes debe ser de 1 g/kg/día, el 50% de ellas de alto valor biológico. Este aporte deberá modificarse ante situaciones especiales (como embarazo) o frente a la presencia de complicaciones (como nefropatía incipiente). Grasas Las grasas completarán las calorías restantes, es decir el 30% o más del VCT. La distribución de este porcentaje se hará entre los distintos tipos de grasa que aportan los alimentos. Las fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa son: a) Las grasas de los animales terrestres incluyen el colesterol y los ácidos grasos saturados que se encuentran en la forma de triglicéridos. Los ácidos grasos saturados como el láurico y mirístico (presentes en los lácteos) y el palmítico (grasa visible de las carnes) actúan negativamente sobre el metabolismo de las lipoproteínas elevando el colesterol plasmático y el colesterol LDL. Se recomienda que el consumo de grasa saturada sea < 7% del VCT. b) Las grasas aportadas por los animales marinos (aguas frías y profundas) tienen un contenido menor de colesterol, un contenido bajo de ácidos grasos saturados y un contenido alto de ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega 3: docosahexanoico (DHA) y eicosapentanoico (EPA). Los ácidos grasos de la serie omega 3 tienen funciones biológicas importantes y se comportan como moduladores metabólicos: Estimulan la oxidación de ácidos grasos vía receptor proliferador de peroxisomas alfa (PPAR alfa). Disminuyen la síntesis de triglicéridos hepáticos. Inhiben la secreción de VLDL. Favorecen la secreción de VLDL de menor tamaño, las que se tranforman en LDL de Nutrición en diabetes y enfermedad cardiovascular mayor tamaño, consideradas partículas de menor poder aterogénico. Estimulan el transporte reverso de colesterol. La función plástica de estos ácidos grasos es de vital importancia para la salud cardiovascular. Cuando los lípidos que forman parte de las membranas biológicas son atacados por la fosfolipasa A2 originarán eicosanoides que, según la serie atacada, pueden ser más nocivos, como los que derivan de los ácidos grasos de la serie omega 6. c) Las grasas de origen vegetal son los aceites de nuestra alimentación ricos en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Los ácidos grasos monoinsaturados frente a las patologías metabólicas tiene un comportamiento neutro, por lo que permite cierta libertad de manejo dentro del contexto calórico. Se recomienda un 10-20% del VCT. Los ácidos grasos poliinsaturados aportan ácidos grasos de la serie omega 3 (ácido linolénico) y omega 6 (ácido linoleico). Éstos son ácidos grasos esenciales que el organismo humano no puede sintetizar, pero está capacitado para elongarlos y desaturarlos. El ácido linoleico es transformado en el hígado en ácido araquidónico y el ácido linolénico es transformado en DHA-EPA. Se recomienda una relación omega 3/omega 6 de 5:1 a 10:1. Los ácidos grasos trans tienen un poder aterogénico mayor que los ácidos grasos saturados, responsables de la disminución del nivel de colesterol HDL y aumento del colesterol LDL y Lp(a) cuando superan el 2% del VCT de la dieta. El colesterol está presente únicamente en las grasas de origen animal. Los niveles recomendados son < 200 mg/día. Los fitoesteroles fisiológicamente no absorbibles por el organismo humano tienen la capacidad de impedir la absorción del colesterol. Se recomienda el consumo de 2 g/día. 69 Tipos de dietas saludables basadas en la evidencia ___________ Los estudios clínicos que han determinado la influencia de la dieta sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son el Dietary Approaches to Stop Hipertension (DASH) Study y el Lyon Diet Heart Study. Estos estudios marcaron un precedente al demostrar que ciertos patrones alimentarios redundan en beneficios importantes sobre los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, así como sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. 1. En el estudio DASH se usó una dieta rica en frutas y vegetales (8-10 porciones diarias), lácteos descremados (2-3 porciones diarias) y baja en grasas totales (27%), especialmente en grasa saturada (7%), que se comparó con una dieta que tenía el porcentaje de grasa promedio típico de la dieta de la población de los Estados Unidos a la que se llamó dieta control. La población asignada a la dieta DASH disminuyó la tensión arterial sistólica (TAS) 5,5 mm Hg y la tensión arterial diastólica (TAD) 3 mm Hg. La dieta DASH mostró particular efectividad en aquellos con hipertensión arterial estadio 1, en quienes la TAS disminuyó 11,4 mm Hg y TAD 5,5 mm Hg. Resultados similares sobre la reducción de la tensión arterial se observaron durante el estudio DASH-sodio. Esta dieta DASH combinada dio por resultado un descenso más efectivo de la tensión arterial que la sola restricción de sodio de la dieta. 2. El ensayo clínico Lyon Diet Heart Study, un estudio controlado y aleatorizado, se realizó para evaluar la efectividad de una dieta tipo Mediterránea que reúne los criterios de la dieta referida por el NCEP ATP III para evaluar tasa de recurrencia de infarto agudo de miocardio. Módulo 1 Fascículo Nº 2 2007 70 Los participantes fueron instruidos para adoptar una dieta constituida por vegetales especialmente, vegetales verdes, frutas (al menos 1 vez al día), más pescados y menos carnes roja, pan, aceite de oliva y una margarina que tenía en su composición ácido alfa linolénico, mientras que otro grupo recibiría una dieta control (Tabla 1). El estudio se detuvo a los 46 meses por los significativos efectos beneficiosos observados entre los que realizaban la dieta tipo Mediterránea con un descenso del riesgo de recurrencia de enfermedad cardíaca del 50-70%, sin que se observaran cambios significativos en el perfil lipídico entre los dos grupos. Esto apoya la evidencia de los efectos cardioprotectores de los ácidos grasos omega 3 a través de sus múltiples mecanismos, entre lo cuales podemos nombrar: Efecto antiarrítmico. Propiedades antiinflamatorias. Menor síntesis de citocinas. Efecto sobre el óxido nítrico derivado del endotelio. Efecto antitrombótico. Precursores de prostaglandinas y leucotrienos. Posibles efectos inhibitorios sobre el proceso aterosclerótico. Recomendaciones nutricionales ___________ El paradigma actual de las recomendaciones nutricionales está virando de señalar los alimentos que se debían excluir a promocionar los alimentos que se deben incluir con el objetivo de lograr una alimentación cardiosaludable. Cuando usamos la palabra excluir nos referimos a suprimir o limitar un alimento o los componentes de ese alimento y con el término incluir nos referimos a incorporar un alimento o ciertos componentes de ese alimento. Décadas pasadas se hablaba de limitar el consumo de grasa total de la dieta, mientras que las recomendaciones actuales (NCEP ATP III) ha- Dieta Lyon Heart Study Dieta control 30% 34% Grasa saturada 8% 12% Grasa monoinsaturada 13% 11% Grasa poliinsaturada 5% 6% Grasas totales Acido alfa linolénico Colesterol 0,84% 0,29% 203 mg% < 300 mg% Tabla 1. Cuadro comparativo de las dos dietas cen hincapié en la importancia de reducir específicamente la grasa saturada. La flexibilización racional en las recomendaciones sobre el consumo de grasa establecido por el NCEP ATP III tiene por objetivo facilitar el manejo del síndrome metabólico, que incluye a aquellas personas con insulinorresistencia, nivel bajo de HDL y nivel elevado de triglicéridos que pueden beneficiarse con una dieta en la que la grasa monoinsaturada reemplace a los hidratos de carbono. De acuerdo con las recomendaciones del ATP III, el consumo de grasas monoinsaturadas puede ser de hasta el 20% del VCT, pero el de grasa saturada no debe ser superior al 7% del VCT. En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones nutricionales de la AHA (a) y del NCEP ATP III (b). Los beneficios de estas recomendaciones son para los médicos y para los pacientes, ya que enfatizan aquellos aspectos de la dieta que promueven la salud cardiovascular e intentan facilitar al mismo tiempo la adherencia al tratamiento. Estrategias para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular ___________ La combinación ideal de alimentos de una dieta es aquella con la que se logren los máximos beneficios sobre la salud cardiovascular y permita alcanzar y mantener un peso saludable. En la Tabla 3 se presenta una selección de alimentos específicos que tienen la suficiente evidencia basada en recomendaciones de la AHA y Nutrición en diabetes y enfermedad cardiovascular 71 de la US Food and Drug Administration (FDA) para incorporarlos en un plan alimentario que aporta 1.693 calorías diarias en promedio y aproximadamente 30 g de fibra por día. El consumo de alcohol no debe ser alentado en las personas que no beben. El pescado es uno de los alimentos recomendados debido a su alto contenido en ácidos grasos omega 3, por los beneficiosos efectos cardioprotectores de los que ya se ha comentado. El consumo de frutas y vegetales tiene evidencia suficiente del efecto beneficioso sobre la salud cardiovascular aportada por varios estudios epidemiológicos y clínicos como para recomendar el consumo de 3 porciones de frutas y 5 porciones de vegetales por día; se consideran porciones las indicadas en la Pirámide Nutricional (Food Guide Pyramid). Las frutas secas, como almendras, nueces, avellanas o pistachos, demostraron que disminuyen el riesgo relativo de enfermedad coronaria Tabla 2. Resumen de las recomendaciones de la AHA (a) y del NCEP ATP III (b) Tipo de recomendación Excluir o limitar su consumo tanto en hombres como en mujeres. Los efectos cardioprotectores se deben a los efectos favorables de los ácidos grasos sobre los lípidos y las lipoproteínas. Los estanoles y los esteroles de las plantas reducen el colesterol LDL sin afectar el nivel de colesterol HDL. El ATP III establece que el consumo diario de 2-3 g por día reduce el colesterol LDL el 6-15%. Los alimentos que contienen soja aportan proteínas, las que se recomiendan como reemplazo de las proteínas de origen animal que son ricas en grasa saturada y colesterol. Los cereales integrales son fuente de fibra soluble que reduce el nivel de colesterol LDL. El consumo de 5-10 g de fibra soluble reduce un 5% el colesterol LDL. Es evidente que su efecto cardioprotector va más allá del solo aporte de fibra y debemos considerar que también aporta ácido fólico, vitamina B6 y vitamina E. Características Grasa saturada < 7% (a-b) Colesterol < 200 mg/día(a-b) La grasa trans debe considerarse parte de la grasa saturada (b) Sal < 6 g/día (a) o sodio < 2,4 g/día (b) Incluir en la alimentación Grasa monoinsaturada < 20%(b) Omega 3: 900 mg/día(b) Alimentos ricos en potasio: 2 g/día(b) Alimentos ricos en antioxidantes frutas, vegetales y cereales(a) Soja 25 g/día(a) Fibra ≥ 25 g/día(a) > 20-30 g/día(b) Fitoesteroles y fitoestanoles: 2-3 g/día(b) Alimento Cantidad Recomendación Pescado 2 porciones/semana AHA- ATP III Frutas, vegetales 8-10 porciones/día Estudio DASH 2-3 porciones/día Estudio DASH Frutas secas 5 porciones/semana Datos epidemiológicos Fitoestanoles 2-4,5 g/día ATPIII- FDA 135 25 g/día FDA 265 3 porciones/día FDA 2-3 4 porciones/semana Datos epidemiológicos 5 1-2 medidas/día AHA/USDA Lácteos descremados Soja Cereales integrales Legumbres Alcohol Total Fibra g/día Calorías/día 35-55 16-20 340-425 200-300 2 125 240 70 80-280 27-32 1.490-1.895 Tabla 3. Recomendaciones para la organización de un plan alimentario: estrategias para disminuir el riesgo cardiovascular Módulo 1 Fascículo Nº 2 2007 72 El consumo de legumbres se ha asociado inversamente con el riesgo cardiovascular y coronario. Conclusiones ___________ La investigación desarrollada en el área nutricional ha permitido que se conozcan numerosos alimentos que confieren efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular, pero debemos considerar también las calorías que aportan estos alimentos y cómo influirán en el balance energético final para poder mantener un peso saludable. Las Guías alimentarias actuales brindadas por la AHA, la American Diabetes Association (ADA) y el NCEP ATP III están basadas en la evidencia obtenida por las intervenciones nutricionales sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como hipertensión arterial y dislipidemia. Estas recomendaciones podrían modificarse en el futuro cuando se genere nueva información a partir de nuevos estudios de intervención. Recomendaciones generales de la AHA - ADA - NCEP ATP III ___________ 1. Consumir una variedad de frutas y vegetales, cereales y legumbres, productos lácteos parcial o totalmente descremados, pescados y carnes magras. 2. Limitar el consumo de alimentos altos en grasa saturada, grasa trans y colesterol y sustituirlos por alimentos con grasa insaturada de origen vegetal, como pescados y nueces, e incorporar legumbres como la soja. 3. Restringir el consumo de sal eligiendo alimentos bajos en sodio y limitando el agregado de sal a las comidas. 4. Limitar el consumo de alcohol. El enfoque nutricional debe ser individual y dirigido a lograr una combinación racional de alimentos con efectos máximos para reducir el riesgo cardiovascular y debe asociarse con un programa de actividad física regular.
