Comparación de costos y resultados sanitarios de usuarios

VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 8C (2015) 112–115
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Comparación de costos y resultados sanitarios de usuarios con
neumonia adquirida en comunidad atendidos en domicilio o en
hospitalización tradicional: estudio exploratorio de 40 casos
Mario Carvajal Macaya, MPH1, Alberto Hernández Ridulfo2, Muriel Ramírez-Santana, MPH3,*
1
Nurse, Internal Medicine Service, San Juan de Dios Hospital, La Serena, Chile; 2Medical Student at Faculty of Medicine, Universidad
Católica del Norte, Chile; 3Faculty of Medicine, Public Health Department, Universidad Católica del Norte, Chile
AB STR A CT
Introduction: Economic evaluations of health technologies and health
interventions are considered in many countries as the fourth barrier for
adopting new services or drugs; followed by safety, efficacy and quality.
The validity and reliability of the results will depend on the perspective of
the study, timeframe of the analysis, discount rate, the model used and
the costs involved. Objectives: This study aims to assess the cost
effectiveness of home care treatment in users with diagnosis of uncomplicated community acquired pneumonia compared with traditional
hospitalization at inpatient wards. The hypothesis is that home based
care would be more cost effective compared to traditional hospitalization.
Methods: The study perspective was from the health provider. Microcosting was used to determine the costs of both treatment modalities in a
sample of 20 users treated with each modality during 2013 at main
Hospitals of Coquimbo Region, Chile. Results: The main outcome of
effectiveness was the number of inpatient care days saved. Additionally,
number of infections associated to health care (IAHC) and type of
discharge were measured. Conclusions: The study concludes that there
is a better cost effectiveness relationship for the home care modality, with
fewer days of treatment, at lower costs and without risk of IAHC.
However, further studies are needed in order to achieve accurate results.
Keywords: cost, home-based care, community pneumonia.
Introducción
de salud (IAAS), conllevando a un aumento de los costos por
antibioterapia, días camas y atenciones en unidades críticas [6,7].
La hospitalización domiciliaria (HD) es una alternativa que se
originó en Estados Unidos en el año 1947; desarrollándose
principalmente en los países industrializados. En el sistema
público de nuestro país se ha utilizado HD bajo la normativa
del Ministerio de Salud (MINSAL); aunque no en forma generalizada. Las condiciones de trabajo son definidas a través de una
guía técnica respectiva [8]. La literatura consigna sus múltiples
beneficios para los usuarios, como el fomento de la autoestima y
auto cuidado, el incentivo a su recuperación insertos en un
ambiente familiar y cercano, con los mismos cuidados de la
atención cerrada de salud, pero evitándose complicaciones propias de la hospitalización tradicional como son las infecciones o
caídas [9,10]. Respecto a la red asistencial, permite descongestionar los servicios clínicos, a la vez que estimula el trabajo
coordinado y mancomunado del equipo de salud del nivel
secundario y terciario con la atención primaria, permitiendo un
seguimiento del usuario hasta su plena recuperación bajo un
enfoque de salud familiar [11].
La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología
frecuente en adultos mayores, representando una morbilidad y
mortalidad significativa [1,2]. En Chile no existen estudios acerca
de la incidencia de esta patología, pudiendo mencionarse como
antecedente que el 4% de los egresos del país es por causa de
Neumonía, de las cuales casi un 40% es en mayores de 65 años
[3]. Convencionalmente su tratamiento ha sido intra-hospitalario;
siendo posible que la recuperación sea en el domicilio del
paciente cuando la patología no presente complicaciones y se
cuente con un equipo de salud que apoye el tratamiento; además
de contar con los cuidados familiares [2,4].
Desde el momento del ingreso a una institución hospitalaria,
los pacientes se encuentran sensiblemente expuestos en su
entorno, tanto en lo físico como en lo anímico, pudiendo suceder
una serie de incidentes que originan lesiones y eventualmente
secuelas, aumentando el periodo de hospitalización, la morbilidad o mortalidad [5]. Uno de los riesgos del tratamiento hospitalario de las Neumonías son las infecciones asociadas a la atención
Copyright & 2015, International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.
Conflict of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article.
* Corresponding Author: Muriel Ramírez-Santana. Medical Doctor, Master in Public Health and Master in International Health and
Tropical Medicine. Faculty of Medicine, Universidad Católica del Norte, Larrondo 1281, Coquimbo, Chile. Tel: þ56-51-2209825; Fax: þ5652-2205983.
E-mail: mramirezs@ucn.cl.
2212-1099$36.00 – see front matter Copyright & 2015, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).
Published by Elsevier Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.vhri.2015.08.003
VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 8C (2015) 112–115
En el Hospital de La Serena (HLS) no está implementada la HD,
aunque sí en la ciudad vecina en el Hospital de San Pablo de
Coquimbo (HSPC). Con la finalidad de impulsar la implementación de la HD en La Serena, el estudio –de tipo exploratorio- se
propone comparar los costos y resultados sanitarios de la HD bajo
el modelo del Hospital San Pablo de Coquimbo (HSPC) versus la
HT en el Hospital de La Serena (HLS), para usuarios con diagnóstico de NAC no complicada durante el año 2013.
Metodología
Definiciones
Para efectos del estudio, se entiende por hospitalización domiciliaria (HD) la intervención clínica en el domicilio del paciente
que ha sido diagnosticado con NAC en el servicio de urgencia o
policlínico de medicina. La intervención HD consiste en la
administración de medicamentos (orales y/o endovenosos)
[2,4,12], toma de exámenes de laboratorio e imágenes y supervisión del estado de salud del paciente, a través de visitas diarias
por un equipo de salud integrado por técnico de enfermería,
enfermera y médico; siendo movilizados por una ambulancia con
conductor. En general el médico realiza sólo la evaluación al
inicio de tratamiento, excepto que existiese deterioro clínico o
descompensación del paciente. Además, existe la posibilidad de
que los usuarios autovalentes acudan al hospital para la administración de sus medicamentos y controles. A esta intervención le
llamaremos HD basal. El modelo de HD completo considera dos
visitas médicas y la administración completa del tratamiento en
domicilio. Respecto a la hospitalización tradicional (HT), incluye
el ingreso, las evaluaciones médicas, administración de cuidados
de enfermería, alimentación, kinesioterapia, toma de exámenes
de laboratorio e imágenes y administración de medicamentos en
el Servicio de Medicina.
Criterios de inclusión/exclusión
Los criterios de inclusión a la HD fueron: A) criterios socio
familiares: aceptación voluntaria por parte del paciente, familiar
o cuidador responsable, consentimiento informado, existencia de
red de apoyo (familiar u otro cuidador responsable), vivienda con
servicios básicos y teléfono de contacto, capacidad del usuario,
familiar o cuidador asignado para comprender y seguir instrucciones en relación a indicaciones médicas y cuidados de enfermería, domicilio en Coquimbo, dentro del radio urbano definido.
B) Criterios médicos generales para ambos tipos de hospitalización: Indicación médica de hospitalización (HD ó HT) más los
siguientes criterios: certeza diagnóstica, estabilidad clínica, existencia de patología de menor complejidad, ausencia de antecedentes mórbidos descompensados o que influyan negativamente
en la recuperación del usuario, patología crónica compensada,
sin requerimientos de oxígeno adicional (ya que la unidad no
cuenta con implementos para la oxigenoterapia). C) Criterios
médicos de exclusión: 1. Hipotensión arterial 2. Desaturación de
oxígeno 3. Hipercapnia 4. Taquipnea. 5. Compromiso de conciencia agudo (somnolencia, sopor, coma y confusión mental). 6.
Enfermedad de base descompensada. 7. Exámenes de base que
muestren complicación de patología de base.
Población de estudio
De un universo de 152 usuarios con NAC hospitalizados en el
Servicio de Medicina del Hospital HLS durante el año 2013, 22
cumplían los criterios de inclusión. La principal causa de exclusión fue la necesidad de oxigenoterapia por indicación médica
(12,5% de los casos). Mediante el método de la tómbola se
seleccionó aleatoriamente a 20 usuarios. El universo de usuarios
113
atendidos por NAC en la HD del HSPC fue de 37 personas el año
2013, seleccionando aleatoriamente una muestra de 20 personas.
Estimación de costos
Para ambas intervenciones los costos se estimaron con metodología de microcosteo o de ingredientes, siendo la principal fuente
de información, la revisión de fichas clínicas. Para la HT se utilizó
la valorización de insumos, medicamentos y día cama de la
Unidad de costos del HLS. Para el análisis de sensibilidad de
costos del día cama se utilizó el valor dado por el “Estudio de
costos de prestaciones de Salud, 2011”, de FONASA [13], lo
anterior porque se conoce que los aranceles del seguro público
en la prestación de día cama presenta brechas importantes
respecto de los costos reales [14]. Los costos de capital para la
HT, como planta física y equipos; así como los gastos recurrentes
de materiales de oficina y gastos compartidos (agua, electricidad
y teléfono), no fueron medidos. El valor hora de profesionales de
la HD se calculó en base a la información entregada por la Unidad
de costos y logística del HSPC. Los costos de movilización se
estimaron en base a los Km. recorridos, estableciéndose una hora
como tiempo promedio en cada visita (según protocolo). Respecto
al valor de los exámenes de Laboratorio e imagenológicos se
utilizó el arancel FONASA, ya que es el validado por ambos
hospitales. Además, se costearon las Infecciones Asociadas a la
Atención de Salud (IAAS) por separado. Se considera como
moneda el peso chileno y conversión a dólares americanos
(U$D) con el valor del promedio anual del año 2013: $ 495,31 [15].
Se definió como medida de resultado principal el tipo de
egreso: alta médica y/o término de tratamiento, abandono de
tratamiento, defunción y traslado a otra unidad. Adicionalmente
se midió el número de días cama evitados y la frecuencia de IAAS
(complicación presente solamente en la HT). Esta última situación fue utilizada para realizar análisis de sensibilidad de los
costos, dado su efecto en aumento de éstos. La información se
obtuvo de las fichas clínicas, datos estadísticos del HLS y revisión
de bibliografía. Dada la naturaleza de la condición, de tipo agudo,
donde se tiene una resolución del cuadro clínico de menos de 15
días; sumado al horizonte temporal de un año, la tasa de
descuento no aplica. Para comparación variables categoriales
(tipo de egreso) se utilizó chi cuadrado y para comparación de
variables continuas (edad, días de estada y costos) se utilizó Tstudent. El registro y análisis de la información se realizó a través
de planilla de cálculos de Microsoft Excel y programa SPSS.
Resultados
El promedio de edad de los usuarios para ambos tipos de
intervención fue de 63 y 65 años sin diferencias significativas
entre ambos grupos. Así mismo el porcentaje de adultos mayores
de ambos grupos fue de 70%. La distribución por sexo tampoco
presenta diferencias significativas (Tabla 1). Respecto de los
resultados sanitarios; si bien en el promedio de días de hospitalización no se encontraron diferencias significativas, existiría un
ahorro de 1,34 días promedio por caso tratado en la HD basal
respecto a la HT. Para el cálculo de días de tratamiento se ha
excluido el abandono de tratamiento, que aportaba con un día.
Dado que el modelo de HD sólo considera una visita médica
de rutina más otra visita médica cuando el personal de enfermería evidencia un deterioro clínico o descompensación, sin ser
necesaria evaluación médica para determinar el alta; incorporamos como una categoría adicional de egreso el “término de
tratamiento”, según los registros de ficha clínica. Al sumar alta
médica y término de tratamiento, el porcentaje de pacientes en
HD alcanzó un 80%, similar a la frecuencia de altas en HT (85%).
Tampoco se encontraron diferencias significativas para ninguna
114
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Tabla 1 – Comparación de variables de la muestra, resultados de salud y costos según tipo de hospitalización.
Variables de la muestra
Hospitalización domiciliaria
(n¼20)
Sexo masculino†
Edad (media)†
460 años (%)†
Hospitalización tradicional
(n¼20)
35%
63,35 (39,4 – 87,3) años
70%
60%
65,20 (42,3 – 87,4) años
70%
Resultados de salud
†
Alta por médico þ Término de tratamiento
Traslado†
Abandono de tratamiento
Defunción†
Días de tratamiento Media (I.C 95%)†
Máximo / Mínimo
Número de Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS)†
3 þ 13 ¼ 16 (80%)
2 (10%)
1 (5%)
1 (5%)
5,21 (3,34 – 7,08)
2/10
0 (0%)
17 (85%)
1 (5%)
0 (0%)
2 (10%)
6,55 (2,88 – 10,22)
1/18
2 (10%)
Costos promedio por caso tratado en pesos chilenos (CLP) y dólares americanos (U$D)*
Costos situación basal‡
Costos modelo HD completo y HT con calor día cama estudio
FONASA‡
177.267 (104.78 -249.747) CLP
357,9 (211,6-504,22) U$D
271.471 (195.474-347.468) CLP
548,1 (394,6-701,5) U$D
439.246 (195.353- 683.139) CLP
886,8 (394,4-1379,2) U$D
658.779 (294.805-1.022.753) CLP
1330,0 (595,2-2077,5) U$D
* U$D valor promedio año 2013 (1 U$D¼495,31 CLP)
†
no significativo
‡
T-student po0.001
de las otras categorías de egreso. La probabilidad de ocurrencia de
IAAS en la muestra de HT fue de un 10% (2 casos), sin casos en la
HD. La probabilidad de defunción en HT comparado con la HD
que presenta un 5% (1 caso) y 0% respectivamente (Tabla 1).
El costo total en situación basal por cada caso tratado en la HT
asciende a $ 439.246 (U$D 886,8) y en la HD de $177.267 (U$D
357,9). Es decir, la hospitalización tradicional sería dos y media
veces superior a la atención en domicilio. El análisis incorpora
una sensibilización de los costos, en que se comparan los costos
del modelo ideal de HD con los costos de HT que consideran el
valor día cama del estudio FONASA. Para ambas intervenciones el
costo es superior 1,5 veces al basal y la relación entre HD y HT se
mantiene similar (Tabla 1).
Respecto al aumento de costos asociados a complicaciones,
hubo dos casos de IAAS en la muestra de HT después del alta (uno
caso de diarrea por Clostridium difficile y otro caso de Neumonía
asociada a la atención de salud). Los costos de atención se
duplican para estos casos, aumentando los días de hospitalización
en 10 y 16 días. Uno de los casos de IAAS tuvo desenlace fatal.
Discusión y conclusiones
Los resultados sugieren que la HD en pacientes con NAC no
complicada es significativamente menos costosa que la HT,
obteniendo similares resultados sanitarios en ambas intervenciones, tal como ha sido descrito por autores de otros países
[4,9,10]. Los mayores costos de la HT están influidos por el
protocolo de hospitalización que obliga a realizar una serie de
exámenes de laboratorio e imagenológicos. El mayor beneficio de
la HD radica en que la probabilidad de adquirir una IAAS es nula,
con sus consiguientes beneficios en términos de reducción de
costos de atención y menor probabilidad de fallecer por esta
complicación [16]. Se debe tener presente que la probabilidad
global de presentar una IAAS en nuestro país es de 5,4% [17],
riesgo evitable con la modalidad de HD.
La comparación hace que las intervenciones sean, en el peor
de los casos, igualmente efectivas; y, por lo tanto, cualquier
ventaja de efectos en la hospitalización domiciliaria (e.g. menos
complicaciones y frecuencia de muerte) la hace costo-ahorrativa.
La relación de costos entre ambas intervenciones se mantiene
similar en los dos escenarios estudiados (situación real y modelo
HD completo/HT con valor día cama de estudio FONASA).
Al tratarse de un estudio exploratorio, se reconoce como importante limitación el reducido tamaño de la muestra y la incertidumbre
en los resultados sanitarios evaluados que ello genera; al no
encontrarse diferencias significativas para los tipos de egreso entre
ambas intervenciones. Por otra parte y por la misma razón, algunas
de las variables de resultado presentaron cifra nula, obstaculizando
el análisis estadístico. Por todo lo anterior, los resultados deben
analizarse con cautela al momento de que los tomadores de decisión
los consideren como una evidencia de eficiencia técnica.
Finalmente, el estudio se plantea desde la perspectiva del
prestador, dejando fuera la perspectiva social de los costos
que pudiera implicar para la familia (cuidador/a) el hecho de
dedicarse a cuidar a su familiar en domicilio. Tampoco han sido
valorizados los beneficios que el paciente tiene al estar en su
hogar, favoreciendo su estado de ánimo y recuperación. Lo
anterior plantea un interesante desafío para futuros estudios de
evaluación económica en la materia.
Acknowledgments
To Marianella Castillo, for sharing her knowledge.
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