HOJA DE SOLICITUD DE MATRICULA PARA CURSOS DE

Curso:
Kurtsoa:
201
/201
Nº de solicitud:
Eskabidearenzk:
Fecha de entrada:
Sarrera-eguna:
“ANTIGUAKO AMA”
ITSASKETA TA ARRANTZA IKASTETXEA
ONDARROA
HOJA DE SOLICITUD DE MATRICULA PARA CURSOS DE ESPECIALIDAD MARITIMA
ITSAS-ESPEZIALIZAZIOKO IKASTAROETAN MATRIKULATZEKO ESKABIDE ORRIA
Apellidos:
Abizenak:
Dirección durante el
curso:
Nombre:
Izena:
Bizilekuikasturtean:
Localidad:
Udaberria:
País de nacimiento:
Jiaioterria:
Código Postal:
Posta Kodea:
Provincia:
Lurraldea:
Fecha
nacimiento:
Jaioteguna:
D.N.I.:
Teléfono:
N.A.N.:
Telefonoa:
Observaciones:
Oharpenak:
1
E-mail
E-mail
CURSOS SOLICITADOS
ESKATUTAKO IKASTAROAK
( ) Documentos a aportar en cada curso solicitado (página siguiente)
(1,2,5)
(1,3,4)
(1,3)
(1,3)
(1,3)
(1,3)
(1,3)
(1,3)
(1,3)
(1,3)
(1,2,3)
(1,3)
(1,6)
(1,7)
Certificado de especialidad de Formación Básica
Oinarrizko prestakuntzaren espezialitatearen ziurtagiria
Certificado de especialidad de Avanzado de Lucha Contra Incendios
Suteen aurkako aurreratua den espezialitatearen ziurtagiria
Certificado de especialidad Operador General del Sistema Mundial de Socorro y Seguridad Marítima
GMDSSko operadore orokorreko ziurtagiria
Certificado de Especialidad de Radar de Punteo Automático (ARPA)
ARPAko espezialitatearen ziurtagiria
Certificado de especialidad de Buques de Ro Ro de pasaje y buques de pasaje distintos de buques Ro Ro
Ro-Ro bidaiari-ontziak eta Ro-Ro ez diren bidaiari- ontziak espezialitatearen ziurtagiria
Título Profesional de Marinero de Puente de la Marina Mercante
Nabegazio zibilaren zubiko marinelaren lanbide-mailako titulua
Título Profesional de Marinero de Máquinas de la Marina Mercante
Nabegazio zibilaren makinetako marinelaren lanbide-mailako titulua
Patrón Costero Polivalente
Kostako Patroi Balioaniztuna
Patrón Local de Pesca
Bertako Arrantzaren Patroia
Marinero Pescador
Arrantza Marinela
Formación Sanitaria especifica Avanzado
Osasun Prestakuntza espezifikoa ( aurreratua)
Actualización del Certificado de Formación Sanitaria Especifica Avanzada
Formakuntza Sanitario zahatza aurreratuaren egiaztagiriaren egueraketa
Actualización de Tarjetas Profesionales
Actualización de Operador General del Sistema Mundial de Socorro y Seguridad Marítima (GMDSS)
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arrantzaes@euskalnet.net
CERTIFICADOS APORTADOS
EMANIKO IKASKETAK
2
(1)Fotocopia
DNI o
pasaporte
(1)ENAren
fotokopia
(5) Capacidad para poder nadar
(5)
(2)Certificado
Médico
(2)Sendagileen
ziurtagiria
(6)Titulación Profesional
(6)
(3) Certificado
de Formación
Básica
(3)
Oinarrizko
prestakuntzaren
ziurtagiria
(7)Certificado de GMDSS
(7)GMDSSko ziurtagiria
(4) Certificado
de For. Básica o
L.C.I. 1er. Nivel
(4) Oinarrizko
prestak.
ziurtagiria edo
S.A. Lehengo
maila
Otros (Indicar)
Beste batzuk
Quedo enterado
de
que
ésta
inscripción
está
condicionada a la
comprobación de
los datos, de cuya
veracidad
me
hago
responsable.
Ondarroa, a
Firma del
solicitante
Inskripzio honen balioa datuen frogapentean aurkitzen delaren jakinean nago, datu hauen egitasunaren
erantzule zuzena naizelarik.
SELLO DEL
CENTRO
ZENTROAREN
ZIGILUA
de
de
Ondarroaren
201
201
Eskatzailearensinadura,
3
eko
an
(5) DECLARACION RESPONSABLE DE COMPETENCIA EN NATACION QUE PERMITA LA REALIZACIÓN DEL CURSO SOLICITADO
El arriba firmante de esta solicitud de matrícula, en calidad de interesado el curso de FORMACION BASICA,
DECLARA:
Que habiendo sido informado de las prácticas que se llevan a cabo en el referido curso, que conlleva hacer prácticas que
originan cargas de trabajo que producen reacciones cardiovasculares y broncopulmonares de mayor o menor intensidad
y prácticas de natación en piscina y mar, tiene suficiente nivel de competencia en natación y psicofísicas para la
realización de las mismas.
Será responsabilidad del asistente acceder al curso en las adecuadas condiciones psicofísicas necesarias y suficientes.
En Ondarroa a
de
de
201
Firma del solicitante
Notas:
 Se advierte que la realización de los cursos conlleva hacer prácticas que originan cargas de trabajo que producen reacciones
cardiovasculares y broncopulmonares de mayor o menor intensidad. Será responsabilidad del asistente acceder al curso en las
adecuadas condiciones psicofísicas necesarias y suficientes.

El impreso de matrícula, debidamente cumplimentado y firmado NO IMPLICA la reserva automática de plaza.
La admisión de los alumnos está supeditada a su valoración por parte del centro mediante la aplicación de los
criterios de admisión existentes.
 Los datos de carácter personal de éste documento quedarán incorporados a un fichero de matriculación de alumnos. En
cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), puede ejercitar los derechos de
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