Revisión de un paciente con calcificaciones en los núcleos basales. José Lara Garcia1, Gabriel Mendieta Marcillo2 1. Neurólogo. Medico tratante del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil y Hospital León becerra de Milagro 2. Medicina general. Médico rural de la unidad operativa Palmas provincia del Azuay , Ecuador Resumen Abstract Palabras clave: Síndrome de Fahr, retraso mental, epilepsia, calcificaciones de los núcleos basales. Keywords: Fahr’s syndrome, mental retardation, epilepsy, calcification of the basel ganglion Introducción: Nuestro objetivo es comunicar un caso poco frecuente como es el síndrome de Fahr. Caso clínico: Varón de 15 años con retraso mental e hipoparatiroidismo es ingresado por fiebre, artralgias mialgias, petequias y convulsiones, 6 horas después de su ingreso tuvo 4 crisis convulsivas en 24 horas, fué medicado con Fenitoina sódica en dosis de carga y con posterior dosis de mantenimiento sin obtener mejoría clínica. La tomografía (TC) de cerebro revelo imágenes hiperdensas proyectadas en el nucleo lenticular, putamen y cabezas de los nucleos caudados; con niveles de calcio sérico 7.54 mg/dl. Introduction: Our objective is to report a rare as is the case Fahr syndrome. Clinical case: male 15 years old with mental retardation, and hypoparathyroidism was admitted with fever, myalgia, arthralgia, petechiae, and seizures; 6 hours after admission had four seizures in 24 hours so was impregnated with phenytoin sodium and then maintenance doses but had no clinical improvement; The brain scan revealed hyperdense images projected on the lenticular nucleus, putamen and caudate nuclei heads; with serum calcium 7.54 mg /dl. Discussion: Approximately 2 to 12% of brain scans show calcifications in the basal ganglia. These calcification, “physiologic”, are located at the pale globus and increases with age. The brain is protected by various toxins by the blood brain barrier. Although subcortical nuclei are weak to various minerals, calcifications in the basal ganglia force us to exclude several pathologies such as Fahr’s disease. CT is essential for diagnosis of this disease and to exclude other pathologies, MRI of the brain allow us to evaluate the white matter to rule out other pathologies consistent with demyelination, toxic or metabolic. Discusión: Alrededor del 2 al 12 % de las tomografías cerebrales demuestran calcificaciones en los núcleos basales. Estas calcificaciones, “fisiológicas”, se ubican a nivel del globus pálidos y aumentan con la edad. El cerebro se encuentra protegido a diversas toxinas por la barrera hematoencefálica. Aunque los núcleos subcorticales son endebles a diversos minerales, las calcificaciones en los núcleos basales nos obligan a excluir varias patologías como la enfermedad de Fahr. La TC es esencial para el diagnóstico de esta patología y excluir otras patologías, la RMN de cerebro per- www.intramed.net Vol. 4 / Número 2 1 mitirá valorar la sustancia blanca para descartar otras patologías compatibles con desmielinización, tóxico o metabólica. Conclusion: It is of great interest to establish whether these bilateral cerebral calcinosis are associated with a systemic disease or is a manifestation of a disease in primary neuronal degeneration, the low prevalence of this disease that will lead to a disability requires us to continue publishing cases of this disease Conclusión: Es de mucho interés establecer si estas calcinosis cerebrales bilaterales están asociadas a una patología sistémica o constituyen una manifestación de una enfermedad de degeneración neuronal primaria, por la baja prevalencia de esta patología que desembocara a una gran discapacidad, nos obliga a seguir publicando casos de esta patología. Ahora bien tenemos que aproximadamente entre el 2% y 12 % de las tomografías cerebrales demuestran calcinosis a nivel de los núcleos basales7-8. Estas pequeñas calcificaciones, “fisiológicas”, se ubican especialmente a nivel del globus pálidos y aumentan su prevalencia a mayor edad. Las personas con menos de 39 años que tienen calcificaciones que comprometen paralelamente el globus pálido, putamen, núcleo dentado del cerebelo y ocasionalmente la sustancia blanca hemisférica (calcinosis estriado-pálido-dentada), hay que considéralas patológicas9 El encuentro de calcificaciones en los núcleos basales en una tomografía nos impone a excluir un hipoparatiroidismo, ya que esta es la patología más frecuente (70-80%), junto con la hipocalcemia5 estas patologías están ligadas a la calcificación estriado-pálido-dentada, también se ha relacionado con el virus del VIH 10 ,el virus de Epstein-Barr y, el LES11, la hipoxia prenatal12, radioterapia o quimioterapia13, intoxicaciones por monóxido de carbono o plomo y el empleo continuo de anticonvulsivantes como efecto secundario14. Los pacientes manifiestan síntomas neurospiquiatricos, presentando en un principio signos de degeneración neuronal entre la tercera y cuarta década de vida15, depresión, trastornos del lenguaje, inestabilidad y crisis de agitación, psicosis con cuadros delirantes. Suele vincularse a glaucoma, atrofia del nervio óptico y retinitis pigmentaria, microcefalia entre otros16. Usualmente es familiar. Presentan un patrón hereditario y es autosómica dominante en el locus primario a nivel del cromosoma 14q9. No se sabe a ciencia cierta la fisiopatología por el que se depositaría calcio u otros minerales en el espacio extracelular y perivascular. Se han formulado varias hipótesis tales como: la disrupción local de la barre- Introducción El primero en describir calcinosis vasculares en los ganglios de la base fue Delacour en 1850, en un hombre que tenía unos 56 años de edad que padecía de rigidez, debilidad en las extremidades inferiores y temblor 1-2 Posteriormente, Bamberger determino por microscopia calcificaciones que implicaban los vasos sanguíneos de pequeño calibre en una paciente con retardo mental y epilepsia1-2 En el año de 1930, Karl Theodor Fahr describió a una persona con demencia de mucho tiempo de evolución y calcinosis en los ventrículos laterales y núcleos de la base. A esta patología la denomino enfermedad de Fahr2 patología que tiene la particularidad de presentar calcinosis bilaterales, frecuentemente simétricas, con compromiso en los núcleos de la base. La manifestación más frecuente son los trastornos de los movimientos en un 55 %. De estos son el: 57 % parkinsonismo, 19% corea, 8% temblor, 8% distonías, 5 %, atetósicos y 3 % discineisas orofacial. Otros síntomas pueden ser el déficit cognitivo, alteraciones de la conducta 3, alteración en la rapidez motora y en circunstancia puede haber convulsiones. La relación entre la clínica y la radiología es esencial para este diagnóstico de esta patología; las calcinosis se acompañan con niveles normales de calcio sérico4 La demencia fronto subcortical junto con las calcinosis de los núcleos basales nos obligara a excluir otras patologías como la de Nasu-Hakola donde hay quistes óseos subcondrales5. También se ha estipulado una demencia frontal con calcinosis de los núcleos basales, forma esporádica de demencia presenil con ovillos neurofibrilares pero sin placas seniles que se designa con el acrónimo de DNTC6 www.intramed.net Vol. 4 / Número 2 2 lo que se repuso el Ca a niveles normales; se le realizo también prueba de dengue con resultados negativos. ra hemato-encefálica, alteración del metabolismo del calcio de las estructuras neuronogliales, o cambios en la matriz extracelular17. Los análisis con SPECT demuestran un pronunciado descenso de la circulación sanguínea en los núcleos basales en estos pacientes.18 En la histopatología estos son acopios de minerales de la pared de los ganglios basales19-20.Estas calcificaciones pueden ser fisiológicos en niños en algunos tales como: el plexo coroideo, la glándula pineal y la hoz del cerebro. En los núcleos basales, son siempre patológicas y representan un 15% de las calcinosis intracerebrales del niño.21 El Síndrome de Fahr no es muy usual en Ecuador al igual que en países vecinos tales como Colombia22 y Perú. Presentación del caso Paciente mestizo de 15 años de edad, procedente de la ciudad de Milagro-Guayas con historial de retraso psicomotriz que se diagnostico a los 2 años, a los 12 años de edad se realizó una consulta con endocrinología por presentar baja estatura, realizandose el diagnóstico de hipoparatiroidismo. Ingresó por emergencia por presentar un cuadro clínico de tres días de evolución caracterizado por fiebre, artralgia, mialgia, a esto se sumaron convulsiones tónicas en número de tres en 24 horas, posteriormente aparecieron petequias en cara y cuello. Examen neurológico: funciones mentales superiores: normales; pares craneales: sin alteración, fuerza muscular: 5/5, función cerebelosa: conservada, marcha: normal, exploración neuropsicológica: normal. Se solicitaron estudios clínicos como biometría hemática, el cual se evidencio hemoconcentración pero no plaquetopenia, la función renal y el ionograma (NA y Cl) fueron normales, se lo impregna con Fenitoina sódica 15 mg/kg y luego con dosis de mantenimiento 5 mg / kg, fue derivado a infectologia por sospecha de dengue; seis horas después de su ingreso convulsiona 4/24 horas, solicitándose interconsulta con neurología. Se repiten nuevamente los exámenes de laboratorio incluyendo niveles séricos de calcio, pruebas hepáticas, EEG y TC de cerebro el cual dieron como resultado: biometría hemática e ionograma (Na y Cl) fueron normales, niveles séricos de calcio 7.54 mg/dl, pruebas hepática con rangos normales EEG: normal; Tomografía computarizada sin contraste evidencio marcadas hiperdentensidades espontaneas sobre los nucleos lenticulares (Figura 1). Con estos resultados se puso en evidencia que la convulsión fue por una disminución del Ca sérico por www.intramed.net Vol. 4 / Número 2 3 zona periventricular y el cerebelo. Así mismo se ha evidenciado casos aislados; donde no se comprobó una relación heredofamiliar. Cuando estas calcificaciones cerebrales no se le agregan alteraciones endocrinas se denomina enfermedad de Fahr 23 Ahora bien para diagnosticar el síndrome de Fahr Delaplace y Lowental reunieron algunos criterios para determinar dicho síndrome 24, que abarca: 1. Las calcificaciones tienen que distribuirse con una particularidad que como mínimo comprometa el globus pálido, con o sin calcificaciones cerebelosas. 2. Deberían indudablemente verse en la TC 3. Debería haber una dimensión capaz de ser detectado en macroscópico 4. Debería de tener una clínica definible y tras- torno metabólico subyacente. Figura 1. Tomografía Axial Computarizada sin contraste que corresponde al paciente presentado en el caso clínico. A, B y C ,Cortes axiales imágenes En el diagnóstico diferencial se debe de excluir las enfermedades causantes de demencia que dañan preferentemente las estructuras subcorticales como son los ganglios de la base, tálamo, base del tallo cerebral y el cerebelo 25. La TC simple de cerebro es fundamental para la diagnosis de esta enfermedad y excluir otras patologías. Esta nos permite determinar esta patología, colaborando a aclarar la causa de aparición de síntomas con características de manera atípica. Sin embargo, la RMN, nos permite valorar de manera más minuciosa la sustancia blanca; lo que sería de mucho valor para descartar otras patologías compatibles con desmielinización o tóxico metabólica 1. Uygur et al. Determinaron el paralelismo entre la gravedad clínica y la tomografica con la hipoperfusión del cerebro a través de SPECT26. Sin embargo, el grupo de Toscano y colaboradores sugieren el empleo de la ecografía transcraneal como técnica no invasiva, inocua y económica para llevar a cabo el tamizaje de esta patología, según la publicación del 201114. En macroscopia se han localizado amplias calcificaciones a nivel del putamen, núcleo caudado, tálamo, el núcleo dentado bilateral, en el claustro, la sustancia blanca cerebral y cerebelosa; igualmente se ha evidenciado extensas calcificaciones en la microscopia27. Las calcinosis simétricas de los núcleos basales están vinculadas a una gama de afectaciones tales anomalas de alta densidad (calcicas 160 NH) proyectadas sobre nucleos lenticulares (cabeza del nucleo caudado y putamenes bilaterales ,imágenes de similar caracteristicas y densidad frontales corticales bilaterales centro semiovales y cerebelosos bilaterales bilaterales ,ventriculos laterales simetricos no desplazados ,tronco encefalico y fosa posterior sin alteracion . Discusión El cerebro se encuentra protegido frente a diversas toxinas por la barrera hematoencefálica. Aunque los núcleos subcorticales son endebles a diversos minerales, tales como la acumulación de cobre producirá la enfermedad de Wilson, la acumulación de hierro la Hallevorden- Spatz, la de mercurio orgánico Minamata y la de manganeso un parkinsonismo; diversas patologías pueden producir calcificaciones de los núcleos basales sin importar la razón para que estos provoquen un deposito en los núcleos basales. El descubrir calcificaciones en los núcleos basales en una tomografía cerebral nos exige a excluir infecciones (encefalitis, toxoplasmosis, tuberculosis), lesiones ocupantes de espacio, trastornos endocrinos (hipo y seudohipoparatiroidismo), y anoxia cerebral. En varios casos se han publicado una óptima solución al litio para síntomas psiquiátricos. La enfermedad de Fahr es hereditaria autosómica dominante, localizada en el brazo corto del cromosoma 14; que provoca calcificaciones en algunos lugares del cerebro como son: los ganglios de la base, la www.intramed.net Vol. 4 / Número 2 4 como las afectaciones del metabolismo, intoxicación de metales y patologías de degeneración neuronal. Por lo tanto es de mucho interés establecer si estas calcinosis cerebrales bilaterales forman parte de una patología sistémica específica o por el contrario se constituyen como una manifestación de una enfermedad de degeneración neuronal primaria, como es la enfermedad de Fahr 27. Bibliografía 1. Bala V. What is and what is not “Fahr´s disease. Parkinsonism and Related Disorders, 2005; 11: 73–80. 2. Iglesias Jr., Pfannkuch F Estudio morfológico y biofísico de la Enfermedad de Fahr. Patología 1976; 9: 255-262. 3. Arranz P, Ergueta M, Gonzáles S, Maranon G. Enfermedad de Fahr y Síndrome Hipocalcémico. A Propósito de un Caso Clínico. 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Por lo tanto se debe tener en cuenta continuar publicando casos de esta patología, que algunas veces comienza con síntomas psiquiátrico. 5. Molina Montesino MC, Molina -Abecia H.Enfermedad de Nasu Hakola:a proposito de los dos primeros casos en Bolivia Rev. Neurol. 2003;36:837-40 6. Kobari M, Nogawa S, Sugimoto Y, Fukuuchi Y.Familial idipathic brain calcification with autosomal dominant inheritance.Neurology. 1997;48:645-9 7. Gomille T, Meyer RA, Falkai P, Gaebel W, Konigshausen T, Christ F. Prevalence and clinical significance of computerized tomography verified idiopathic calcinosis of the basal ganglia. Radiologe 2001; 41: 205-10. 8. Fénelon G, Gray F, Paillard F, Thibierge M, Mahieux F, Guillard A. A prospective study of patients with CT detected pallidal calcifications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 622-5. 9. 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