Manejo endovascular de las malformaciones arteriovenosas

Revista Chilena de Neurocirugía 39: 2013
Manejo endovascular de las malformaciones
arteriovenosas cerebrales. Nuestra experiencia
Endovascular management of cerebral arteriovenous
malformation. Our experience
Jimmy Achi Arteaga1,2, Jacques Lara Reyna1, Carlos Murillo Ponce1, David Martínez Neira1, Bolivar Cardenas Mera1,
Xavier Montenegro1, Angel Zambrano2, Leonidas Quintana3
1 Servicio de Neurocirugía. Hospital General Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
2 Complejo Hospitalario Kennedy, Guayaquil, Ecuador.
3 Cátedra de Neurocirugía-Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
Rev. Chil. Neurocirugía 39: 12 - 21, 2013
Resumen
Antecedentes: El tratamiento de las patologías vasculares cerebrales ha estado en constante evolución, gracias al advenimiento
de terapias menos invasivas y que han tenido bastante acogida a nivel global. En el caso de las malformaciones arteriovenosas, se
requiere de una destreza particular para poder realizar el manejo mediante estas terapias, debido a su alta complejidad. Objetivos:
Presentar una serie de casos en los cuales, el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas se abordo principalmente
mediante terapia endovascular. Método: Estudio observacional, retrospectivo y analítico de una base de datos compuesta por
pacientes con diagnostico de malformación arteriovenosa y cuyo tratamiento principal fue el endovascular en el Hospital Luis
Vernaza y Grupo Hospitalario Kennedy de la ciudad de Guayaquil, durante el período desde diciembre de 2010 hasta febrero
de 2013. Resultados: El grado de Martin Spetzler que tuvo mayor incidencia en el estudio fue el grado III con 21 pacientes; la
localización anatómicas más frecuente fue la occipital con 11 pacientes; el tipo de intervención más empleado fue la embolización
con el agente Onyx correspondiente a 36 pacientes. El índice de Barthel fue utilizado para medir la calidad de vida de los pacientes
posterior al procedimiento; teniendo como resultado pacientes Independientes (n = 29); dependencia leve (n = 15), dependencia
grave (n = 1).
Palabras clave: Malformacion arteriovenosa intracraneal, MAV, técnica endovascular, embolizacion, copolimero onyx.
Abstract
Background: The treatment of cerebral vascular diseases has been in constantly evolving, thanks to the advent of less invasive
therapies and have been well received globally. In the case of arteriovenous malformation, it requires special skills to perform
procedures with these therapies, due to its high complexity. Objective: To present a series of cases in which the treatment of
arteriovenous malformations is endovascular therapy mediating board. Method: Observational, retrospective and analytical study
of a database consisting of patients with arteriovenous malformation and whose primary treatment was endovascular at Hospital
Luis Vernaza and Grupo Hospitalario Kennedy in Guayaquil, during the period of December 2010 to February 2013. Results:
The Martin Spetzler grade with most incidence in the trial was grade III 21 patients; the most frequent anatomical location was
occipital 11 patients; most used treatment was embolization with Onyx with 78% with 36 patients. The Barthel index was used
to measure the quality of life of patients after the procedure, patients resulting Independent (n = 29), mild dependence (n = 15),
severe dependence (n = 1).
Key words: Intracranial arteriovenous malformation, AVM, endovascular technique, embolization, onyx copolymer.
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Revista Chilena de Neurocirugía 39: 2013
Trabajo Original
Introducción
Se sospecha que las malformaciones
arteriovenosas son anomalías congénitas que se producen por una falla en la
embriogénesis durante la diferenciación
de los canales vasculares en arterias,
capilares y venas; lo que conlleva a una
fistula directa entre la circulación arterial
y venosa, sin la presencia de capilares.
Este conglomerado de vasos anómalos
es llamado el nido el cual carece de un
lecho capilar y cuyas arterias nutricias
drenan directamente al lecho venoso, el
mismo que posee canales de alta presión con una capa fibromuscular muy
fina y una capa elástica incompetente
lo que aumenta el riesgo de ruptura con
consecuencias probablemente catastróficas4.
Datos epidemiológicos certeros de
la incidencia de esta patología a nivel
mundial no han sido desarrollados;
pero reportes estadísticos de Australia,
Suecia y Escocia dan como resultado
una estimación entre 0,89 a 1,24 por
100.000 personas al año. Otros datos
recolectados en The New York Island
AVM Study dan como resultado una
tasa de incidencia de 1,34 por 100.000
personas al año4,12,13,15.
La manifestación clínica más común de
esta patología es la hemorragia intracerebral (ocurriendo alrededor del 42 al
72% de las MAV clínicamente aparentes), seguidos de eventos convulsivos
(20 - 25%), efectos de masa (debido a
la compresión directa o edema que produce la malformación sobre estructuras
adyacentes) y fenómeno de robo (produciendo eventos isquémicos debido
al flujo sanguíneo con baja resistencia a
través de la malformación; lo que conlleva a la hipoperfusion de estructuras
vecinas)4,5.
Se estima que el riesgo de hemorragia
debido al sangrado de una MAV, esta alrededor de un 2 - 4% por año con una
mortalidad de un 5 - 10% y de un 30 50% de probabilidad de un déficit neurológico permanente. Después de una hemorragia inicial, el riesgo de hemorragias
subsecuentes se encuentra en un rango
de 4,5 a un 34,4% durante el primer
año. En un estudio prospectivo de 622
pacientes en los que fue diagnosticado
una MAV y quienes fueron seguidos en
un período estimado de 2,3 años, el riesgo anual de hemorragia con tratamiento
conservador fue de un 5,9%3,4,5,7.
La escala de gradación más ampliamente
difundida para la valoración del riesgo
quirúrgico en pacientes con MAV, es la
de Martin-Spetzler; la misma que evalúa
el tamaño, el tipo de drenaje que posee
y la localización en zonas elocuentes o
no elocuentes de la MAV. Esta consta
de cinco grados; siendo grado 1 la que
posee menor riesgo quirúrgico y grado
5 con mayor riesgo. Se determina un
grado 6 para aquellas malformaciones
que no se reconocen como candidatas
para el manejo quirúrgico debido a su
alto riesgo, como por ejemplo aquellas
de características holoencefalicas o que
envuelven una porción substancial del
tronco encefálico. (Figura 1)2,4.
La evaluación previa de esta patología
consiste en la sospecha del cuadro clínico y la ayuda de medios de imágenes
diagnósticos; entre los cuales destacan
el uso de la tomografía computarizada,
angiotomografia, resonancia magnética,
angioresonancia o una angiografía cerebral. La tomografía computarizada tiene
mayor sensibilidad en la detección de
hemorragias agudas, pero se necesitan
otros estudios de imagen para proveer
datos más detallados de una malformación arteriovenosa. La angiotomografia
posee una mayor resolución frente a la
angioresonancia para la visualización
de la vasculatura; mientras que la IRM
y la angioresonancia proveen una mejor resolución de la lesión en conjunto
con el tejido cerebral circundante. Otras
opciones adicionales para identificar tejido cerebral elocuente es la resonancia
magnética funcional; así como imágenes de difusión para identificar tractos
de sustancia gris importantes. La angiografía cerebral sigue siendo el gold
standard para la valoración y detección
de la arquitectura de las malformaciones
años
años
Gráfico 1. Rango de edad con distribución por sexo.
Clasificación de Martin Spetzler
Tamaño
Elocuencia*
Drenaje
Grado I
< 3 cm
(1)
No
(0)
Superficial
(0)
Grado II
< 3 cm
(1)
Si
(1)
Superficial
(0)
Grado III
3 - 6 cm
(2)
No
(0)
Profundo
(1)
Grado IV
> 6 cm
(3)
Si
(1)
Superficial
(0)
Grado V
> 6 cm
(3)
Si
(1)
Profundo
(1)
* Elocuencia: Corteza sensorio-motora, corteza visual, corteza del lenguaje,
hipotálamo, tálamo, tronco encefálico, núcleos cerebelosos o regiones adyacentes
a estas estructuras.
13
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arteriovenosas4,5,11.
Entre las opciones terapéuticas de las
MAV tenemos la resección microquirúrgica, la radiocirugía y la terapia endovascular. En algunos artículos se menciona como opción terapéutica definitiva
a la resección microquirúrgica y como
coadyuvantes a la radiocirugía y a la embolizacion. La radiocirugía selectiva de
las MAV de menos de 2,5 cm tienen un
porcentaje de obliteración de un 74 a un
80%; y de 2,5 - 3 cm alrededor de un
50%. La terapia endovascular, según un
artículo de la división de cirugía neurológica del Barrow Neurological Institute,
menciona que se reserva para MAV grado III o mayores, y que el rango de oclusión completa de una terapia endovascular sola, es alrededor de un 10%3,4,5,6.
La técnica de embolizacion más usada
en los procedimientos fue la Seldinger
modificada, la misma que consiste en la
obtención de un acceso por vía femoral
mediante un introductor o catéter guía
de 5 ó 6 fr; y se procede a la navegación
intraarterial de la zona a embolizar.
Los materiales embolizantes fueron el
Onyx; cuya composición química se
basa en copolimero de alcohol etilenvinilico, solvente dimetil sulfoxido y tantalio micronizado; partículas de polivinil
alcohol (PVA) cuyo tamaño varía entre
50 hasta 2.000 micrones y el mismo produce una obstrucción mecánica directa
de la zona a embolizar; y por último el
Histoacryl el mismo que está compues-
to por materiales de cyanoacrilato cuya
principal utilidad se basa en embolizaciones de lesiones vasculares de alto
flujo y el mecanismo de acción es principalmente la polimerización del agente en
contacto con ambiente iónico como es
la sangre o la solución salina11.
Metodología
Se desarrolla un estudio observacional,
retrospectivo y analítico de una base de
datos comprendida por pacientes en los
que se diagnostica malformación arteriovenosa cerebral y se procede a realizar
un enfoque terapéutico principalmente
endovascular mediado por el autor del
presente artículo y que se realizo en el
Hospital Luis Vernaza y Grupo Hospitalario Kennedy de la ciudad de Guayaquil
en un período comprendido entre diciembre de 2010 hasta febrero de 2013.
La recolección de datos y su posterior
análisis y tabulación se realizo mediante
el programa Microsoft Excel. Se presenta
tablas y gráficos correspondientes rango
de edades, grado de Martin - Spetzler,
localización anatómica de la lesión, tipo
de enfoque terapéutico que se brindo a
los pacientes del presente estudio y el
estadio de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow tanto previo
como posterior al procedimiento. Se utilizo el Indice de Barthel, el mismo que
evalua el grado de dependencia del pa-
ciente, valorado mediante interrogatorio
aproximadamente un mes posterior a la
intervención.
Resultados
Se obtuvo una muestra de 46 pacientes
en los cuales se diagnostico malformación arteriovenosa cerebral y se hizo
un enfoque terapéutico principalmente
por tratamiento endovascular. Del total
de pacientes (n = 46), 22 corresponde
al sexo masculino, mientras 24 al sexo
femenino.
La edad promedio de los pacientes fue
de 33,54 años y cuya mayor distribución
se encontraba en el rango de edad
correspondiente a 31 - 40 años (n = 18)
y con rango general entre los 2 hasta los
71 años de edad.
De acuerdo a la clasificación de Martin
Spetzler, encontramos mayor incidencia
de grado III de la misma con 21 pacientes, seguido del grado IV con 15 pacientes, grado II y grado V con 4 pacientes
respectivamente y por último grado I con
2.
En lo que respecta a la localización anatómica, pudimos recabar los siguientes
datos: Occipital con mayor incidencia
(n = 11), ganglios de la base y temporal
(n = 9), parietal (n = 6), frontal (n = 5),
pericalloso (n = 2) y por último temporooccipital, parieto-temporal, cerebeloso y
pial no galénica (n = 1).
Tabla 1.
Rango de edades con distribución por sexo
1 - 10
años
Masculino
11 - 20a
21 - 30a
31 - 40 a 41 - 50 a 51 - 60 a
4
3
9
2
2
Femenino
1
3
6
9
4
1
Total
1
7
9
18
6
3
61 - 70
> 71
años
Total
1
1
22
47,82%
24
52,17%
1
1
46
Porcentaje
100%
Tabla 2.
Escala de Martin Spetzler
Escala de Martin Spetzler
14
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Total
2
4
21
15
4
46
Revista Chilena de Neurocirugía 39: 2013
Trabajo Original
Tabla 3.
Localización anatómica de la malformación arteriovenosa
Tabla 4.
Enfoque terapéutico
Tipo de tratamiento
Localización anatómica
Cirugía
1
ONYX + Cirugía
2
1
Frontal
5
Ganglios de la base
9
HISTOACRYL + Cirugía
Temporo - occipital
1
ONYX
Occipital
11
Temporal
9
Parieto temporal
1
Cerebeloso
1
Pericalloso
2
Pial no galenica
1
Parietal
6
Total
46
36
Partículas + Cirugía
1
COILS + ONYX _
CIRUGIA
1
COILS + ONYX
3
No tratamiento
Total
1
46
Tabla 5.
Porcentaje de reducción del volumen de las MAVs
Porcentaje de reducción del volumen
Gráfico 2. Escala de Martin Spetzler.
Gráfico 3: Frecuencia de la localización anatomica de la malformación
arteriovenosa.
100%
27
95%
2
90%
8
80%
3
70%
2
50%
3
Sin tratamiento
1
Total
46
El tipo de tratamiento que se implemento en esta serie de casos, fue principalmente mediante terapia endovascular;
en algunos casos como coadyuvante
a otro tipo de procedimientos como se
lo detallara a continuación. Cirugía sola
(n = 1), embolizacion con onyx (n = 36),
embolizacion con onyx y cirugía posterior (n = 2), embolizacion con histoacryl
y cirugía (n = 1), embolizacion con partículas y cirugía (n = 1), embolizacion de
aneurismas de flujo con coils, embolizacion con onyx del nido y cirugía (n =
1), embolizacion de aneurisma con coils
y del nido con onyx3 y un paciente no
pudo ser tratado mediante ningúna opción.
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Gráfico 4. Enfoque terapeutico.
Gráfico 5. Porcentaje de obliteración de las MAVs.
Caso 1. Angiografia digital con substracción de malformación arteriovenosa
de ganglios de la base con aferencia de arteria cerebral media.
Caso 1a. Reconstruccion 3D.
16
El porcentaje de obliteración posterior al
tratamiento fue de 27 pacientes con el
100%, 2 pacientes con un 95%, 8 pacientes con 90%, 3 pacientes con un
80%, 2 pacientes con un 70%, 3 pacientes con un 50% y 1 cuyo procedimiento
no pudo ser completado. Cabe recalcar que al momento de la publicación
existieron casos particulares, como por
ejemplo una paciente femenina con MAV
grado III que se realizo la primera embolizacion con un porcentaje de obliteración del 50%, en espera de la segunda
sesión; una paciente de 38 años con
MAV grado IV, quien vino previamente
embolizada con un 10% de obliteración,
y que posteriormente se embolizo en su
totalidad; un paciente masculino de 15
anos con una MAV grado III quien también vino previamente embolizado en un
10% y cuya obliteración se completo en
su totalidad.
En relación con el nivel de conciencia
del paciente, valorado por la escala de
Coma de Glasgow (GCS) al inicio de la
valoración, tenemos como resultados
los siguientes: 35 pacientes con un
15/15; 4 con 14/15; 4 con 13/15; 1
con 10/15 y 1 con 6/15. La valoración
de los pacientes con la misma escala
posterior al tratamiento de embolizacion
fue favorable, teniendo como resultado
44 paciente con un 15/15 de GCS y un
paciente con valoración desfavorable
con un 8/15.
De acuerdo con el Indice de Barthel,
se recolectaron datos de los pacientes
tratados y quienes fueron valorados en
consulta a un mes de la intervención
aproximadamente y cuyos resultados
fueron los siguientes; 29 pacientes independientes, 15 pacientes con dependencia leve y un paciente con dependencia grave.
Discusión y conclusiones
En la actualidad, la técnica endovascular
ha evolucionado de tal manera, que se
ha convertido en una opción terapéutica
muy útil para el manejo de patologías
cerebrales, con el mínimo de riesgo que
conllevaría realizar un procedimiento a
cielo abierto; y que ampliaría el abanico
de opciones terapéuticas para pacientes
que presenten alto riesgo quirúrgico tales
como pacientes de edad avanzada.
En nuestra casuística podemos observar, que si bien es cierto, la principal opción terapéutica fue la embolizacion sola
con Onyx; el enfoque terapéutico de las
Trabajo Original
Caso 1b. Post embolización con Onyx (Cast).
Caso 1c. Post exeresis de nido por microcirugía.
Caso 2. Angiografia cerebral con substracción muestra MAV con
aferencia de arteria cerebral media y cerebral posterior.
Caso 2a. Posterior a inyección con histoacryl.
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MAVs, no está exento de la utilización
de otros agentes embolizantes, y sobre
todo de la utilización de otras opciones
tales como la cirugía posterior a la embolizacion. Cabe recalcar que la radiocirugía es también un método de enfoque
terapéutico, pero que en nuestro estudio
no fue considerado.
Según las recomendaciones de la American Stroke Association, la embolizacion
como monoterapia se recomienda para
lesiones pequeñas con no más de 4 pedículos arteriales nutricios. Al momento
sólo se cuenta con niveles III y IV de evidencia, debido a que no se han realizado
estudios prospectivos randomizados en
lo que concierne a la terapia endovascular. En general, las lesiones grado II
y III deberían ser embolizadas previo a
cirugía o radiocirugía. Las lesiones grado
IV y V no se deberían embolizar a menos que sea coadyuvante a otra terapia,
con la única excepción en pacientes que
presentan obstrucción del flujo venoso
en los que la embolizacion es aplicada
para reducir el influjo arterial y controlar
el edema o en pacientes que presentan
fenómeno de robo3.
Los aneurismas que se asociaron a la
presencia de malformaciones arteriovenosas y cuyo tratamiento fue en conjunto a la patología de base, se pueden clasificar, según un artículo, en intranidales,
relacionados a flujo o no relacionados
al nido de la MAV. Los aneurismas de
flujo pudieran tener una alta corelacion
con la presentación hemorrágica y con
un riesgo de sangrado durante el periodo de seguimiento en comparación con
aquellas que no se presentan este tipo
de aneurismas11.
Es destacable el porcentaje de reduccion del volumen que se obtuvo en la
mayoría de los pacientes embolizados,
con un 100% en 27 pacientes; 2 pacientes con un 95% de reducción del tamaño, seguidos de 8 pacientes que se embolizaron en un 90% de la MAV del total
de la muestra, 3 en un 80%, 2 pacientes
en un 70%, 3 en un 50% y un paciente
que no pudo completar el tratamiento.
Comparado con la estadística de Weber
et al., quienes mencionan una serie de
93 casos de los cuales un 19 pacientes
(20%) tuvieron una reducción del volumen en un 100%, 23 de un 90 - 99%,
22 de 80 a 89%, 12 pacientes de 70 79%, 11 del 60 - 69% 7 pacientes con
una reducción del volumen del 50%; se
podría de decir que se obtuvo mejores
resultados en lo que corresponde con el
porcentaje de obliteración de la MAV.
17
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Caso 3. Arteriografia cerebral con substracción donde se evidencia malformación
arteriovenosa con aferencia de la arteria cerebral anterior.
Caso 3a. Posterior a embolización.
Caso 3b. Sin substracción para evidenciar CAST de Onyx.
Caso 4. Angiografia digital con substracción de malformación arteriovenosa
de arteria cerebral media con drenaje hacia seno longitudinal superior y seno
transverso.
18
La mejoría clínica, valorada por la Escala
de Coma de Glasgow, tuvo un balance
positivo significativo; debido al incremento del puntaje de la misma al finalizar
la intervención; y teniendo en cuenta que
no se registro mortalidad en nuestra casuística. Utilizamos el índice de Barthel
para cuantificar el grado de dependencia
del paciente en relación lo que manifiesta el cuidador principal; teniendo como
resultado los siguientes: Independiente
(n = 29), dependencia leve (n = 15) y
dependencia severa (n = 1). Cabe mencionar, que dentro del grado de dependencia leve, el puntaje fluctuó en 90 y 95
en la mayoría de los casos, a excepción
de uno cuyo puntaje fue de 75; y dentro
de dependencia severa, el puntaje fue
de 30.
Series como las de Jahan, Hamada y
Weber, dan cuenta de las similitudes en
cuanto al uso de la terapia endovascular
para el tratamiento de malformaciones
arteriovenosas, presenta menos riesgos
de complicaciones con resultados muy
favorables; añadiendo el uso de terapias
en conjunto tales como radiocirugía o
cirugía posterior11,18,19.
Posterior al análisis de los datos obtenidos, podemos concluir que la opción
endovascular en el tratamiento de las
malformaciones arteriovenosas tiene
gran validez con resultados satisfactorios en lo que respecta al porcentaje de
obliteración de la patología en relación
con el flujo sanguíneo normal, y tomando en cuenta el nivel de conciencia del
paciente posterior a la intervención al
igual de un buen Índice de Barthel.
Recibido: 16 de marzo de 2013
Aceptado: 10 de abril de 2013
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Trabajo Original
Caso 4a. Angiografia digital post embolizacion.
Caso 5. Angiografia digital con substracción donde se aprecia malformación
arteriovenosa de arteria cerebral media con drenaje al seno longitudinal superior.
Caso 5a. Angiografia con substracción y sin substracción donde se aprecia embolizacion
y cast de Onyx.
Caso 6. Angiografia con substracción donde se aprecia malformación
arteriovenosa y aneurisma de flujo en arteria cerebral media.
Caso 6a. Angiografía con substracción donde se evidencia embolización de
malformación con Onyx.
Caso 7. Malformación arteriovenosa con aferencia de arteria oftálmica.
(Angiografía con substracción e inyección supraselectiva).
Caso 7a. Posterior a embolizacion partículas (PVA).
19
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Caso 8. Malformación arteriovenosa con aferencias de arteria cerebelosa postero
inferior con multiples aneurismas de flujo.
Caso 8a. Postembolización de aneurismas con coils y de malformación con
Onyx.
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Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 39: 2013
21. Terada T, Nakamura Y, Nakai K, et al. Embolization of arteriovenous malformations with peripheral aneurysms using ethylene vinyl alcohol
copolymer: report of three cases. J Neurosurg 1991; 75 :655-660.
22. Niemann DB, Molyneux AJ. Embolization of brainAVMs with ethylene-vinylalcohol copolymer dissolved in DMSO (Onyx liquid embolic system):
evidence in a prospective series of 31 patients. J Neurosurg 2002; 96: 171.
Correspondencia a:
Dr. Jimmy Achi Arteaga
Hospital Clínica Kennedy Alborada. Crotos y Av. Rodolfo Baquerizo. Consultorio 305. Guayaquil - Ecuador.
59342643757 - 59397220007
E-mail: jimmyachi@gmail.com
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