MANEJO ACTUAL DEL INSOMNIO Prof Dra. Rosemarie Fritsch CLASIFICACIÓN • Según Duración: – Agudo ó transitorio: – Crónico: ≥ 1 mes • Según Co-morbilidad: – Psiquiátrica – Médica • Según Severidad: – Moderado – Severo • Según Forma de Presentación: – Conciliación – Mantención – Despertar precoz Cambios DSM-IV vs. DSM-5 • Los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental, y trastornos del sueño relacionados con una condición médica general fueron eliminados. • El Insomnio primario se convirtió en el “Trastorno de insomnio” el DSM-5 • La narcolepsia es independiente de otras hipersomnias. • Existen tres trastornos del sueño relacionados con la respiración: la apnea-hipopnea obstructiva del sueño, apnea central del sueño, y la hipoventilación relacionada con el sueño. • Trastornos de sueño y vigilia del ritmo circadiano se ampliaron para incluir el síndrome de fase avanzada del sueño, tipo irregular de sueño y vigilia, y Tipo no 24 horas de sueño-vigilia. El jet-lag fue eliminado. • Las antiguas ”dissomnia no especificada”, trastorno conductual del sueño REM y el síndrome de piernas inquietas son cada uno un trastorno EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia en población adulta de Santiago – 26,3% • Factores de riesgo – presencia de un trastorno mental común (OR= 8,19) – desempleado que no busca empleo (OR= 4,63) – desempleado buscando empleo (OR= 2,80). – consumo de drogas en el último mes (OR= 2,51) – Ser trabajador ocasional (OR= 1,75) – abuso de alcohol (OR= 1,64) – dueña de casa (OR= 1,46) – consumo normal de alcohol (OR= 1,44) – género femenino (OR= 1,43) Los diagnósticos psiquiátricos • Depresión severa (OR= 7,53) • Agorafobia con síntomas de pánico (OR= 6,10) • Fobia aislada (OR= 5,40) • Agorafobia (OR= 3,99) • Fobia social (OR= 3,96) • Tr. Obsesivo compulsivo (OR= 3,31) • Depresión moderada (OR= 2,75) • Tr. de Ansiedad generalizada (OR= 2,18) • Tr. Mixto Ansioso depresivo (OR= 1,76) • Dada la prevalencia y la asociación entre trastornos del sueño y trastornos mentales comunes, ante la presencia de un trastorno del sueño debiera descartarse la presencia de un trastorno mental común, especialmente una depresión. FISIOPATOLOGÍA • El insomnio se considera un estado de hiperalerta • “Trastorno de la vigilia que dura las 24 horas del día” • Dificultad para dormir también durante el día. Umbral para el Insomnio Premórbido Insomnio Agudo Factores Predisponentes Insomnio Sub-agudo Factores Precipitantes Insomnio Crónico Factores Perpetuantes Factores Predisponentes • Determinan el riesgo de que una persona, ante la presencia de un factor precipitante. • Factores genéticos y neurobiológicos • Gen receptor de adenosina 2A (ADORA2) se asocia a diferente sensibilidad del sueño a la cafeína. • Gen de reloj circadiano (Per2) regula ritmos circadianos. – Polimorfismos se asocian a la presencia de trastornos por retraso o adelanto de fase – Homocigotos presentan mayor incidencia de insomnio (inicial, medio y tardio) Evidencia preliminar sugiere predisposición genética para insomnio e hiperexcitabilidad Hiperexcitabilidad Depresion Insomnio Factores Precipitantes • 78% de pacientes con insomnio reconocen un precipitante • Respuesta al stress aumentada – – – – – – – depresión Ansiedad Cambios patron sueño-vigilia Medicamentos Otros tr. Del sueño Enf. Médicas Eventos vitales (positivos o negativos) Factores Perpetuantes • Mecanismos cognitivos – Concepto errado sobre sueño normal – Preocupación excesiva sobre efectos del mal dormir • Mecanismos conductuales – Fuerzan el sueño – Siestas – Excitabilidad condicionada a estimulos RECOMENDACIONES Higiene del Sueño 1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño 2. Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora 3. Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario 4. Evitar las siestas durante el día 5. Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos Higiene del Sueño 6. Evitar comidas copiosas antes de acostarse 7. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz) 8. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse Higiene del Sueño 9. Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde 10. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse 11. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante Las 4 R • Regularizar los patrones de sueño y vigilia: – Evitar las siestas – Restringir las horas en cama – Acostarse siempre a la misma hora • Ritualizar el momento de ir a dormir: Cuando tenga sueño acuéstese en un ambiente tranquilo, oscuro y si no se duerme en 20 minutos, levántese • Relajación: Adopte una postura confortable, ponga la mente en blanco y utilice técnicas de relajación progresiva. • Resista a las interferencias con el sueño: Evite – comidas pesadas – ejercicio (2-3 horas antes de ir a la cama) – Tabaco – Alcohol – Cafeína. Criterios para el tratamiento del insomnio según su duración TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Insomnio Agudo (2 a 3 días) • No es necesario • Hipnóticos – acción corta – dosis bajas – durante 1-3 noches Insomnio de corta duración (1semana a 1 mes) • Higiene del sueño y técnicas de relajación • Hipnótico acción corta y dosis mínima eficaz • No debe exceder 1-3 semanas – forma intermitente – interrumpir el tratamiento de forma gradual Insomnio de larga duración • Estudio – Médico – Fisiológico – Psiquiátrico • Tratamiento etiológico • Higiene del sueño • Tratamientos psicológicos Criterios que hay que tener en cuenta en el tratamiento con hipnóticos TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Principios fundamentales • • • • Mínima dosis eficaz Período corto (no > a 3-4 semanas) Interrupción gradual Insomnio de rebote Puntos clave en la elección • Vida media corta (< 6 h) – Insomnio de conciliación – Ancianos – Insuficiencia hepática o renal – Actividad diurna que requiera alerta y concentración Puntos clave en la elección • Hipnótico de 6-8 h de vida media en el insomnio de mantenimiento Puntos clave en la elección • Hipnótico de vida media larga (> 8 h) en pacientes con grados altos de ansiedad durante el día – Velocidad de metabolización se enlentece con la edad • Ancianos mitad de la dosis Contraindicaciones • Embarazo primer trimestre • Lactancia Contraindicaciones • Síndrome de apnea obstructiva del sueño no tratada Contraindicaciones • Dependencia de alcohol u otras sustancias Contraindicaciones • Enfermedad – Hepática – Renal – Respiratoria Contraindicaciones • Distrofias musculares • Miastenia gravis Fármacos utilizados en el tratamiento del insomnio TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ABORDAJE DEL PACIENTE Gracias