Revisión 6- Trombosis arterial en pacientes menores de 35 años. 7- Familiares de pacientes con trombofilia. Resistencia a la Proteína e activada: Causa mas prevalente de Trombofilia familiar 8- Pacientes con historia familia r de trombosis venosa profunda. La trombofilia familiar (TF) se caracteriza por presentar anomal ías o deficiencias de proteínas anticoagulantes naturales (antitrombina-III, proteína e , prote ína S,... ) que alteran el balance hemostatico en favor del estado protrombótico . Su incidencia se estima aproximadamente de 1/7.500 personas, con una mayor incidencia en pacientes menores de 40 años. Hasta ahora, se habían identificado diversas alteraciones hemostaticas hereditarias que a diferencia de la trombofilia adquirida, afectan a un solo factor de la coagulación o fibrinolisis . Son situaciones caracterizadas por defecto o disfunción de algunas de las proteínas involucradas en estos sistemas: a) Déficit de antitrombina-III b) Déficit de proteína e c) Déficit de proteína S d) Disfibrinogenemias e) Displasminogenemias eon la identificación de estos déficits solamente lIegamos a diagnosticar un 610% de los pacientes con TF (3) Y si restringimos el estudio a la población de riesgo esta cifra aumenta hasta el 15% (4) . Sin duda, mas pruebas son necesarias para poder diagnosticar a un mayor núme ro de pacientes. La prevalencia de trombosis en la TF es del 54%. La mitad de estos sufren mas de un episodio de trombosis . Ambos sexos son afectados por igual (5). Martín Mascaró, Nieves Forner, María Antonia Duran , Miguel Morey , Juan Bargay, Andrés Novo , Elena Gonzalez , Juan Besalduch (*) La trombofilia es una condición ca racterizada por defectos o anomalías congénitas o adquiridas de componentes del macanismo hemostatico que van a favorecer la formación , persistencia y extensión del trombo. euando el defecto es congénito hablamos de trombofilia familiar (TF) . AI interrogar a pacientes jóvenes con trombofilia, muchas veces presentan historia familiar de trombosis , pero en la mayoría de las ocasiones no lIegamos a encontrar la causa . Se debe investigar estado trombofílico congénito en (1 ,2) : 1- Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar en personas de menos de 45 años de edad . 2- Trombosis venosa recurrente . 3- Trombosis en lugares de localización inusual. 4- Trombosis neonatal inexplicada. 5- Necrosis cutanea en pacientes que estan en tratam iento con anticoagulantes orales . VIA DE LA PROTEINA e La proteína e (pe) es el zimógeno precursor de una serín proteasa (peA) ; se (*) Servicio Hematología y Hemoterapia . Hospital Son Dureta 203 trata de una proteína vitamino-K diente y que posee dos 1) F U N C I Ó N depen- E n 1 9 9 3 , D a h l b á c k d e s c r i b i ó el déficit acciones: de un factor a n t i c o a g u l a n t e no r e c o n o c i d o p r e v i a m e n t e , i n d e p e n d i e n t e d e la p r o t e í n a ANTICOAGULANTE 2) F U N C I Ó N F I B R I N O L Í T I C A S, : Por in- tisular del que está presente en el p l a s m a de personas normales, pero que estaba au- hibición del PAI-1 (Inhibidor del activador sente o era inactivo en 3 familias trombo- plasminógeno-1) fílicas y que a d e m á s f u n c i o n a b a c o m o L a r e g u l a c i ó n s e e f e c t ú a g r a c i a s al P A I - c o f a c t o r d e la p r o t e í n a C a c t i v a d a 3 (Inhibidor del activador tisular del plas- (6). minógeno-3). E n e s t a e n f e r m e d a d , la a c t i v i d a d a n t i - L a a c c i ó n m á s i m p o r t a n t e d e la P C e s su función un (PCA) c o a g u l a n t e d e la P C A e s i n s u f i c i e n t e y l a anticoagulante. LA t r o m b i n a f o r m a existencia de un n u e v o cofactor de un complejo equi- fue predecido por Dahlbáck y PCA posterior- m o l e c u l a r c o n la t r o m b o m o d u l i n a f i j a d a a mente confirmado asociado con una la s u p e r f i c i e m a inactiva de Factor V. Es s o r p r e n d e n t e endotelial, en presencia de c a l c i o , la p r o t e í n a C ( P C ) s e activa ( P C A ) , o b s e r v a r el c o m p o r t a m i e n t o b i v a l e n t e la P C A s e f i j a a s u c o f a c t o r , l a p r o t e í n a S , factor p e r o ú n i c a m e n t e s e u n e a la P S q u e c i r c u - procoagulante, pero también l a l i b r e e n e l p l a s m a y n o lo h a c e c o n la una que va unida covalentemente a proteínas Dahlbáck ( PS- C4b acción anticoagulante PCA-PS binding protein). El complejo inactiva a los cofactores activa- dos V a y V i l l a por proteolisis limitada V, c o n función una acción una del principalmente presentando anticoagulante. describió for- Por tanto, resistencia d e la P C A a la (Resis- t e n c i a a la p r o t e í n a C a c t i v a d a - R P C A - ) . en En el año siguiente, Bertina con su presencia de calcio y fosfolípidos, ejercien- grupo de colaboradores de Leiden, descri- do de esta m a n e r a su acción b e n la p r e s e n c i a d e u n a m u t a c i ó n e n anticoagu- lante. el g e n d e l f a c t o r V (el n u c l e ó t i d o d e l a p o s i ción E n la f i g u r a 1 o b s e r v a m o s e l m e c a n i s - 1691 sufre la sustitución de una G u a n i n a p o r a d e n i n a , c o n la s u b s i g u i e n t e m o d e a c c i ó n d e la P C . s u s t i t u c i ó n e n la p o s i c i ó n 5 0 6 d e la a r g i n i n a p o r g l i c i n a , lo q u e d e t e r m i n a la s í n t e s i s de una molécula de factor V anómala, que es i n c a p a z de s e r d e g r a d a d a p o r la P C A , a e s t e g e n s e le c o n o c e c o m ú n m e n t e c o m o Factor V Leiden o Factor V Q506). Este es el d e f e c t o molecular del factor V por el cual se r e d u c e la a c t i v i d a d a n t i c o a g u l a n t e d e la P C A ( 9 ) . Fueron excluidas otras causas: de p r o t e í n a S, p r e s e n c i a de inhibidores contra la PC, déficit anticuerpos presencia de inhibidores de proteasas de acción rápida c o n t r a la P C A y d e f e c t o s m o l e c u l a r e s los g e n e s d e los factores VIII y F. en Von Willebrand. Estudios mediante Figura purificación de del plasma afinidad con a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s c o n t r a el f a c t o r 1 Vía de la Proteína de cromatografía V, d e m o s t r a r o n q u e la f r a c c i ó n d o n d e C se l o c a l i z a el f a c t o r V c o r r i g e e s t a r e s i s t e n c i a 204 (7). D e e s t a m a n e r a , s e c o n s i d e r a q u e e s t a h a c e de f o r m a insuficiente los t i e m p o s de resistencia se debe a una alteración fun- coagulación (6). cional del f a c t o r V ( la a c t i v i d a d p r o c o a g u - Al lante del factor V es n o r m a l ) . utilizar diferentes instrumentos de c o a g u l a c i ó n se o b s e r v ó u n a gran diferencia en los resultados Sin d u d a , se trata del déficit del m i s m o entre los diversos cofactor e n t o d a s las p e r s o n a s c o n R P C A , c e n t r o s . En un intento d e e s t a n d a r i z a r los y a q u e al m e z c l a r p l a s m a de 2 d i f e r e n t e s v a l o r e s , s e o b s e r v ó q u e la v a - personas c o n R P C A , e l s u b s i g u i e n t e v a l o r d e la r a t i o riación P C A e s s i e m p r e inferior al p r e v i o y n u n c a e s t a m a n e r a , la r a t i o P C A e s u n superior (8). seguro, fácilmente reproducible y simplifi- plasma de personas RPCA el cada huma- laboratorio d e t e r m i n e su p r o p i a ratio PCA no corrige (11). PS de origen bovino (8). Ratio P C A = T T P A - P C A / T T P A K o s t e r o b s e r v ó q u e 9 de c a d a 10 patenían por lo m e n o s un familiar RPCA (10). De basal T T P A - P C A : Tiempo de cefalina tante con R P C A . M i e n t r a s , 9 de c a d a 10 c o n t r o les no p r e s e n t a b a n De método todas m a n e r a s , es a c o n s e j a b l e que n a , t a m b i é n l o s o n a la m e z c l a d e P C A y cientes era limitada. ca comparaciones entre instrumentos. De La a d i c i ó n d e PS h u m a n o p u r i f i c a d o a defecto y los p a c i e n t e s c o n R P C A d e la r a t i o - P C A después de la a d i c i ó n de resul- PCA al medio. igual N o se s a b e la c o n c e n t r a c i ó n adecuada m a n e r a , S v e n s s o n o b s e r v ó q u e el 4 5 % d e de los f a m i l i a r e s presenta- coagulación, en presencia de PCA, a u m e n - ban R P C A , d e d u c i é n d o s e de esta m a n e r a t a m u c h o la i m p r e c i s i ó n y n o s o r p r e n d e la de primer grado PCA para todos los i n s t r u m e n t o s de q u e la h e r e n c i a s i g u e u n p a t r ó n a u t o s ó m i - presencia de largos tiempos de c o a g u l a - co d o m i n a n t e (8). ción. del T é c n i c a d e d e t e r m i n a c i ó n d e la R P C A Debido test de a la s e n s i b i l i d a d la RPCA, se inherente recomienda muestras de control con respuesta normal E s u n a t é c n i c a s e n c i l l a . C o n s i s t e e n la y b a j a r e s p u e s t a a la P C A p a r a la v a l i d a - a d i c i ó n d e P C A al p l a s m a , lo c u a l p r o v o c a c i ó n d e l o s a n á l i s i s . E n la m a y o r í a d e l o s una prolongación del tiempo de laboratorios, los individuos n o r m a l e s cefalina pre- sentan una ratio> 2 (11). ( T T P A ) , q u e s e c o m p a r a c o n el T T P A b a s a l del m i s m o individuo. En los pacientes c o n S e han observado valores diferentes de R P C A , la a d i c i ó n d e P C A n o p r o l o n g a o l o la r a t i o s e g ú n s e x o y e d a d ( 1 0 ) . ( v e r f i g . 2 ) ratio PCA 4 3,5 2,5 <25 25-34 45-54 35-44 >54 — Varones +" M u j e r e s Edad (años) Figura 205 2 T a m b i é n se ha visto q u e los individuos con RPCA suelen presentar TTPA ta el r i e s g o d e t r o m b o s i s a r t e r i a l más c o r t o s q u e los c o n t r o l e s ( 2 8 , 7 +/ - 3,3 s) La R P C A v s (32.6+/-4.1 s) ( 1 1 ) . Ha sido descrito por diversos por tiene en general un menor r i e s g o d e t r o m b o s i s q u e el d é f i c i t d e a n t i - métodos t r o m b i n a - l l l o el déficit d e P S (8). trabajos q u e la d e t e r m i n a c i ó n d e p r o t e í n a S funcional (Infarto a g u d o de m i o c a r d i o , ...) ( 8 ) . (PS) El e s t u d i o q u e h a r e u n i d o m a y o r n ú m e - coagulométricos p u e d e i n t e r f e r i r c o n e l t e s t d e la ro d e p a c i e n t e s de los r e a l i z a d o s hasta RPCA, a h o r a h a s i d o el d e S v e n s s o n , q u e r e u n i ó p o r lo c u a l , s o n p r e f e r i b l e s t e s t s c o n d i l u - a 104 pacientes con trombofilia familiar y ciones altas en técnicas con plasma mejor, técnicas de extracción del o 130 controles, evaluó a 211 m i e m b r o s de plasma 34 familias con (12). RPCA. La supervivencia libre de t r o m b o s i s fue m e n o r en los individuos con RPCA que en los no RPCA ( p < 0 . 0 0 0 1 ) . El 6 0 % d e l o s p a c i e n t e s R P C A Incidencia que presentaron factor Ha sido diferente según los diversos de trombosis riesgo previo ( tuvieron un encamaiento, anticonceptivos orales, ...). estudios, oscilando entre un 20 y un 5 0 % E n la f i g u r a 3 o b s e r v a m o s q u e l a s u - d e R P C A en los p a c i e n t e s c o n T F : pervivencia libre de trombosis en los S v e n s s o n ( 4 5 % ) (8) p a c i e n t e s c o n R P C A es m e n o r q u e e n los Koster(21%) controles no R P C A de f o r m a Rosen (40%) (10) mente significativa (11) Griffin ( 5 2 % ) (13) Estas estadística- (p<0.001). En la f i g u r a 4 p o d e m o s o b s e r v a r diferencias obedecen una principal- vez retirados los casos que propositus m e n t e a los diferentes criterios de selec- (34), esta diferencia continúa siendo signi- c i ó n e n t r e los d i v e r s o s g r u p o s de t r a b a j o . ficativa (p<0.002). La oscila prevalencia entre en la p o b l a c i ó n el 2 y 5 % La sana (8), se trata respuesta menores de a la PCA fue concentraciones de a personas homozigotas o dobles heterozi- vitamino-K g o t a s p a r a el f a c t o r V L e i d e n . e s t a p r e v a - ratios u n i f o r m e m e n t e m á s altas en p a c i e n - lencia en sujetos sanos, sugiere que tes es bajo dependientes, mayor proteínas tratamiento obtuviéndose anticoagulante oral improbable que este defecto sea suficien- (ratios > 4 en controles) (15). S i e m p r e q u e te p a r a p r o d u c i r t r o m b o s i s . s e a p o s i b l e , e s p r e f e r i b l e r e a l i z a r el test de RPCA cuando por lo menos hayan p a s a d o 2 s e m a n a s d e la f i n a l i z a c i ó n tratamiento Características clínicas mos RPCA El f a c t o r incrementa dicho sente el en el V Leiden 19% de precon ticos. Se ha observado una relación inver- al) entre el t e s t de la RPCA y el Rpca produce pacientes (Koeleman et (17): * 7 3 % p a d e c e n t r o m b o s i s si p r e s e n t a n riesgo trombótico (8). La y repetirse se encuentra déficit de PC sintomáticos clara tratamiento los riesgo por 7 de p a d e c e r episodios t r o m b ó sa del realizára- a l f i n a l i z a r el t r a t a m i e n t o . individuos j ó v e n e s (menores de 40 o 45 años). La presencia de el t e s t d u r a n t e Si resultara negativo, éste debería El s i g n o p r i n c e p s d e e s t e t r a n s t o r n o e s la t r o m b o s i s , h a b i t u a l m e n t e e n anticoagulante, f a c t o r V L e i d e n y m u t a c i ó n d e l g e n d e la PC. fundamentalmente trombosis venosa, aunque algunos traba- * 3 1 % d e t r o m b o s i s si s o l a m e n t e m u t a - jos parecen sugerir que también incremen- ción gen 206 PC * 1 3 % d e t r o m b o s i s si s o l a m e n t e sentan Factor V forma individualizada. También se realiza- pre- rá p r o f i l a x i s e n s i t u a c i o n e s d e r i e s g o . Leiden E s t e e s t u d i o s u g i e r e q u e e l g e n d e la En E s p a ñ a se h a n e m p e z a d o a p u b l i - PC y el del F a c t o r V L e i d e n s e e n c u e n t r a n car r e c i e n t e m e n t e los primeros resultados, en desequilibrio de unión. e n l o s c u a l e s la p r e v a l e n c i a d e R P C A en la p o b l a c i ó n e s p a ñ o l a c o i n c i d e p l e n a m e n te c o n las s e r i e s e x t r a n j e r a s ( 2 - 5 % ) Tratamiento (16- 17). El t r a t a m i e n t o s e r á e l m i s m o q u e e n e l En c o n c l u s i ó n , resto d e las T F , esto es: la R P C A es la causa m a s prevalente de trombofilia familiar (diez * Pacientes con dos o más episodios veces mas frecuente), se hereda de forma de trombosis recibirán tratamiento anticoa- autosómica gulante oral riesgo indefinidamente. * Pacientes asintomáticos no ningún tratamiento específico. de dominante, padecer conlleva trombosis un alto venosa, y p r o b a b l e m e n t e también arterial. Las prue- recibirán b a s d e s c r e e n i n g b a s a d a s e n la r a t i o P C A Solamente profilaxis en situaciones de riesgo de t r o m - dan resultados consistentes y bosis ( cirugía, politraumatismos, encarna- bles en diferentes miento,...) reproducí- laboratorios. P o r t a n t o , la R e s i s t e n c i a a la P r o t e í n a * P a c i e n t e s c o n un e p i s o d i o t r o m b ó t i c o C A c t i v a d a d e b e entrar a formar parte del no r e c i b i r á n a n t i c o a g u l a c i ó n oral indefini- protocolo de estudio de trombofilias fami- d a m e n t e . D e b e r á valorarse c a d a caso de liares. 100 80 60 40 20 0 Figura 3. Supervivencia libre de trombosis en personas RPCA - no RPCA 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 con RPCA y no RPCA p<0.001 % 101 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 — RPCA — No RPCA Edad ( años ) _ Figura 4. Supervivencia libre de trombosis RPCA una vez p<0.002 retirados los casos propositus de Bibliografía 10. Koster T, Rosendaal F, Hans de R o n d e , Briét E, V a n d e n b r o u c k e J , Bertina R. V e n o u s t h r o m b o s i s due to poor anticoagulant response to activated protein C : Leiden T h r o m b o p h i l i a Study. Lancet 1993; 3 4 2 : 1503-1506 1 . T h e B r i t i s h c o m m i t t e e for s t a n d a r d s in H a e m o t o l o g y : Guidelines on the ¡nvestigation and m a n a g e m e n t of thrombophilia. J . Clin Pathol 1990; 43: 703-709 2. Reunión del Grupo de Estudio de Hemostasia y t r o m b o s i s d e l a S o c i e d a d E s p a ñ o l a de h e m a t o l o g í a . Sitges, 25-26 marzo, 1994 1 1 . R o s e n S, J o h a n s s o n K, L i n d b e r g K, Dahlbàck B. Multicenter evaluation of a kit for Activated pretein C Resistance on Various Coagulation Instruments Using P l a s m a s from Healthy Individuals. T h r o m b and H e m o s t 1994; 72(2): 2 5 5 - 2 6 0 3. M a l m J , Laurell M, Nilsson IM, Dahlbàck B. T h r o m b o e m b o l i c disease, critical evaluation of laboratory ¡nvestigation. Thromb haemostas 1992; 68: 7-13 12. Faioni EM, Franchl F, Asti D, Sacchi E, B e r n a r d i F, M a n n u c c i P M . R e s i s t a n c e to a c t i v a t e d p r o t e i n C in n i n e t h r o m b o p h i l i c famílies: Interference in a protein S functional assay. T r o m b and H e m o s t 1993; 7 0 ( 6 ) : 10671071 4. Bauer KA. Pathobiology of the hypercoagulable state: clinical features, laboratory evaluation and m a n a g e m e n t . En : Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil S J , Furie B, C o h é n H J , eds. Hematology: basic principies and clinical practice. New York: Churchil Livingstone 1 9 9 1 : 1415-1430 13. Griffln J H , Evatt B, W i d e m a n C, Fernández JA. Anticoagulant protein C pathway detective in majority of thrombophilic patients. Blood 1993; 82: 1989-1993 5. De S t e f a n o V, L e o n e G, M a s t r a n g e l o S, Tripodi A, Rodeghiero F, C a s t a m a n G, Barbui T, Finazzi G, Bizzi B, Manucci P M . Clinical manifestations and m a n a g e m e n t of inherited trombophilia: Retrospective analysis and followup after diagnosis of 238 patients with congenital deficiency of antithrombin III, protein S. T r o m b and Haemost 1994: 72 (3): 352-358 14. Cuevas V, Tortosa J , Rodríguez C, A l o n s o J m , García Frade L. trombofilia familiar debida a resistencia a la proteína C activada. Sangre 1994; 39 (4): 283-286 15. K o e l e m a n B, Reitsma P, allaart CF, Bertina R M . A c t i v a t e d p r o t e i n C r e s i s t a n c e as a n additional risk factor for t h r o m b o s i s in protein C-deficient families. Blood 1994; 84 (4): 1 0 3 1 1035 6. D a h l b à c k B, C a r l s s o n M, S v e n s s o n P J . F a m i l i a l t h r o m b o p h i l i a d u e to p r e v i o u s l y unrecgonized m e c h a n i s m characterized by poor anticoagulant response to activited protein C. Proc Nati Acad Sci USA. 1993; 90:1004-1008 16. Soto I, Fernández M, García J M , Corte JR, R a m í r e z A, R o d r í g u e z C. R e s i s t e n c i a a la proteína C activada: Incidencia y características c l í n i c a s . C o n g r e s o a n u a l de la s o c i e d a d E s p a ñ o l a de H e m a t o l o g í a y H e m o t e r a p i a . G r a n a d a 1994 C o m u n i c a c i ó n oral. 7. D a h l b à c k B, H i l d e b r a n d B. I n h e r i t e d resistance to activated protein C is corrected by a n t i c o a g u l a n t cofactor activity f o u n d to be a property of factor V. Proc natl Acad Sci USA. 1994; 9 1 : 1396-1400 17. Alberca I, Rodríguez M J , G ó m e z E, Galende J , Pabón B, Sánchez C, Vallejo C J , A l m e i d a J , San Miguel J F . Resistencia a la p r o t e í n a C activada: problemas diagnósticos. Congreso Anual de la sociedad Española de H e m a t o l o g í a y hemoterapia. G r a n a d a 1994. C o m u n i c a c i ó n oral. 8. S v e n s s o n PJ, Dahlbàck B. Resistance to a c t i v a t e d p r o t e i n C as a b a s i s for v e n o u s t h r o m b o s i s . N. England J Med 1994; 330: 517522 9. Bertina R M , Koeleman B, K o s t e r T , Rosendaal F, Dlrven R, Hans de Ronde, V a n Der Velden P, Reitsma P. Nature 1994; 3 6 9 : 6 4 0 6 7 208