EXFOLIACIÓN QUIMICA

EXFOLIACIÓN QUÍMICA
Dra. Iliana Gabriela Interián Martínez
1. INTRODUCCION……………………………………..……..3
2. CONTENIDO……………………………………………………4
A. La piel……………………………………………………….…….4
I. Generalidades
II. Inflamación
III. Tipos de quemaduras cutáneas
B. Exfoliación química……………………………………….9
I. Definición
II. Historia
III. Tipos
IV. Exfoliantes Químicos
V. Efectos histológicos
VI. Efectos
C. Complicaciones……………………………………………..15
I. Historia Clínica y exploración física
II. Preparación de la piel
III. Elección del exfoliante químico
IV. Complicaciones
D. Tratamiento de complicaciones…………………….20
E. Conclusiones…………………………………………………..22
F. Bibliografía………………………………………………….…..23
2
I. Introducción
Los peelings médicos o quimioexfoliaciones actúan en las
diferentes capas de la piel, provocando una renovación celular
y en algunos casos pueden acompañarse de complicaciones.
El conocimiento de la acción que producen sobre las capas de
la piel tiene importancia para evitar complicaciones y para
determinar su uso en las diferentes situaciones y necesidades
del paciente.
En esta revisión, se describirán algunos
exfoliantes químicos y sus acciones en la piel.
La respuesta de la piel ante procesos inflamatorios
accidentales y su diferencia con estos agentes exfoliantes es
que con estos últimos, el proceso es controlado, y la piel
responde generando una mejoría de todas sus características
estructurales y funcionales, y por lo tanto de sus
características clínicas. (1,2,3,4)
3
2. Contenido
A. La piel
I. Generalidades. La piel es un órgano vital y el más
extenso de la economía, con una extensión de 1.4 a 1.8m2 en
el adulto. Es la barrera natural del cuerpo, se integra de tres
capas: epidermis, dermis e hipodermis.
La Epidermis contiene en un 90% queratinocitos, células de
Langerhans
(sistema
inmune),
melanocitos
(sistema
pigmentario) y células de Merkel (sistema nervioso).
Está formada por tres capas:
1) Capa basal o germinativa: Contiene una fila de
queratinocitos y células epidérmicas que en su proceso de
maduración o “queratinización” llegan a la capa córnea y se
desprenden. Los melanocitos que contienen los melanosomas,
sintetizan
melanina.
En
esta
capa
se
realiza
la
epidermopoyesis o renovación celular.
2) Estrato espinoso o de Malpighi: Tiene de 4-8 capas de
células, la mayor parte del espesor de la epidermis contiene
células de Langerhans, con función inmunológica. Las capas
granulosa y espinosa tienen funciones de diferenciación y
maduración celular.
3) Capa granulosa: Tiene de 1-5 capas de células con
proteínas
en
su
citoplasma
llamadas
gránulos
de
queratohialina que es precursora de la queratina.
4) Capa córnea: Contiene varias capas de células adheridas
entre sí que al llegar a la superficie se desprenden. Su función
4
es de protección y eliminación celular. Cuando esta barrera
sufre lesiones se producen procesos de reparación y
desencadenan respuestas inflamatorias defensivas.
La Dermis, se divide en papilar y reticular. Dermis papilar
formada por el estrato papilar que contiene tejido conjuntivo
superficial, delgado, rico en células y vasos sanguíneos. Tiene
papilas y numerosos capilares que realizan la unión mecánica
y la nutrición entre la epidermis y la dermis, y la importante
cooperación en las reacciones de defensa. Una capa más
profunda y gruesa, es la reticular, que con abundantes fibras
da firmeza al tejido conjuntivo cutáneo. Aquí se encuentran
los anexos cutáneos, los vasos sanguíneos linfáticos y
nervios, contiene tejido conjuntivo, células fundamentales,
fibras y sustancia fundamental que conforman la matriz
extracelular. A su vez se hallan fibroblastos locales,
sintetizando fibras y sustancia fundamental. Células móviles
importantes en el sistema inmune como son los mastocitos,
basófilos, monocitos, las células dendríticas dérmicas y los
linfocitos. (5,6,7,8,9)
Las fibras de colágeno aportan firmeza mecánica. El colágeno
se sintetiza a nivel intracelular, la organización y destrucción
del colágeno es extracelular. La piel contiene colágeno tipo I,
III, V y VI a nivel intersticial y de tipo IV y VII en la
membrana basal. Las fibras elásticas compuestas de proteínas
microfibrilares contenidas en una matriz de elastina, forman
en la dermis una red que da a la piel su característica de
elasticidad. La sustancia fundamental constituida de proteínas
y azúcares capta agua y da la característica de turgencia a la
piel. La dermis contiene 70% de colágeno, en la piel joven el
colágeno es soluble, las fibras son dinámicas y desplazables.
El colágeno en la piel envejecida se observa como fibras
“cruzadas”, sin capacidad de absorber agua, la piel se observa
seca y arrugada. Lo mismo sucederá con los fibroblastos,
5
producirán colágeno de “mala calidad”, con lo que la piel
pierde su vitalidad, envejeciendo.
En la dermis se realizan los intercambios con las capas
profundas de la epidermis además contiene terminaciones
nerviosas, un plexo de vasos sanguíneos, vasos linfáticos,
glándulas sudoríparas, células grasas, fibroblastos, colágeno y
folículos pilosos.
La hipodermis contiene tejido graso, vasos sanguíneos y
linfáticos.
En el dorso de las manos y en el cuello la dermis es más fina
y el colágeno más denso, los folículos pilosos son menos. La
nariz y la frente presentan más grasa. Esto es importante
para la concentración y profundidad de cada parte a tratar.
(5,6,7,8,9)
II. Inflamación. La inflamación es una reacción que ocurre
en tejidos conjuntivo-vasculares, se desencadena por la
acción de agentes inflamatorios con el fin de eliminar o
destruir a los mismos. Estos agentes causantes de la
inflamación pueden ser biológicos (virus, bacterias, parásitos,
hongos), agentes que provocan necrosis: físicos (frío, calor,
electricidad,
sol),
químicos,
traumatismos,
lesiones
vasculares, cuerpos extraños y alteraciones inmunitarias.
(6,7,8,9).
Fases de la inflamación:
Fase vascular: Ocurre una vasoconstricción seguida de
vasodilatación llevando a tres circunstancias, hiperemia,
exudación proteica (aumento de la permeabilidad y presión
hidrostática) y alteración en la distribución de las células en el
vaso sanguíneo. (6,7,8,9
6
Fase celular: Presentación del antígeno, presencia de
polimorfonucleares con respuesta de los macrófagos que
liberan citocinas, dando lugar a la respuesta inmunológica
con inmunoglobulinas específicas (respuesta humoral) y
generación de leucocitos activados (respuesta celular).
Fagocitosis del material extraño o de la necrosis causada por
el agente. (6,7,8,9)
Fase conectivo-vascular: Proliferan los fibroblastos y las
células endoteliales conformando el tejido de granulación y
aparición de nuevos vasos capilares. (6,7,8,9)
Fase de cicatrización: Principalmente se da en las
inflamaciones con necrosis o pérdida de tejidos, los
fibroblastos repararán con la formación de nuevo colágeno y
otras fibras.(6,7,8,9)
La inflamación aguda en el tejido de sostén se resolverá con
los procesos de organización y reparación creando una
cicatriz, y se observa clínicamente rubor, calor y eritema. En
la inflamación crónica el tejido será infiltrado por células
linfoides activadas por respuesta del sistema inmunitario,
células monucleares. Existe destrucción celular por la
presencia del agente inflamatorio o por presencia de células
inflamatorias además se agrega la fibrosis y angiogénesis. Las
consecuencias de una inflamación crónica es que puede ser
defectuosa o excesiva y el resultado produce una curación
lenta o tardía e infecciones agregadas. (6,7,8,9)
La matriz extracelular participa en la regeneración y curación
del daño tisular, en esta se forman las proteínas estructurales
fibrosas (colágeno y elastina), glucoproteínas adhesivas
(cadherinas, integrinas, selectinas), proteoglucanos y ácido
hialurónico. La curación es un proceso fibroproliferativo; en la
regeneración se busca la sustitución de componentes tisulares
7
idénticos, se induce un proceso inflamatorio en el cual
influyen otros factores como la duración y extensión del daño,
vascularidad inadecuada y otras enfermedades adjuntas. Un
daño en la epidermis curará en reparación y cicatrización; la
dermis curará por regeneración, fibrosis y cicatrización. (
6,7,8,9)
La reacción inflamatoria en la piel comienza por la hemostasia
plaquetaria, formación del coágulo, así como la aparición de
células participantes en la inflamación por respuesta a las
citocinas liberadas, la cicatrización se realiza apartir de la
formación de tejido de granulación, terminando la
remodelación de la cicatriz. En estas etapas pueden ocurrir
ciertos defectos que afectan la evolución natural. (6,7,8,9)
III. Tipos de quemadura. Toda lesión accidental en piel y
tejidos subepidérmicos causada por calor, electricidad o
sustancias químicas se conoce como quemadura. La
quemadura consistirá en una lesión inflamatoria con muerte
celular por acción del agente que produjo una coagulación
protoplasmática seguida de isquemia y necrosis. Las
quemaduras provocadas en la piel por agentes químicos
continúan después de aplicarse; algunas sustancias necesitan
neutralizarse o continuarán dañando el tejido en contacto. La
respuesta fisiológica es la inflamación con su reparación del
tejido y cicatrización, agregándose según su tipo y extensión
la terapéutica a seguir en cada una de ellas, de no ser así
puede cicatrizar lentamente e infectarse, y dependiendo de la
profundidad, dejar cicatrices antiestéticas. La gravedad de la
quemadura en caso de agentes químicos dependerá del
mecanismo de acción del químico, concentración, penetración,
potencia y duración del contacto con la piel. (10)
8
B. Exfoliación química
I. Definición. Técnica, método o procedimiento usado para
tratar la piel con sustancias químicas provocando diferentes
procesos fisiológicos, los cuales mejoran la textura de la piel.
También
llamados
quimioexfoliación,
quimiocirugía,
dermopeeling, exfoliación cutánea o simplemente peeling.
Prefiero utilizar el término exfoliación química ya que cada
sustancia exfoliante tiene su acción determinada en la piel,
mientras que peeling la utilizan más para decir pelar y las
personas la relacionan con esta acción causando en unos
asombro y en otros temor. Así, las sustancias químicas
provocan una destrucción en las capas de la piel, las cuales
siempre serán limitadas y controladas por el experto. La
profundidad puede ser controlada en función de la
concentración y el tiempo de contacto, entre otros factores.
(11, 12,13, 14)
II. Historia. Pareciera que fue ayer cuando se empezaron a
utilizar los exfoliantes químicos, sin embargo, en la
antigüedad los indios ya usaban orina mezclada con piedra
pómex, los egipcios usaban aceite animal, sal y alabastro o
los baños de leche utilizando el ácido láctico, por ejemplo,
Cleopatra se bañaba con leche agria, dando a su piel
humectación. Los turcos utilizaban el fuego para inducir una
exfoliación leve. El alemán Unna en 1882, empieza utilizando
ácido salicílico, resorcina y ácido tricloroacético (TCA). George
Miller Mackee en 1903, en Nueva York utiliza fenol en
cicatrices. En los años 30 y 40 en Los Angeles utilizan los
peelings para tratar arrugas y cicatrices. En los 70’s Van Scott
y Yu inician los estudios sobre alfa hidroxiácidos y Stegman
en 1980, estudia histológicamente los efectos de los distintos
exfoliantes. (12)
9
III. Tipos. Muy superficial o exfoliación (remoción del estrato
córneo), se realiza una estimulación del crecimiento
epidérmico mediante la eliminación de la capa cornea sin
necrosis se puede aplicar semanalmente; superficial o
epidérmico (necrosis celular entre la capa granulosa y la capa
basal). Se aplica cada 2 o 3 semanas; medio (necrosis de
epidermis más la inflamación de la dermis papilar) se aplica
entre 2 a 6 meses y profundo (necrosis en epidermis más
inflamación de la dermis reticular) se puede aplicar cada año
o más. (11,12,13,14)
IV. Exfoliantes Químicos. El pH de la piel. En la epidermis
se secreta sudor que protege de microorganismos su pH es
de 4.5 en las capas superficiales a 5.6 en las capas profundas
ricas en corneocitos y melanocitos. Varía de hombre a mujer
y por zonas del cuerpo. La dermis papilar tiene un pH de 6 y
la reticular de 7. En su mayoría las sustancias químicas
utilizadas para las exfoliaciones son ácidas. (11,12)
Clasificación de exfoliantes químicos.
Causticas: TCA, en relación a su acidez provoca destrucción.
Metabólicos: AHA, ácido azelaico, ácido retinoico, que
interfieren con la estructura celular y síntesis sin destruir que
sólo modifican o estimulan. Tóxicos: fenol, ácido salicílico,
resorcina, y no sólo en el lugar de aplicación, también logran
efectos sistémicos. (11,12)
Los ácidos alfahidroxi o AHA son ácidos de fruta,
interfieren con enzimas que mantienen fijas las uniones entre
los corneocitos, al reducir estas uniones bloqueando las
enzimas se crea una ruptura de sus uniones, así se produce la
exfoliación y descamación. A mayor porcentaje mayor
inflamación
y
destrucción
celular.
Estos
necesitan
neutralizarse con agua o un amortiguador débil como el
bicarbonato de sodio, además son “tiempo dependientes”
10
situación que incrementa el riesgo de efectos secundarios
como hiperpigmentación, hipopigmentación, cicatrices y
costras, pero sobre todo inflamación. Los efectos se producen
sobre los glicosaminoglicanos y otras sustancias produciendo
una estimulación en la producción de colágeno. El más
utilizado es el ácido glicólico, el cual se obtiene de la caña de
azúcar. Estimula a los fibroblastos produciendo colágeno,
modula la degradación de la matriz celular, adelgaza el
estrato córneo, dispersa la capa basal de melanina, y del
ácido hialurónico dérmico y epidérmico, tiene efectos
antiinflamatorio y antioxidante. Tiene propiedades de
hidratación gracias a que induce al aumento de
mucopolisacáridos como glicosaminoglicanos y ceramidas.
(11,12, 13,15,16,17)
Acido retinoico: Es una de las formas activas de la vitamina
A, interactúa con receptores en la célula, altera el crecimiento
y la diferenciación de los queratinocitos, disminuye la
cohesión del estrato córneo, con lo que disminuirá la
hiperqueratosis, cambia el código genético del DNA celular
produciendo descamación, incrementa la vascularidad a nivel
de la dermis, acelera la regeneración de la dermis y aumenta
el grosor de la epidermis. Se le considera una hormona
esteroide ya que se une a receptores intracelulares específicos
que posteriormente se unen al DNA y afectan a la síntesis de
proteínas implicadas en la regulación del crecimiento y la
diferenciación celular. (12,13,18,21)
Acido tricloroacético (TCA), no es tóxico, no pasa a la
circulación general, su acción destructiva es por consecuencia
de su acidez en soluciones acuosas. En la piel coagula las
proteínas (albúmina) siendo su acción cáustica, bactericida,
antipruriginoso y hemostático, mientras penetra las capas de
la piel y de esta forma se neutraliza. A mayor cantidad
aplicada mayor destrucción, es característico los cambios de
11
color que se dan en la piel al aplicar TCA e indica coagulación
de proteínas. Su nivel de acción va en relación al
blanqueamiento ocasionado. Más blanco más coagulación de
proteínas y más profundidad. Concentraciones mayores a
30%, será cáustico y en menores será queratolítico. El TCA
contiene cristales que son hidrófilos, al contacto con el aire se
precipitan. (10,11,12,13,15,16,20)
Acido salicílico, betahidroxiácido lipofílico, (muy a fin a los
lípidos) con propiedades queratolíticas. Elimina los lípidos
intercelulares unidos a la membrana queratinizada que rodea
las células epiteliales queratinizadas. Diluye el cemento
intercelular y produce descamación. Activa las células basales
y
al
fibroblasto.
Tiene
efectos
antihiperplásicos,
antiinflamatorio y antibiótico. (11,12,15,16,19)
Resorcina y fenol. Inactivan enzimas, modifican la
permeabilidad de la membrana celular y desnaturalizan
proteínas volviéndolas insolubles; son tóxicos cardíacos,
renales y hepáticos, llevando hasta un paro cardíaco, el fenol
es anestésico, paraliza las terminaciones nerviosas sensitivas.
La resorcina diluye el cemento y produce edema intra y
extracelular. El fenol daña las membranas produce pérdida de
los
constituyentes
citoplasmáticos,
inactiva
las
deshidrogenasas y oxidasas de la membrana, produce
desnaturalización de las proteínas, además coagula la
queratina superficial. A diferencia del TCA no tiene acción
hemostática, y en caso de haberla disminuye su acción.
(11,12,13,15,16,20)
V. Efectos histológicos
Cuando se aplica un exfoliante químico conocido se puede
producir en general: enrojecimiento por la penetración
transepidérmica del ácido y generalmente transitorio, puede
12
existir sensación de “quemazón”, “picor” o ardor, hasta
lagrimeo por acción de los vapores del agente; se puede
observar blanqueamiento de la piel (TCA por coagulación de
proteínas, Acido salicílico por precipitación de cristales)
dependiendo del agente utilizado. Esto lleva a la etapa inicial
coagulación-inflamación, una destrucción celular y del
tejido conectivo, inicia la activación de los mediadores de la
inflamación; en biopsias tomadas 24 hrs después de aplicar
un TCA se observa la epidermis y dermis coaguladas con
necrosis
total,
el
infiltrado
inflamatorio
con
polimorfonucleares, eosinófilos y linfocitos. Reepitelización
capa a capa, en biopsias de 48 y 72 hrs post exfoliación
química se encuentra parcial regeneración epidérmica, la capa
córnea incipiente, sin capa granulosa, aun se observa necrosis
con infiltrado inflamatorio en la dermis papilar, neocolágeno
en organización y aun hay edema. El plexo capilar está
dilatado, migración de los queratinocitos desde los márgenes
y desde los anexos se produce dentro de las 14 hrs, los
queratinocitos necesitan para poder migrar una matriz de
fibronectina la que también permite la adhesión de colágeno y
de fibrina. A los 7 días, se observa la epidermis regenerada y
dermis compacta con abundantes fibroblastos. Granulación,
esta se observó desde la biopsia de 48hr, con la presencia de
fibroblastos abundantes formando neocolágeno, aun en
presencia de haces de colágeno necrosados. Así se deduce
que la segregación epidérmica se produce de 2 a 7 días. En
dos semanas se observó que la epidermis papilar aumentó su
grosor con proliferación de fibroblastos y colágeno nuevo. En
biopsias a los 30 días, está la epidermis completamente
regenerada, con abundantes fibroblastos y el plexo capilar
con ligera dilatación. Angiogénesis sea formación de nuevos
vasos o el restablecimiento del flujo para oxigenar o nutrir, se
observó desde la biopsia tomada a las 48 hrs con el plexo
capilar dilatado manteniéndose hasta la biopsia tomada a los
90 días en que se observó el plexo capilar regenerado y
13
dilatado, respecto a la remodelación del colágeno igual se
observó en biopsias de 48 hrs y 90 días y ambas etapas se
observaron en la biopsia tomada a los 10 años post
exfoliación química, así como se ha citado en diferentes
estudios que puede durar de 4 meses a un año. (11,13, 14,
21,)
VI. Resultados
La estimulación que producen estas sustancias lleva a la
disminución en el grosor del estrato córneo, al eliminar la
capa córnea, la piel se verá más suave, aumenta
significativamente el contenido de colágeno de la dermis
papilar con orientación horizontal y con mayor vascularidad
gracias a la angiogénesis, la piel lucirá con más vitalidad,
tersa,
rosada, y elástica. A mayor destrucción, mayor
penetración, mejores resultados y por lo tanto mayor
rejuvenecimiento. (12,13,14,16) De acuerdo a la sustancia
utilizada serán el tiempo que dure el efecto, así el ácido
tricloroacético y fenol el espesor de la dermis papilar con
colágeno será proporcional al daño causado y se mantiene
hasta 1 año. Existen estudios que apoyan que se mantiene
hasta por 10 y 20 años. (12,16) El ácido retinoico mantiene
su efecto estando en uso. El efecto AHA puede durar hasta 1
año, cuando se usa en exfoliaciones químicas en
concentraciones de 50% o mayores, producirán inflamación
llegando a capas de la piel más profundas y efectos similares
al TCA, en concentraciones menores son menos inflamatorios
y superficiales. El ácido glicólico mejora las arrugas finas, se
recomienda el tratamiento de ácido glicólico al 35% con 6
aplicaciones como el más adecuado, logra un aumento muy
significativo del grosor epidérmico y una disminución del
grosor del estrato córneo, además de aumentar las fibras
colágenas, sin provocar inflamación en la piel. Efectos visibles
14
en un mejoramiento general de la apariencia y textura de la
piel. (13,17)
La estimulación se puede prolongar en todos los casos si se
indica un tratamiento de mantenimiento en casa con
concentraciones menores por ejemplo de retinoides, AHA, y
ácido salicílico. Fenol, TCA y resorcina no son para uso en
casa.
C. Complicaciones
Cuando el médico realiza una exfoliación química, aplica
sustancias conocidas y estudiadas, además, debe existir una
previa preparación y estudio de la piel con el fin de que las
complicaciones sean menores o no existan, pero sobre todo
es un procedimiento controlado, no accidental. Hay que
recordar siempre explicar al paciente estos riesgos y decidir
con él el agente exfoliante adecuado.
I. Historia Clínica y exploración física. El uso de la historia
clínica sigue siendo indispensable, un adecuado formato nos
ayuda a conocer la piel y cómo reaccionará, interrogar sobre
el uso de medicamentos fotosensibles, (por ejemplo los
hormonales
y
orales
pueden
predisponer
a
hiperpigmentaciones); una historia de mala cicatrización,
(cicatrices queloides, tal vez nos limitemos a usar exfoliantes
de menor concentración con buenos resultados a nivel
superficial). El tipo cutáneo Fitzpatrick, para determinar el uso
del agente nos advertirán pigmentaciones, Fitzpatrick I-II
tienen menor riesgo de hiperpigmentarse, los tipos III al VI
posiblemente presenten hiperpigmentaciones.
15
Tabaquismo, es claro que las cicatrizaciones son lentas en
estos pacientes, también si se medica con esteroides o
isotretinoina. Historia de atopias: estos pacientes tienen más
probabilidades de presentar reacciones a los exfoliantes
químicos. Cirugías previas como la blefaroplastia, puede
presentar ectropión después de una exfoliación o cirugías con
láser o radiaciones previas que puedan afectar en el resultado
postexfoliación. Uso de retinoides orales que contraindican
algunas exfoliaciones. En la exploración física no nos
limitaremos a observar sólo el rostro, debemos explorar toda
la piel ahí encontraremos “huellas” de lo que el paciente
puede olvidar y que serán datos importantes. Buscaremos
hiperpigmentaciones, hipopigmentaciones, cicatrices, y nos
delata el color original de la piel que no se somete día a día al
sol. Observar y palpar el grosor de la piel, esto varía en
diferentes zonas, cuestionar sobre tratamientos de depilación,
la grasa también determina el tratamiento a elegir y su
profundidad. Observar telangiectasias puede ser que al recibir
tratamiento con el exfoliante sean más visibles. Y a presencia
de acné para la elección del exfoliante adecuado. (11,16,22)
II. Preparación de la piel. La preparación de la piel es
importante porque el uso de exfoliantes en bajas
concentraciones durante 15 días mínimo, nos brindará una
disminución en el estrato córneo permitiendo que al aplicar el
exfoliante penetre mejor y uniformemente. Además la
preparación hace conciencia en el paciente de los cuidados, y
hace que la reparación sea mejor. Si aplicamos el agente en
una piel no preparada puede conducirnos a hiper o
hipopigmentaciones. Si existe historia de hiperpigmentación
se puede preparar agregando hidroquinona 2%, ácido kójico o
AHA. La mayoría de los autores sugieren preparar agregando
un despigmentante y así evitar reacciones posteriores.
Recomendar al paciente que no utilice cremas el día de la
16
aplicación del exfoliante y que se presente con la cara lavada.
(11,15,16,17,22)
Un punto importante es el uso de filtro solar, estamos
conscientes del daño que produce el sol, la piel protege de
éste ocasionando muchas de las hiperpigmentaciones en sus
diferentes tipos en respuesta al daño solar,
entonces
debemos prevenir que avancen o se vuelvan a desarrollar con
el uso de estos. Al realizar una exfoliación, las capas externas
de la piel se pierden quedando desprotegida la dermis. El
filtro solar nos evitará un daño mayor. Las sustancias
utilizadas en las exfoliaciones son fotosensibilizantes en
general. Se recomienda no aplicar una exfoliación si el
paciente no está familiarizado con el uso de esta protección.
Si hay historia de herpes labial, debemos medicar al paciente
antes, durante y después del tratamiento con el exfoliante.
(11,12,22,24)
III. Elección del exfoliante químico. El conocimiento de la
sustancia utilizada también nos puede prevenir de
complicaciones. Así hay que diferenciar el blanqueamiento del
ácido tricloroacético que nos informa de la profundidad de
penetración, esta varía en cada persona y zona anatómica, así
como de la preparación de la piel, por ejemplo el uso de ácido
retinoico retrasa el blanqueado. El ácido glicólico nos puede
dar un blanqueamiento y ésta deberá neutralizarse si se
desea un tratamiento uniforme. También se sabe,que el ácido
glicólico a bajas concentraciones produce una descamación
más rápida, y altas concentraciones producen epidermólisis,
es más irritante y puede causar hiperpigmentación
postinflamatoria. (11,22,24)
Nunca hay que desesperarse por aplicar una exfoliación
química en la primera visita, siempre hay que darnos el
tiempo para conocer la piel y al paciente mismo, iniciar con
exfoliantes de baja concentración y observando la respuesta
de la piel en cada paciente, no todas son iguales, no hay que
17
generalizar. Conocer los agentes exfoliantes en sus diferentes
marcas, concentraciones y sustancias en que se diluyen
tienen importancia mayor (por ejemplo el ácido glicólico
puede causar costras y necrosis si no está parcialmente
neutralizado y con un pH por encima de 2).
En ocasiones se puede realizar pruebas cutáneas de la
sustancia en ciertas áreas, más de acuerdo si en la
exploración física encontramos hiperpigmentaciones. (11,19)
IV. Complicaciones. En el caso de las exfoliaciones
superficiales son raras las complicaciones, siendo una
complicación: que el resultado no sea el esperado, que el
paciente no continúe con su tratamiento de mantenimiento y
que no pueda utilizar el filtro solar. En las exfoliaciones
medias y profundas las complicaciones serán con las hiper o
hipopigmentaciones respectivamente. También una mala
técnica puede dejar al paciente con una mala delimitación del
área de aplicación del exfoliante, por ejemplo haberlo aplicado
a mitad del cuello, se distinguirá la diferencia de color (se
delimita 1 cm por debajo de la línea mandibular). El
desconocimiento de las reacciones de los exfoliantes sobre la
piel puede dar complicaciones. (11,16,22,24)
El eritema depende del tipo de exfoliante utilizado, así como
de la respuesta individual en cada paciente, pero en las
superficiales debe desaparecer en 3 a 5 días, en las medias de
15 a 30 días , en las profundas puede durar de 2 a 3 meses,
si se prolonga entonces estamos frente a una posible
complicación. El eritema nos alerta de una posible infección,
una mala cicatrización y una lleva a la otra. Si además
podemos palpar en una zona de eritema prolongado,
sabremos si existen induraciones y posibles cicatrices
hipertróficas. Debemos tener presente que el cuello y el dorso
de las manos sin folículos pilosos no resiste una exfoliación
profunda, el colágeno más denso puede producir cicatrices. La
18
presencia de prurito como parte de la reepitelización es
normal, pero se puede presentar exagerado siendo una
posible causa la dermatitis de contacto por el uso de cremas
hidratantes, entonces se verá agregado pústulas y eritema
prolongado. El dolor es normal al aplicar ciertos exfoliantes,
pero es pasajero, en presencia de un dolor posterior a la
exfoliación se debe pensar en un posible brote de herpes,
siendo este el único dato ya que la piel perderá sus capas
superficiales no manifestándose como tal. Sólo en caso de
exfoliaciones profundas se espera el dolor que aumenta no
más de 8 hr. Así también las infecciones agregadas serán con
cuadros atípicos y la única manifestación será una mala
recuperación post exfoliación, es decir no curará en el tiempo
previsto y esto es seguro nos lleve a una cicatrización con
todas sus consecuencias. El brote de acné puede aparecer
aun en pacientes que no lo padezcan en la 2ª o 3ª semana. (
11,15,16,19,22)
Otras complicaciones causadas por el exfoliante químico son
el salicilismo, resorcinismo y cardiotoxicidad por fenol. El
salicilismo se acompaña de acúfenos, náuseas, respiración
rápida y profunda llegando a ictus. En el resorcinismo se
observa sudoración, somnolencia, cefalea intensa, naúseas,
vómitos, bradicardia, hasta parálisis. En la elección del
exfoliante debemos prever qué partes se tratarán para no
excedernos en la cantidad a usar de la sustancia, así como
indicarle al paciente que no deberá usar aspirina. Respecto al
fenol se observa cardiotoxicidad en casos de exfoliaciones
profundas deben realizarse en un quirófano con el paciente
monitorizado. (11,15)
19
D. Tratamiento de complicaciones
Durante la exfoliación química se debe tener preparadas las
sustancias que neutralizan a los ácidos utilizados, colocar
lejos del paciente la mesa de trabajo para evitar que al
moverse provoque un accidente y no una exfoliación. Verificar
la fecha de caducidad de los frascos, el ácido glicólico
disminuye su acción y el TCA la aumenta con el tiempo.
Debemos contar con goteros llenos de solución fisiológica en
caso de derrame en los ojos, hisopos secos para el caso de
lagrimeo. Contar con un ventilador que ayude al paciente con
el ardor de la sustancia. Siempre explicarle al paciente todo el
procedimiento para su excepcional cooperación antes, durante
y después del procedimiento, así también deberá firmarse el
consentimiento informado por ambas partes. (11,22)
Después de la exfoliación química en el consultorio se utilizan
soluciones descongestivas o geles, posteriormente se aplica
filtro solar. Se debe informar sobre los hábitos de higiene a
seguir y algunos dependerán del agente exfoliante, esto es
importante para evitar complicaciones.
En su domicilio el paciente deberá continuar con limpieza dos
veces al día con un syndet suave, la piel se empezará a ver y
sentir brillosa y tirante, puede cuartearse y aparecer
exudados, no deberá pellizcarse, no desprender la piel, usar
filtro solar y de preferencia no salir al sol y exponerse a
corrientes de aire caliente para evitar hiperpigmentación
postinflamatoria en caso necesario utilizar hidroquinona al
2%, ácido kójico o AHA inmedianto a la recuperación. Si es
posible no gesticular para no romper o agrietar la piel. Las
cremas postpeeling mantienen la piel humectada con buenos
resultados en la reparación de la piel y se debe aplicar las
veces necesarias. En caso de eritema que no cede en una
exfoliación superficial en 1 semana, o en una exfoliación
20
media 2 semanas se debe indicar antiinflamatorio. Utilizar
crema antiinflamatoria (hidrocortisona1% con avena) hasta
tres veces al día, y dejarlo de usar cuando ceda el proceso.
También es útil 1 cucharada de vinagre en 500ml de agua y
enjuagar la piel. Si el paciente refiere dolor o picor bucal en el
1er y 2º día puede ser indicativo de herpes labial, por lo que
se indicará antiviral aciclovir 200mg cada 8 hrs por 5 días vía
oral. Si se presenta prurito se puede medicar con
antihistamínicos orales más crema de hidrocortisona 2%, en
el caso de dermatitis atópica el tratamiento es similar. En
estos casos no deberá usar ningún tipo de retinoide tópico
hasta la completa recuperación. Si la complicación es una
línea de demarcación poco estética, se puede posteriormente
realizar exfoliaciones en las áreas continuas. El paciente
deberá acudir a revisión entre el 1er y 3er día. Recalcar al
paciente que no deberá exponerse a calor excesivo como
saunas, evitar el sol, evitar fumar, y deberá ingerir suficiente
agua.(11,12, 13,14,16,22,23,24)
El tratamiento posterior a la recuperación de la exfoliación
será con el fin de mantener o prolongar los efectos, para esto
se deben indicar exfoliantes de baja concentración de uso
diario,
incluyendo
la
protección
con
filtro
solar.
(11,12,13,14,16,17,22,23,24)
21
E. Comentarios
Una exfoliación química es un procedimiento controlado que
utiliza sustancias químicas conocidas y estudiadas con el fin
de estimular las capas de la piel, para el reordenamiento de
sus componentes que visualmente la embellecen. El éxito en
estos procedimientos es tarea del médico y del paciente. El
médico debe conocer, comprender e individualizar los
tratamientos. El paciente debe conocer los alcances,
complicaciones y cuidados. Queda claro, que si un paciente
comprende y participa antes, durante y después de la
exfoliación, el resultado será exitoso, de tal manera que en el
caso de presentar alguna complicación ésta será tratada a
tiempo o de preferencia no existirán.
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