estudio de la adherencia terapéutica en pacientes dializados

Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
ESTUDIO DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN PACIENTES DIALIZADOS.
HOSPITAL FAUSTINO PEREZ. MATANZAS 2011-2012.Yenisleydis Rizo González
Instituciones: Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas: “Dr. Juan Guiteras Gener”y
Hospital Clínico Quirúrgico Docente: “Comandante Faustino Pérez”
Teléfono: 26 66 55
Correo electrónico: yenisleydis@ucm.mtz.sld.cu
País: Cuba
Introducción:
El mundo transita por una verdadera epidemia de las llamadas “enfermedades crónicas
no transmisibles” (ECNT en lo adelante): diabetes, hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal crónica (en lo adelante ERC). La Organización
Mundial de la Salud (en lo adelante OMS) estima que éstas son responsables del 60%
de las muertes en el mundo, y constituyen el principal gasto en salud 1. El hecho de no
llevar a cabo adecuadamente el tratamiento o no cumplirlo, además de que prolonga la
recuperación o el control de la enfermedad, mantiene la presencia de síntomas, eleva los
costos anteriormente mencionados y aumenta las posibilidades de muerte 2.
El tema del cumplimiento de las prescripciones médicas, en tanto comportamiento
humano relacionado con la salud y la enfermedad, ha sido objeto de constante atención
por la Psicología de la Salud y se considera una de sus líneas actuales de investigación 3.
En el terreno investigativo y en la práctica médica el tema del cumplimiento o no de las
indicaciones médicas por parte de los pacientes ha sido abordado por profesionales de la
salud e investigadores con diferentes términos. Entre estos se encuentran:
cumplimiento, adherencia, observancia, seguimiento, alianza, adhesión. En la actualidad
los más utilizados han sido: cumplimiento y adherencia terapéutica o al tratamiento a
los cuales se hará referencia para una mejor comprensión de estos3.
En nuestro país este tema ha cobrado auge en los últimos años destacándose en este
sentido los trabajos realizados en la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP) por la
Dra. en Ciencias de la Salud Libertad de los A. Martín Alfonso y un grupo de
investigadores. Ella asume el término adherencia al tratamiento o terapéutica por
considerar que ésta es parte del comportamiento humano implicado en la salud y
expresión de la responsabilidad de los individuos con el cuidado y mantenimiento de la
misma y plantea que este término, a diferencia de los otros, permite enfatizar el papel
activo del paciente en el proceso de ejecución de las indicaciones dadas por su médico.
También resalta la aprobación y participación del paciente en el proceso de instauración
de las recomendaciones dadas por los profesionales de la salud en el momento de la
atención médica, donde se considera como válida la hipótesis de que los resultados de
una comunicación interactiva, de colaboración y acuerdo entre ambos, debe conducir a
lograr mejores niveles de adherencia y lo define como: “un comportamiento complejo
con carácter de proceso conformado por una estructura y dinámica interna que
integra un componente personal y uno comportamental propiamente dicho del
paciente y un componente relacional en el que se encuentra implicado el profesional
de salud, dirigidos al logro de un resultado beneficioso para la salud.”3
La autora de este trabajo investigativo se acoge a la posición teórica y metodológica de
esta investigadora por considerarla la más integradora en el estudio del fenómeno.
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A pesar de que la Psicología ha abordado el tema de la no adherencia al tratamiento,
numerosas investigaciones muestran que falta mucho por lograr en este sentido
En el caso de las enfermedades crónicas, las consecuencias de la no adherencia suelen
repercutir severamente en la salud física y psicológica de los pacientes, así como en la
esfera social, laboral y familiar del enfermo al tener que reajustar metas y propósitos
que pueden afectar su vida e interferir en la comunicación con las otras personas o en
los roles habituales y en las responsabilidades que tiene con la familia, pudiendo llegar a
promover alteraciones dentro de esta, generando crisis entre sus miembros 2.
Una de las ECNT que emerge como un problema serio de salud es la ERC. La misma se
clasifica 5 estadios según el valor del Filtrado Glomerular. En el estadio 3 se encuentra
la IRC4, definida cuando la función del riñón está disminuida con un FG <60 mL/min,
y consiste en la pérdida lenta y progresiva, casi siempre irreversible, de las funciones
del riñón, como consecuencia de enfermedades que producen la destrucción bilateral
difusa del parénquima renal y cuya expresión clínica está dada por la pérdida de las
funciones renales 5. En el estadio 5 se ubica la Insuficiencia Renal Crónica Terminal
(IRCT) la cual es considerada como una enfermedad muy cruenta por el sufrimiento
humano que provoca. Además de otras numerosas indicaciones médicas, requiere como
primer tratamiento sustitutivo de la función renal: de diálisis. Esto hace que en dicha
enfermedad el tratamiento médico sea muy complejo, y su cumplimiento requiera de
grandes esfuerzos durante toda la vida del sujeto de manera responsable y persistente.
En Cuba la IRCT ha ido en aumento en los últimos años. Para el 2015 se espera un
ascenso a 3360 de los pacientes necesitados de diálisis 6. El incremento en proporción
geométrica de pacientes con IRCT y los costos asociados a procederes sustitutivos es tal
que no podrá ser cubierto en lo económico y en lo relativo al personal e instalaciones
hospitalarias, ni siquiera por países de mayor nivel de desarrollo. Esto fundamenta el
por qué la IRCT es considerado un problema de salud y un reto de envergadura para
instituciones de Salud Pública y gobiernos 7.
Al ser frecuentes las complicaciones a las que expone este tratamiento, la adherencia
deficiente a él las aumentaría, por lo que dadas las características de la enfermedad se
hace necesario que los pacientes aprendan a conocerla, sean educados en el adecuado
manejo y control de la misma y mantengan una disciplina estricta en el cumplimiento de
las orientaciones dietéticas e indicaciones terapéuticas dadas por el equipo de salud, ya
que si bien es cierto que la falta de adherencia terapéutica entorpece la adopción del rol
de enfermo que tiene que asumir la persona con un padecimiento crónico, la adherencia
puede tener un papel protector, pues es un comportamiento que contribuye a la no
progresión de la enfermedad, evita complicaciones y prolonga la vida; constituyendo la
adherencia terapéutica es un componente del proceso de enfermar, que puede adquirir
un carácter salutógeno2.
Esta investigación se propone caracterizar la presencia de adherencia terapéutica en
pacientes con IRCT dializados en el Hospital Comandante Faustino Pérez así como las
variables psicosociales que intervienen en ella.
El tema ha sido poco estudiado en la provincia y no se cuenta con investigaciones que
lo aborden en nuestros Servicios de Hemodiálisis.
Es importante el presente trabajo porque los temas relacionados con el proceso saludenfermedad desde una perspectiva psicológica en este tipo de pacientes han sido poco
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privilegiados a nivel nacional, constituyendo un reto para la Salud Pública y una
problemática objeto de estudio de la Psicología de la Salud.
Al estudiar las variables psicosociales que intervienen en la adherencia el equipo que
labora en este servicio conocerá dónde se encuentran sus fortalezas pero también sus
debilidades que pueden influir en la no adherencia al tratamiento y conocer sobre qué
aspectos enfocar su trabajo. Aportará información a los investigadores del tema pues
explora una ECNT que afecta el cuadro de salud del país y que forma parte de las áreas
prioritarias de trabajo del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) planteada en el
documento “Proyecciones de la Salud Pública en Cuba para el 2015”6.Además ayudará
a enriquecer los conocimientos de la asignatura Psicología de la Salud y por
consiguiente la preparación de los estudiantes. Otra de nuestras motivaciones como
investigadores lo constituye las características propias de los pacientes los que presentan
desordenes en la personalidad, miedo, depresión, impotencia ante el tratamiento,
pérdida de roles, reducción considerable de intereses, un futuro incierto y a la
posibilidad de muerte inminente donde la labor del psicólogo constituye un imperativo.
La investigación es viable ya que se cuenta con los recursos humanos y materiales para
su realización.
Por todas estas razones la autora de este trabajo investigativo se propone estudiar el
siguiente problema científico:
¿Cómo se comporta la adherencia terapéutica en pacientes con IRCT en el Servicio de
Hemodiálisis del Hospital Comandante Faustino Pérez?
Objetivo General:
Caracterizar el comportamiento de la adherencia terapéutica en pacientes con
IRCT. Hospital Comandante Faustino Pérez. Octubre de 2011 a marzo de 2012.
Objetivos específicos:
o
Determinar la presencia de adherencia terapéutica y sus niveles en
pacientes con IRCT en el Servicio de Hemodiálisis del Hospital
Comandante Faustino Pérez. Octubre de 2011 a marzo de 2012.
o
Describir las variables psicosociales que intervienen en el proceso de la
adherencia terapéutica en pacientes con IRCT en el Servicio de
Hemodiálisis del Hospital Comandante Faustino Pérez. Octubre de
2011a marzo de 2012.
Materiales y Métodos:
Tipo de investigación:
La investigación es un estudio descriptivo de corte transversal de las variables que
estudian la presencia de la adherencia terapéutica en pacientes con IRCT que se dializan
en el Hospital Comandante Faustino Pérez del municipio Matanzas en el período
comprendido de octubre de 2011 a marzo de 2012.
De un universo de 48 pacientes se conformó una muestra de 20 pacientes de acuerdo
con criterios de intencionalidad definidos por la autora.
Criterios de inclusión:
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Personas que padezcan de IRCT que se encuentren recibiendo diálisis en el
Hospital Comandante Faustino Pérez en el momento de la investigación.
Pacientes que aceptaron participar en la investigación.
Pacientes que durante la investigación no presentaron algún déficit cognitivoafectivo y/o físico.
Pacientes que en el momento de la investigación no presentaron alguna
agravante de su enfermedad.
Criterios de exclusión:
Pacientes que no aceptaron participar en la investigación.
Pacientes que presentaron en el momento de la investigación déficit
cognitivo/afectivo y/o físico.
Pacientes con afecciones clínico- metabólicas significativas que no presentaron
un estado de salud adecuado para participar en la investigación (ya que en estas
condiciones se encuentran fuera de dicha sala).
Pacientes que se encontraron clasificados para ser trasplantados en un breve
período de tiempo o que se encontraran durante la investigación en dicho
proceder.
Criterios de salida:
Fallecimiento.
Características de la muestra:
La muestra estuvo constituida por 20 pacientes con una edad promedio de 53 años.
Prevaleció el género masculino y los pacientes jubilados y peritados por la enfermedad.
Resultados:
Los resultados principales obtenidos por la autora en este trabajo son los siguientes:
Tabla #1 Comportamiento de la adherencia terapéutica
Adherencia terapéutica
No
%
Adherido
3
15
Parcialmente adherido
17
85
No adherido
0
0
Fuente: Cuestionario MGB ENSAP. 2009.
Al observar los resultados de la tabla #1 se puede apreciar que la mayoría de los
pacientes se encontraron parcialmente adheridos, plantean que asisten a las consultas de
seguimiento, tomada esto como la asistencia a diálisis.
Es importante señalar que más de la mitad de los pacientes refirieron que casi nunca o
nunca deciden de manera conjunta el tratamiento a seguir y cómo cumplir este con el
médico, un número elevado de pacientes refiere que no cumplen las indicaciones
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relacionadas con la dieta, los cambios en los estilos de vida y que no siempre cumplen
el régimen terapéutico.
La autora considera que los elementos antes expuestos contribuyeron a la no adherencia
total al tratamiento. En la muestra no se encontró pacientes no adheridos pues desde el
momento en que se encuentran en esta sala ya están cumpliendo con una parte
importante del tratamiento. .
Tabla # 2: Percepción de severidad de la enfermedad.
Niveles
Muy grave
Grave
Poco grave
Nada grave
No pienso en eso
Total
Fuente: Cuestionario MGB ENSAP. 2009.
No.
5
7
1
0
7
20
%
25
35
5
0
35
100
En esta investigación se obtuvo que casi la mayoría de los pacientes de la muestra
percibían la enfermedad como grave o muy grave, siendo la percepción de severidad de
la enfermedad la creencia en salud más implicada con la adherencia (ver tabla # 2).Este
es el caso en el que la propia naturaleza de la enfermedad justifica lo anterior ya que es
reconocida como una de más cruentas e invasivas y requiere de atención médica
permanente.
A pesar de que menos de la mitad de los pacientes refirieron que no piensan en la
enfermedad ni en sus consecuencias la autora de la presente investigación analiza este
planteamiento como un mecanismo de defensa de tipo evitación al ser esta una
enfermedad con un futuro incierto donde la muerte puede llegar en cualquier momento
(ver tabla #2), aspecto que no debe ser obviado en ningún análisis psicológico.
Tabla#3 Conocimiento acerca de la enfermedad. Pacientes con IRCT .Hospital
Comandante Faustino Pérez. Octubre de 2011 a marzo de 2012.
Posee Conocimiento de la
enfermedad
No
%
La IRCT es una enfermedad que se
padece para toda la vida con cualquier
tipo de tratamiento.
16
80
En la IRCT los tratamientos solo se
realizan si las cifras de creatinina y urea
son elevadas.
15
75
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En la IRCT tener complicaciones
depende generalmente que la persona
no se cuide.
Fuente: Cuestionario MGB ENSAP. 2009.
17
85
En nuestro trabajo la mayoría de los paciente refirieron poseer conocimiento sobre la
enfermedad (ver tabla # 3) lo que puede contribuir a que valoren adecuadamente la
severidad de la misma. La Dra. Libertad Martín en un estudio realizado en una amplia
muestra de Ciudad Habana considera que el conocimiento de la enfermedad puede
influir en una mejor adherencia terapéutica aunque no es la única y definitiva variable
que actúa sobre ella 3, posición con la que coincide la autora de este trabajo ya que
como pude observarse la mayoría de los pacientes estudiados muestran conocimiento
sobre su enfermedad, sin embargo incumplen aspectos tan importantes de la dieta como
por ejemplo en la excesiva ingestión de líquidos lo que puede poner en peligro sus vidas
y aumentar el número de complicaciones.
Tabla #4: Apoyo social percibido. Pacientes con IRCT. Hospital Comandante Faustino
Pérez. Matanzas. Octubre de 2011 a marzo de 2012.
Apoyo social
Suficiente.
Medianamente suficiente.
Poco suficiente.
Insuficiente.
No recibo ningún apoyo social.
Total
Fuente: Cuestionario MGB ENSAP. 2009.
No.
19
1
0
0
0
20
%
20
5
0
0
0
100
La presente investigación reflejó que casi la totalidad de la muestra estudiada percibe el
apoyo social recibido como suficiente (Ver Tabla # 4). La entrevista arrojó que las
principales fuente de apoyo son la familia, la pareja seguida de amistades y en menor
medida el personal médico. Los pacientes diferencian el apoyo informacional y
emocional recibido por los enfermeros del recibido por los médicos especializados que
les atienden, siendo menor el de estos últimos.
Se obtuvo además que las redes de apoyo de los pacientes se caracterizan por ser
pequeñas en su mayoría, lo cual destaca la reducción considerable de interacciones
sociales en ellos.
La repercusión de la satisfacción con la atención médica ha sido objeto de diversas
investigaciones (Hays y Di matteo1987; Borroto y Reinoso en 1991; Blas en 1994;
R. González Menéndez 2005 y los Doctores Radamés Borroto Cruz y Aneiros Ribas) ,
estos últimos en un estudio realizado con una muestra representativa de todas las
provincias del país demostraron cómo la satisfacción con la atención médica, el
cumplimiento de las indicaciones y el resultado del tratamiento están íntimamente
vinculados con la capacidad para satisfacer las necesidades emocionales del paciente,
así como la preocupación que el médico muestre por sus aspectos personales , familiares
y sociales 45.
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La mayoría de los pacientes refirió sentirse más satisfecho con la atención de los
enfermeros que con la del personal médico, aspecto que requiere de un estudio más
profundo en otras investigaciones dedicadas específicamente a este tema (Ver tabla # 5).
Tabla #5: Niveles de satisfacción. Pacientes con IRCT. Hospital Comandante Faustino
Pérez. Matanzas. Octubre de 2011 a marzo de 2012.
Niveles de satisfacción Médicos
Enfermeros
No.
%
No.
%
Muy satisfecho
2
10
18
90
Satisfecho
1
5
2
10
Medianamente satisfecho 12
60
0
0
Poco satisfecho
5
35
0
0
Insatisfecho
0
0
0
0
Total
20
100
20
100
En este estudio menos de la mitad de los pacientes refirieron que el médico le explica
con énfasis la importancia de realizar el tratamiento, le refuerza la importancia de
cumplir con este y son agradables en el trato. Más de la mitad de los pacientes refieren
que el médico les impone el tratamiento sin tener en cuenta sus preocupaciones por solo
mencionar algunos ejemplos; lo que refleja que la comunicación médico-paciente no es
la más adecuada (ver tablas # 6 y # 7 respectivamente).
No obstante las propias características de estos pacientes los que se muestran muy
dependientes y demandantes del personal médico y la presión asistencial de los últimos
puede estar puede estar influyendo en los resultados encontrados.
Tabla #6: Comunicación médico-paciente. Pacientes con IRCT. Hospital Comandante
Faustino Pérez. Matanzas. Octubre de 2011 a marzo de 2012.
Comunicación médico- Paciente adecuada
Le explica con énfasis la importancia de realizar el
tratamiento.
Se muestra receptivo ante sus dudas.
Es agradable en el trato.
Le explica y refuerza las indicaciones escritas en el método
Le indica el tratamiento poco a poco.
No
%
5
25
9
45
8
40
7
35
8
40
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Le explica todo lo que UD quiere saber acerca de su
enfermedad.
9
45
Tabla #7: Comunicación médico-paciente. Pacientes con IRCT. Hospital Comandante
Faustino Pérez. Matanzas. Octubre de 2011 a marzo de 2012
Comunicación médico –Paciente inadecuada
Lo consulta sin mostrar interés a su caso.
Se manifiesta impaciente por concluir.
Es desagradable en el trato.
Le impone el tratamiento sin tener en cuenta sus
preocupaciones.
No
%
10
50
8
40
2
10
12
60
También obtuvimos que la mayoría de la muestra de pacientes estudiados consideran
que no pueden cubrir todos los gastos económicos que se requiere para cumplir el
tratamiento (ver tabla # 20), fundamentalmente la dieta médica la cual es muy rigurosa
y requiere de alimentos específicos de manera permanente y sistemática. Casi la
totalidad de los pacientes se encuentran desvinculados laboralmente por lo que no
perciben un salario medio o alto que les permita solvencia económica, no obstante ellos
reciben ayuda de la seguridad social y apoyo estatal.
Tabla #8: Comunicación médico-paciente. Pacientes con IRCT. Hospital Comandante
Faustino Pérez. Matanzas. Octubre de 2011 a marzo de 2012
Disponibilidad de recursos
financieros
Si
No
Solo en parte
Total
No.
%
6
6
8
20
30
30
40
100
Conclusiones
-La mayoría de los pacientes estudiados se encuentran parcialmente adheridos al
tratamiento.
-Los cambios en los estilos de vida, el incumplimiento de la dieta médica, y la no
adecuada relación médico–paciente fueron las variables que mostraron un
comportamiento negativo.
-Las variables conocimiento y severidad percibida así como el apoyo familiar mostraron
un comportamiento positivo en la mayoría de los pacientes estudiados.
-Las dificultades económicas fueron referidas como un impedimento para el
cumplimiento de la dieta en la mayoría de los pacientes estudiados.
Recomendaciones
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-Comunicar los resultados de la presente investigación al Servicio de Hemodiálisis del
Hospital Comandante Faustino Pérez.
-Proponer un estudio más profundo de la variable relación médico –paciente que
permita identificar posibles riesgos o presencia de estrés laboral asistencial en los
especialistas del servicio de Nefrología, teniendo en cuenta los resultados preliminares
obtenidos en la presente investigación.
-Proponer al colectivo de la carrera de Psicología de la Universidad Médica de
Matanzas que los resultados de esta investigación sean tomados en cuenta en la
asignatura Psicología de la Salud II.
-Continuar investigando el tema abordado con una muestra más amplia utilizando un
muestreo probabilístico que permita mayor consistencia y generalización de los
resultados obtenidos.
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