Oftalmológicas DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Epelde Aritz, Compains Esther. Residente de Oftalmología del HVC Goldaracena Begoña. Especialista en Oftalmología del Hospital Virgen del Camino. 1. CONSIDERACIONES INICIALES Clasificación: Indolora Dolorosa Transitoria Papiledema, Isquemia transitoria Insuficiencia vertebrobasilar, Migraña inminente Oclusión inminente de vena central de la retina Neuropatía óptica isquémica Cambios bruscos de TA Lesión del SNC Drusas del nervio óptico Arteritis de células gigantes. Brusca Hemorragia vítrea Oclusión de los vasos retinianos Desprendimiento de retina Neuritis ópticas agudas Maculopatía hemorrágica o exudativa Coroiditis Histeria o simulación Alteraciones corticales Úlcera corneal Uveítis Escleritis Glaucoma agudo Progresiva Ametropías Cataratas Glaucoma crónico de ángulo abierto Enfermedades crónicas de retina (DMAE forma seca, retinopatía diabética). Miopía degenerativa Retinosis pigmentaria Enfermedades crónicas corneales Neuropatía óptica. Uveitis Hidropesía corneal. 2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS HEMORRAGIA VÍTREA Se produce por rotura de vasos próximos al vítreo en pacientes con vasculopatía de fondo (neovascularización secundaria a diabetes mellitus u oclusión venosa antigua), o por desgarros retinianos. Clínica: Visión de puntos oscuros móviles de aparición brusca, con pérdida visual variable. Oftalmoscópicamente, falta de reflejo rojo. Tratamiento: Debe ser evaluado por el oftalmólogo. OCLUSIÓN DE ARTERIA RETINIANA Más frecuente por causa embolígena sistémica, aunque también puede deberse a aterosclerosis, periarteritis o trastornos hematológicos que aumenten la agregación plaquetaria. Clínica: Pérdida súbita de visión indolora, total si es de arteria central, o sectorial si es de rama. Signos oftalmoscópicos: arterias filiformes, palidez de retina y mácula rojo cereza si se ocluye la arteria central. Tratamiento: Avisar al oftalmólogo. Tratamiento dirigido a repermeabilizar la arteria disminuyendo la presión intraocular o vasodilatando. Masaje ocular durante 15 min, 500mg de acetazolamida iv u oral, hipotensores oculares tópicos. OCLUSIÓN DE VENA RETININA Fracaso de la circulación venosa secundaria a trombosis. Clínica: Disminución de agudeza visual no tan aguda como en la oclusión arterial, metamorfopsias y defecto relativo del campo visual. Oftalmoscópicamente se observa tortuosidad vascular, hemorragias retinianas, manchas algodonosas y edema retiniano ocupando toda la retina (oclusión de vena central), o un sector (oclusión de rama venosa) Libro electrónico de Temas de Urgencia Oftalmológicas Tratamiento: Derivar a oftalmología. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Separación de la capa de células del epitelio pigmentario, del resto de capas de la retina. Es más frecuente en miopes y afáquicos. Clínica: Miodesopsias (moscas volantes), fotópsias (destellos), déficit del campo visual, y pérdida de visión central si afecta a la mácula. Tratamiento: Es quirúrgico la mayoría de los casos. NEURITIS ÓPTICA Afección inflamatoria o desmielinizante del nervio óptico que puede ser idiopática, asociada a esclerosis múltiple, o a otras patologías. Clínica: Disminución súbita y progresiva de visión que se puede asociar a dolor periocular al mover o presionar el ojo. El fondo de ojo puede ser normal (neuritis retrobulbar) o apreciarse un borramiento del borde papilar (papilitis óptica). Tratamiento: Debe ser remitido a oftalmología y neurología. NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA Infarto del nervio óptico por oclusión de arterias ciliares posteriores cortas. Clínica: Pérdida brusca de visión con posibles síntomas premonitorios y defecto visual altitudinal. Oftalmoscópicamente se observa edema de papila difuso o sectorial, papila pálida y posibles hemorragias peripapilares. Pensar en arteritis de células gigantes si presenta hipersensibilidad del cuero cabelludo, cefalea, claudicación mandibular, polimialgia y síntomas inespecíficos como astenia, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, depresión o dolor cervical. En la arteritis de células gigantes es típica la elevación de VSG y PCR. Tratamiento: En caso de arteritis de células gigantes: metilprednisoiona lmg/kg/día e ingreso en medicina interna. En el resto, tratamiento de patología de base. Se puede usar AAS a dosis bajas como prevención del ojo contralateral. PAPILEDEMA Borramiento de los bordes de la papila en ambos ojos, en paciente con sintomatología compatible con masa intracraneal (cefalea matutina que se acentúa con maniobras de valsalva, nauseas y vómitos en escopetazo). La clínica visual puede estar ausente o ser leve. Tratamiento: debe ser valorado por neurología o medicina interna. MIGRAÑA Suelen ser pacientes con historia familiar de migraña y síntomas visuales (destellos en zig-zag visión de neblina, escotomas, hemianopsias), que ceden con el tiempo, y que pueden coincidir con la cefalea o presentarse de forma aislada. La exploración oftalmológica será normal. Tratamiento: Analgesia y control por su médico de cabecera. ICTUS OCCIPITAL Disminución de agudeza visual repentina, indolora uni o bilateral, siendo la exploración oftalmológica normal. Libro electrónico de Temas de Urgencia Oftalmológicas Tratamiento: Avisar a neurología o medicina interna. ISQUEMIA TRANSITORIA DE ARTERIA OFTÁLMICA E INSUFICIENCIA DE ARTERIA VE RTEBRO BASlLAR Disminución de agudeza visual transitoria, unilateral en el caso de la primera y bilateral en el caso de la segunda. La exploración oftalmológica será normal. La clínica y los antecedentes nos deben orientar hacia una causa vascular extraocular. DISMINUCIÓN DE AGUDEZAVISUAL ASOCIADA A DOLOR OCULAR Ver tema de ojo rojo. Bibliografía: “Manual de Urgencias Oftalmologicas” Rhee y Pyfer “Oftalmología Clínica” Kanski Libro electrónico de Temas de Urgencia