solicitud de revocación de certificado digital de persona fisica para

INFRAESTRUCTURA DE CLAVE PUBLICA DEL PARAGUAY
SOLICITUD DE REVOCACION DE CERTIFICADO DIGITAL DE
PERSONA FÍSICA PARA FIRMA DIGITAL
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Código:
Número:
PKIpy-DocSA-SRPFFv1.0.0
SOLICITUD DE REVOCACIÓN DE CERTIFICADO DIGITAL
DE PERSONA FISICA PARA FIRMA DIGITAL
DATOS DE LA PERSONA FÍSICA SOLICITANTE
TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER LLENADOS CASO CONTRARIO LA SOLICITUD SERA RECHAZADA.
Nombre y apellido completo:
______________________________________________________________________
C.I. Nro: ______________ Nacionalidad: _______________
Sexo: M ___ F___
Fecha de Nacimiento: ______________________________ Lugar: _______________
Domicilio: ________________________________________Ciudad: ______________
Teléfono: ______________________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________________________
* Es obligatorio que el solicitante suministre una dirección de correo electrónico válida y
vigente. El solicitante certifica que la dirección de correo electrónico suministrada es de su uso
exclusivo.
CERTIFICADO DIGITAL A SER REVOCADO
Nombre del Titular o Suscriptor: ____________________________________________
Tipo de Certificado: Certificado de Persona Física para Firma Digital:
Número de serie del Certificado:
______________________________________________________________________
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SOLICITUD DE REVOCACION DE CERTIFICADO DIGITAL DE
PERSONA FÍSICA PARA FIRMA DIGITAL
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Código:
Número:
PKIpy-DocSA-SRPFFv1.0.0
MOTIVO DE LA REVOCACIÓN
0 Sin Especificar
1 Clave comprometida
2 CA Comprometida
3 Afiliación Modificada
4 Reemplazado
5 Cese de Utilidad
8 Eliminado de la CRL
9 Privilegios Retirados
10 AA Comprometida
DOCUMENTOS ACOMPAÑADOS
Cedula de Identidad vigente (*):
Pasaporte:
Certificado de Nacimiento:
Licencia de Conducir:
Antecedente Policial:
Antecedente Judicial:
(*) Documentación Excluyente.
Declaro que la información contenida en este documento es válida y vigente.
Autorizo a DOCUMENTA S.A. a que conserve toda la documentación e información
proporcionada o que será entregada en el futuro, independientemente de la aceptación o
rechazo de la solicitud. Autorizo también a que DOCUMENTA S.A. verifique y corrobore la
información proporcionada a través de los medios que estime pertinente.
Declaro haber recibido toda la información necesaria y los efectos que conlleva la revocación
del certificado digital.
La revocación del certificado será publicada en el repositorio de conformidad a las
reglamentaciones previstas para este caso.
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SOLICITUD DE REVOCACION DE CERTIFICADO DIGITAL DE
PERSONA FÍSICA PARA FIRMA DIGITAL
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Código:
Número:
PKIpy-DocSA-SRPFFv1.0.0
SOLICITANTE
FIRMA:
ACLARACIÓN:
FECHA:
DOCUMENTA S.A.
AUTORIDAD DE
REGISTRO/ ROL
DE CONFIANZA
OFICIAL DE
REGISTRO
FIRMA:
ACLARACIÓN:
FECHA:
Llenado exclusivo de la CA.
Fecha de revocación del Certificado Digital
Fecha de vencimiento del Certificado Digital.
Número de serie del Certificado Digital de Persona
Física para Firma Digital.
Firma del Operador
JEFE DE ÁREA
OPERADOR
INFORMÁTICO