DEPARTAMENTO PRESTACIONES Sector Afiliaciones Avda. 13 N° 821/29 - 3° piso - Tels.: (0221) 427-0204* - Fax: (0221) 422-6297 - (B1900DTC) La Plata e-mail: cajaabo@satlink.com FORMULARIO DE AFILIACION (Arts. 31 y 34 Ley 6.716 T.O. Decreto 4.771/95) DECLARACION JURADA AFILIADO INCOMPATIBLE N° de Legajo Interno – NO COMPLETAR TIPO Y N° DE DOCUMENTO D.N.I. L.E. L.C. N° APELLIDO/S COMPLETO/S: NOMBRE/S COMPLETO/S: FECHA DE NACIMIENTO: / / . NATIVO MASCULINO SI SOLTERO CASADO VIUDO NACIONALIDAD SEXO DISCAPACITADO ESTADO CIVIL NATURALIZADO FEMENINO NO Fecha: / / . Fecha: / / . EXTRANJERO SEPARADO DE HECHO SEPARADO LEGAL DIVORCIADO POR OPCION Fecha: / / . Fecha: / / . Fecha: / / . Datos para ser completados por la entidad colegial ABOGADO DATOS PROFESIONALES INCOMPATIBILIDAD ABSOLUTA ART. 3 LEY 5.177 T.O. 12.277 PROCURADOR DEPARTAMENTO JUDICIAL FECHA DE MATRICULACION / / . FECHA EXPEDICION TITULO / / . T°: F°: UNIVERSIDAD OTORGANTE a) El Presidente y Vicepresidente de la Nación, el Jefe de Gabinete, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios nacionales y Defensor del Pueblo. b) Los Gobernadores y Vicegobernadores de las Provincias. c) Los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Provincial, el Fiscal de Estado y el Asesor General de Gobierno, al igual que sus reemplazantes legales, el Presidente y Vocales del Tribunal de Cuentas y los miembros del Tribunal Fiscal. d) Los magistrados, funcionarios y empleados judiciales. DEPENDENCIA JUDICIAL A LA QUE PERTENECE e) Los abogados y procuradores que no cancelen su inscripción como escribanos públicos, doctores en ciencias económicas, contadores públicos, martilleros públicos, o cualquier otra profesión o título que se considere auxiliar de la justicia. f) Los abogados y procuradores, jubilados en ese carácter, y los escribanos que hubieren ejercido como procuradores de conformidad lo dispuesto en el artículo 62 inciso 1) y se hubieren jubilado como tales. DOMICILIO PARTICULAR CALLE: N°: TORRE/BLOQUE PISO DPTO. BARRIO PRIVADO / COUNTRY: LOCALIDAD: PARTIDO: PROVINCIA: C.P.: TELEFONO: ( ) CELULAR: ( ) 15 - FAX: ( E-MAIL: DOMICILIO PARTICULAR DOMICILIO POSTAL CALLE: ) N°: OTRO TORRE/BLOQUE PISO DPTO. BARRIO PRIVADO / COUNTRY: LOCALIDAD: PARTIDO: PROVINCIA: C.P.: TELEFONO: ( ) CELULAR: ( ) 15 - FAX: ( ) E-MAIL: MARQUE CON UNA CRUZ (X) EL DOMICILIO PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA. EL DOMICILIO POR USTED INDICADO SE CONSIDERARA COMO “CONSTITUIDO” A LOS EFECTOS DE LAS COMUNICACIONES QUE EMITA ESTA CAJA. SIGUE AL DORSO Form. 31/4 I DATOS DE FAMILIARES CONYUGE TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO LE / LC / DNI SEXO NACIONALIDAD Nativo Extranjero Naturalizado Por opción M FECHA DE MATRIMONIO F CONVIVIENTE TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO LE / LC / DNI SEXO NACIONALIDAD Nativo Extranjero Naturalizado Por opción M FECHA DE INICIO F HIJOS/AS TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD Nativo Extranjero Nativo Extranjero Nativo Extranjero Nativo Extranjero Nativo Extranjero Nativo Extranjero Nativo Extranjero Nativo Extranjero LE / LC / DNI LE / LC / DNI LE / LC / DNI LE / LC / DNI LE / LC / DNI LE / LC / DNI LE / LC / DNI LE / LC / DNI SEXO Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción Naturalizado Por opción ESTADO CIVIL M F M F M F M F M F M F M F M F PADRE TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD Nativo Extranjero LE / LC / DNI Naturalizado Por opción AMPARO ECONOM. Sí No FECHA DE DEFUNCION MADRE TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD) Nativo Extranjero LE / LC / DNI Naturalizado Por opción AMPARO ECONOM Sí No FECHA DE DEFUNCION DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON FIEL EXPRESION DE LA VERDAD LUGAR Y FECHA FIRMA Y ACLARACION DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DE QUIEN RECIBE