Control Medio Ambiental Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública PROTOCOLO DE LEGIONELOSIS LEGIONELOSIS: enfermedad bacteriana de origen ambiental con dos formas clínicas identificadas y diferentes: 1. La forma pulmonar o neumónica (“Enfermedad del Legionario”). 2. La forma no neumónica o “Fiebre de Pontiac”. Legionella es una bacteria con forma de bacilo, gram (-) aeróbico, capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones físico-químicas (0-630C), multiplicándose entre 20 y 45 0C, destruyéndose a 70 0C. Su temperatura óptima de crecimiento es 3537 0C. La familia Legionellaceae comprende un género (Legionella) con 40 especies, algunas de las cuales se subdividen a su vez en serogrupos, como Legionella pneumophila que tiene 14 serogrupos (recientemente se han descrito 4 más). La causa más común de legionelosis en humanos es Legionella pneumophila serogrupo 1 (responsable del 90 % de infección en humanos), es también el serogrupo más frecuente en el ambiente. Su nicho natural son las aguas superficiales de lagos, ríos, estanques,...formando parte de su flora habitual; desde estos reservorios naturales la bacteria puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y, a través de la red de aguas, incorporarse a los sistemas de agua sanitaria u otros que requieran agua para su funcionamiento (p.ej. torres de refrigeración) y puedan generar aerosoles. El estancamiento del agua y el depósito de lodos, materia orgánica, material corrosivo y amebas (Biocapa) en estos sistemas favorece junto con la temperatura adecuada, la multiplicación de la bacteria hasta alcanzar niveles infectantes para el hombre. Las instalaciones que con mayor frecuencia se encuentran contaminadas con Legionella y que han sido identificadas como fuentes de infección son: 1. Sistemas de agua sanitaria, caliente y fría. 2. Torres de refrigeración. 3. Condensadores evaporativos. (Tanto en hospitales como en hoteles u otros edificios). En el ámbito hospitalario además se las ha relacionado con equipos usados en terapia respiratoria, otras fuentes como piscinas, fuentes ornamentales, etc. son más raras. La bacteria es capaz de sobrevivir intracelularmente en protozoos, siendo la presencia de estos en el agua un importante factor de supervivencia del germen aún en condiciones ambientales desfavorables. Control Medio Ambiental Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública La entrada de Legionella en el organismo se produce fundamentalmente por la inhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias. No existe evidencia de la transmisión persona-persona ni de reservorios animales conocidos. Para que se produzca infección en el hombre deben darse una serie de requisitos: 1. Que el microorganismo tenga una vía de entrada a la instalación (aporte de agua). 2. Que se multiplique en el agua hasta alcanzar un nº elevado. 3. Que se disperse en el aire en forma de aerosol a partir del sistema. 4. Que se trate de un serogrupo virulento para el hombre. 5. Que exista exposición de individuos susceptibles. En el ámbito hospitalario presentan mayor riesgo los enfermos inmunocomprometidos y los pacientes con enfermedades crónicas (IRC, hemopatías malignas, etc.). Presentan un riesgo moderado los diabéticos, EPOC, hemopatías no malignas, fumadores y ancianos. Diagnóstico microbiológico: 1. Cultivo de la bacteria en muestra respiratoria (esputo, muestra por broncoscopia o tejido pulmonar) en medio BCYE y BMPA. 2. Serología por inmunofluorescencia indirecta demostrando presencia de Ac específicos en suero del paciente (aumento del titulo de Ac en cuatro veces o más con un segundo título mínimo de 128, tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad: seroconversión). 3. Detección de Ag específico de Legionella pneumophila serogrupo 1 en orina por ELISA o RIA. Existe una técnica rápida (<15 min.) y otra más retardada (horas). Pueden existir reacciones cruzadas con otros gérmenes. Un resultado negativo no excluye enfermedad. 4. Sondas específicas de ADN y PCR para Legionella. Evaluación de las pruebas diagnósticas según sensibilidad y especificidad PRUEBA Cultivo de esputo IFD esputo Antígeno urinario Serología SENSIBILIDAD (%) 80 33-70 70 40-60 Especificidad (%) 100 96-99 100 96-99 DEFINICIÓN DE CASO: 1. Definición clínica de caso: • Enfermedad del Legionario es una enfermedad respiratoria aguda con signos focales de neumonía, fiebre, cefalea y mialgias. Un 30 % de los casos desarrollan diarrea y vómitos. Un 50 % llegan a presentar confusión menta y/o delirio. El periodo de incubación es de 2 a 10 días (5-6 lo más Control Medio Ambiental Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública frecuente), de mayor frecuencia entre los 40-70 años y 2-3 veces más en hombres que en mujeres, siendo rara en niños. Clínicamente es indistinguible de otras neumonías atípicas. La tasa de ataque (nº enfermos/nº expuestos) en brotes es de 0,1 a 5 % en población general; la letalidad en la comunidad es <5% pero puede llegar a 15-20 % si no se instaura tratamiento antibiótico adecuado. En los casos nosocomiales la tasa de ataque oscila entre 0,4 y 14 % y la letalidad puede alcanzar (sin tratamiento adecuado) el 40-80 % (inmunocomprometidos). El tratamiento de elección es la eritromicina, efectivo y sin resistencias descritas. • Fiebre de Pontiac es un síndrome febril agudo y autolimitado. Incubación de 5 a 66 horas (> frecuencia 24-48 horas). 2. Caso confirmado: aquel compatible con la definición clínica de caso más cualquiera de los diagnósticos microbiológicos considerados de confirmación: • Aislamiento de Legionella a partir de secreciones respiratorias, tejido pulmonar o sangre. • Seroconversión. • Demostración de Ag de L. pneumophila serogrupo 1 en orina. 3. Caso sospechoso/probable: aquel compatible con la definición clínica de caso y/o resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas consideradas presuntivas: • Titulo alto (>256) de Ac frente a L. pneumophila serogrupo 1 (SG1). • Seroconversión frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella distinto de L. pneumophila serogrupo 1. • Inmunofluorescencia directa en secreciones bronquiales o tejido Pulmonar frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella incluido el SG1. VIGILANCIA 1. 2. 3. 4. 5. EDO. La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria (RD 2210/95 de 28 dic. BOE 24/1/96). Situaciones epidémicas y brotes. Es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en Andalucía a través de SVEA. Sistema de información microbiológico (SIM) Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa. España forma parte del grupo europeo de estudio de infecciones por Legionella (EWGLI) por lo que debemos notificar casos de enfermedad en españoles relacionados con viajes así como recibir información de casos similares del resto de países europeos. Información procedente del Centro Nacional de Microbiología.