Efectividad de la punción seca de un punto gatillo

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Fisioterapia. 2011;33(6):248---255
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial
versus manipulación de codo sobre el dolor y fuerza máxima
de prensión de la mano
R. García-Gallego, L. Tormos-Claramunt, P. Vilanova-Salcedo, R. Morales-Rodríguez,
A. Pérez-Villalba y E. Segura-Ortí ∗
Departamento de Fisioterapia, Universidad CEU Cardenal Herrera, Moncada, Valencia, España
Recibido el 8 de marzo de 2011; aceptado el 18 de julio de 2011
Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Acupuntura;
Dolor miofascial;
Manipulación
músculo-esquelética;
Punto gatillo
∗
Resumen
Objetivo: Comparar el efecto provocado por la aplicación de manipulación de codo, punción
seca o punción seca placebo sobre el umbral de dolor a la presión (UDP), la intensidad subjetiva
de dolor y la fuerza de agarre en sujetos con punto gatillo miofascial (PGM) latente en la
musculatura epicondílea.
Material y métodos: Se seleccionó a 52 participantes (26,9 ± 7,6 años) con PGM latente en
la musculatura epicondílea; 50 sujetos se integraron en el estudio controlado, doble ciego
y aleatorizado. Se utilizó un algómetro para la medición de UDP, una escala analógica
visual (EAV) para la intensidad subjetiva de dolor y un dinamómetro de mano para la
fuerza máxima de prensión. Todo ello en 3 momentos de medición: preintervención, postintervención y transcurridos 10 min. El análisis estadístico se realizó mediante un ANOVA mixto,
p ≤ 0,05.
Resultados: Los datos obtenidos mostraron un efecto significativo de la interacción grupo y
tiempo para el UDP (p = 0,01). Se produjo una disminución del UDP significativa (p = 0,02) a los
10 min de la intervención comparado con el valor obtenido inmediatamente tras la intervención
en el grupo manipulación. Para la variable del dolor medido mediante la EAV se observó un
efecto significativo del factor tiempo (p = 0,004).
Conclusiones: No se ha podido demostrar que la manipulación o la punción seca resulten superiores a la punción placebo en beneficios sobre el dolor, el UDP y la respuesta de fuerza de
agarre en mano,
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: esegura@uch.ceu.es (E. Segura-Ortí).
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.07.006
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Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial versus manipulación de codo sobre el dolor
KEYWORDS
Acupuncture;
Musculoskeletal
manipulations;
Myofascial pain;
Trigger points
249
Effectiveness of a myofascial trigger point dry needling versus elbow manipulation on
pain and maximum hand grip strength
Abstract
Objective: To compare the effect caused by a single application of elbow manipulation, dry
needling and sham dry needling on pain and grip strength threshold (PPT) on subjects with
latent myofascial trigger point (MTP) in the lateral epicondyle musculature.
Material and methods: A total of 52 participants (26.9 ± 7.6 age) with latent MTP in the
epicondyle musculature were enrolled. Fifty subjects were integrated in the double blind,
randomized and controlled study. An algometer was used to measure PPT, Visual Analogue
Scale (VAS) to measure the subjective intensity of pain and hand dynamometer to measure
maximum grip strength. Three different points in time were measured: pre-intervention, postintervention and 10 minutes following the intervention. The statistical analysis was performed
by a mixed ANOVA using P≤.05.
Results: Statistical analysis showed a significant effect for group per time interaction for the
PPT (P = .01). Post-hoc tests showed a significant decrease of the PPT (P = .02) 10 minutes
after the intervention compared to the post-intervention value for the manipulation group.
Subjective pain measured by the VAS showed a significant effect for the time factor (P = .004).
Conclusions: It was not possible to demonstrate that manipulation or dry needling is superior
to placebo puncture in benefits on pain, PPT and handgrip strength.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
El dolor miofascial es una de las causas más frecuentes de
dolor musculoesquelético. Se ha estimado que está presente
en el 9% de la población y alcanza hasta un 87% en las
consultas especializadas en dolor1 , más frecuentemente en
mujeres2,3 .
Su diagnóstico se basa en la existencia de puntos gatillo
miofasciales (PGM), nódulos palpables e hipersensibles localizados dentro de una banda tensa, que provocan molestias
cuando son sometidos a fuerzas de compresión o estiramiento, dando lugar a un patrón de dolor referido4 . Los PGM
pueden ser activos o latentes. Los latentes pueden encontrarse en sujetos sanos y aunque a diferencia de los activos
no sean dolorosos de manera espontánea sí lo son cuando
se estimulan mecánicamente y provocan dolor referido5 .
Las investigaciones realizadas en los últimos años señalan
que los PGM están asociados prácticamente a todos los tipos
de dolor músculo-esquelético, incluida la epicondilalgia6 .
Los PGM latentes no provocan dolor local o referido sin ser
estimulados, pero pueden alterar los patrones musculares
de activación y limitar el movimiento7 .
La literatura señala que la presencia de PGM en los
músculos del antebrazo, insertados en el compartimento
lateral de codo, puede provocar dolor referido sobre el
área epicondílea externa. De este modo, se establece una
relación entre la evocación del dolor durante la exploración
y palpación, y la presencia de PGM activos y latentes en
el músculo extensor radial largo del carpo en el 70% de los
casos, en el extensor radial corto del carpo en el 65% de los
casos y en el extensor común de los dedos EDC en el 35-25%
de los casos8,9 .
Actualmente, y como muestra la literatura acerca del tratamiento del dolor miofascial, las técnicas de manipulación
y punción seca se utilizan de forma habitual para tratar de
aliviar los síntomas en el codo8-12 .
La manipulación del codo con anteriorización de la
cabeza del radio se utiliza para normalizar el movimiento
articular de la articulación que se ve alterado en caso de
un exceso de tensión de la musculatura epicondílea10,13 y
consigue además aumentar significativamente la fuerza de
agarre de la mano11,12 .
El tratamiento mediante punción seca parece haber
demostrado tener un rápido efecto sobre el dolor crónico
provocado por el PGM5,9 . La punción profunda busca, tras
una localización muy precisa del PGM, obtener una respuesta
de espasmo local y la eficacia de la maniobra en la disminución del dolor está en relación con la obtención de dicha
respuesta. La punción superficial consiste en introducir la
aguja en el tejido celular subcutáneo a una profundidad de
entre 0,5 y 1 cm y ha demostrado también mejorar el dolor
ante la presencia de un PGM14 .
El objetivo principal del siguiente estudio es comparar el
efecto provocado por la aplicación única e independiente de
manipulación, punción seca o punción seca placebo sobre el
umbral de dolor a la presión (UDP), la intensidad subjetiva
del dolor y la fuerza de agarre en sujetos con PGM en la
musculatura epicondílea.
La hipótesis que se plantea es que las variables estudiadas
experimentarán una mejora tras la aplicación de punción
seca o manipulación, mientras que la punción seca placebo
no producirá ningún beneficio.
Material y métodos
Diseño
Se realizó un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado
y doble ciego, con 2 grupos de intervención y un grupo placebo. La muestra se dividió en 3 grupos aleatoriamente;
a cada uno le fue asignada la aplicación de un tipo de
tratamiento diferente. Un grupo recibió punción seca sobre
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la musculatura epicondílea, el siguiente grupo recibió una
técnica de manipulación sobre la cabeza del radio y, por
último, al tercer grupo se le aplicó un tratamiento placebo
de punción seca a 2 cm de la localización exacta del punto
gatillo. Se valoraron las variables de UDP, intensidad subjetiva de dolor y fuerza máxima de prensión de la mano para
evaluar la efectividad de dichos tratamientos.
La localización del punto y la intervención se llevaron
a cabo por un fisioterapeuta formado para la ejecución a
nivel de master universitario de posgrado, al que durante
la descripción nos referiremos como terapeuta. La elección
del punto y el resto de mediciones de todas las variables se
realizó por parte de otro fisioterapeuta distinto del anterior,
con el mismo nivel de formación, preparado en la aplicación
e interpretación de cada una de las variables, al que nos
referiremos como evaluador.
Los participantes fueron asignados a los diferentes grupos
de tratamiento por medio de una tabla de números aleatorios por bloques de edad y sexo.
Todos los sujetos que formaron parte de la investigación
participaron de forma voluntaria. Antes de realizar la intervención se les hizo entrega del consentimiento informado.
Tras haber leído y comprendido los procedimientos a los que
podían ser sometidos, la firma del documento confirmaba su
participación voluntaria. Del mismo modo, se les entregó la
hoja de características demográficas donde cumplimentaron
una serie de datos personales.
Este estudio fue aprobado por el comité de Ética de la
Universidad CEU Cardenal Herrera.
Sujetos
Un total de 52 sujetos voluntarios, con presencia de PGM
latente en la musculatura epicondílea, participaron en el
estudio, con una distribución por sexos del 44% de mujeres
y el 56% de hombres (26,9 ± 7,6 años).
Se determinó como único criterio de inclusión la presencia de un punto gatillo latente en la musculatura
epicondílea, definido como un punto hiperirritable en esta
musculatura que estuviera asociado con un nódulo palpable
en una banda tensa y que, al estimularlo, provocara dolor
referido3,9 .
Se excluyó de este estudio a todos aquellos sujetos que
presentaran enfermedad cardiaca o respiratoria, enfermedad inflamatoria, alergia (incluida a las agujas), embarazo,
infiltraciones en el punto gatillo con anestésicos o corticoides durante el último mes, fibromialgia diagnosticada y
aversión a la punción superficial en el antebrazo.
Localización del punto gatillo miofascial
En un primer momento se realizó la localización del PGM en
la musculatura del compartimento externo del antebrazo
mediante la palpación de un punto hipersensible dentro de
una banda tensa5 . Para ello se colocó al sujeto sobre una
camilla en decúbito supino, con los brazos en extensión y
pronación, quedando las manos por fuera de la camilla de
forma que el músculo que de debía evaluar quedara en un
estado de preestiramiento.
Se confirmó la presencia del punto gatillo mediante el
aumento de dolor provocado tras solicitar una contracción
R. García-Gallego et al
isométrica de extensión de muñeca o durante el estiramiento los músculos extensores5 .
El terapeuta marcó dicho punto sobre la piel con rotulador y repitió el mismo proceso en el antebrazo contrario.
A continuación, se registró el UDP de ambos puntos
mediante un algómetro de presión (Wagner, FDK 20) en
kg/cm2 . El evaluador seleccionó para la sesión el antebrazo
en que el PGM registró una menor puntuación. El detalle de
este proceso se describe más adelante.
Las variables fueron valoradas en 3 ocasiones: antes de
aplicar la intervención asignada, inmediatamente tras la
intervención y transcurridos 10 min desde la aplicación.
Variables
Medición del umbral de dolor a la presión
Se dispuso al sujeto en decúbito supino con las manos sobre
su abdomen en una posición relajada. Una vez colocado el
algómetro (Wagner, FDK20) completamente perpendicular a
la superficie de la piel, se incrementó la presión gradualmente a una velocidad estimada de 1 kg/cm2 /s; este fue
retirado cuando el sujeto lo solicitó. Para ello, se dio la
siguiente consigna al sujeto: «Ahora presionaré con el algómetro, en el momento en que la sensación de presión se
convierta en dolor, debe decir ya».
La medición se debía realizar llegando al umbral de dolor
pero sin sobrepasarlo de forma brusca, por ello se desestimó
y repitió cualquier medida en la se obtuvo una respuesta
excesiva por parte del sujeto (gritos, quejas, retirada del
brazo).
Se realizaron tres registros del umbral, cada uno espaciado por un intervalo de 30 s. La media de los tres se tomó
como el resultado en kg/cm2 en ese momento de medida. El
algómetro ha demostrado ser válido y fiable para el registro
de esta variable15 .
Medición de la intensidad de dolor
Posteriormente, tras la medición del UDP se preguntó al
sujeto sobre su intensidad de dolor provocado por la medición del dolor a la presión. Se utilizó para ello la escala
analógica visual (EAV) (Gymna Uniphy), una tabla no calibrada basada en una línea horizontal entre los valores 0
como ausencia de dolor y 10 como el máximo dolor imaginable.
Se hizo una única valoración en cada uno de los momentos
de medición.
Medición de la fuerza de agarre de la mano
Se dispuso una silla con respaldo y apoyabrazos para facilitar
la posición del sujeto en sedestación con el hombro en 0◦ de
abducción, codo en 90◦ de flexión y antebrazo y muñeca en
posición neutra. La posición de la mano tras la calibración
del dinamómetro de mano (Jamar Hand Dynamometer) por
parte del evaluador debía conseguir una colocación ajustada
a la posición de agarre, de forma que la falange media del
tercer dedo quedara a 90◦ o en ligera flexión respecto de la
falange proximal del mismo dedo.
Desde esta posición y, tras la orden de inicio del evaluador, el sujeto debía mantener durante 3 s la fuerza máxima
de agarre posible. Durante la realización de la prueba no se
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Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial versus manipulación de codo sobre el dolor
emitió ningún mensaje de apoyo o motivación por parte de
los investigadores.
En cada momento de medición se permitió 3 repeticiones
con 15 s de separación entre sí. De los tres momentos, se
seleccionó el mayor valor en kilogramos de fuerza máxima
durante la contracción isométrica.
La fuerza de agarre de la mano se ha utilizado en estudios previos para valorar la efectividad del tratamiento de
la manipulación en el codo11,12 .
Grupos de intervención
Se aplicó una única sesión de tratamiento en cada grupo. El
evaluador era ciego a esta aplicación y tampoco se informó
a los sujetos del grupo de tratamiento asignado. Pese a ser
conscientes de estar recibiendo manipulación o punción, no
eran informados de la existencia de una aplicación placebo.
Grupo punción seca real
Se aseguró que el sujeto permanecía ciego a la intervención con la posición en decúbito supino sin posibilidad de
visualizar la zona de tratamiento. En este caso y en el grupo
punción placebo se utilizaron agujas estériles especiales de
acupuntura de 0,25 mm de diámetro por 25 mm de largo,
guiadas con cánula de plástico, unidosis (Suzhou Tianxie
Acupunture instruments Co. Agu-punt, Barcelona Spain). Se
limpió la zona previamente con alcohol para respetar las
normas de desinfección. La aguja perforó la piel y el tejido
celular subcutáneo alrededor de 1 cm de profundidad y, tras
la penetración, el terapeuta esperó a que desapareciera el
dolor y en ese momento giró la aguja en sentido horario
hasta que se desencadenó dolor en el sujeto. El procedimiento se repitió cuando desapareció el dolor, tantas veces
como fue necesario hasta completar 2 min de tratamiento.
Se presionó la zona durante 1 min tras la punción.
Grupo punción seca placebo
El procedimiento fue exactamente el mismo que en la punción seca real, pero el punto en el que se realizó la punción
distaba 2 cm de la localización previa del PGM.
Grupo manipulación
Los sujetos que formaron este grupo fueron tratados
mediante una técnica manipulativa de codo para una cabeza
de radio posterior. Con el sujeto en decúbito supino, el terapeuta se colocó en el lado de aplicación, tomó el miembro
superior del sujeto contactando el pulgar de su mano proximal sobre la parte posterior de la cabeza radial y la mano
distal sostuvo la mano del sujeto por su cara dorsal. Se realizó una extensión de codo, pronación del antebrazo, flexión
palmar de la muñeca y desviación cubital, deteniéndose una
vez se percibió el final del deslizamiento. Una vez en dicha
barrera articular se indujo con el pulgar un impulso de alta
velocidad y baja amplitud sobre la cabeza del radio en dirección anterior, a la vez que se aplicó una tracción en el eje
del antebrazo con la otra mano.
La intervención se consideró finalizada una vez se apreció
el deslizamiento de la cabeza radial con o sin obtención del
ruido articular. En caso de no ser así, se repetía la manipulación hasta tres veces, tras los cuales se consideraba
finalizado el tratamiento en cualquier caso.
251
Análisis estadístico
Los datos han sido descritos como medidas de tendencia central y dispersión (media ± desviación estándar). Se realizó la
prueba de normalidad, Kolmogorov-Smirnov, determinando
que los datos se distribuyen de forma normal en todos los
grupos, excepto en los grupos preintervención de las variables EAV y dinamometría. Con el objeto de analizar el efecto
sobre UDP, el grado subjetivo de dolor y la fuerza de prensión
de la mano entre grupos (punción seca real, punción seca
placebo y manipulación) y en los 3 momentos de medición,
se realizó un ANOVA mixto.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS 18.0 para Windows. El nivel de significación se
marcó a un nivel del 95% (p ≤ 0,05).
Resultados
Inicialmente, un total de 52 sujetos sanos accedieron a participar en este estudio de manera voluntaria. Antes de realizar
la asignación de los sujetos que pertenecerían a cada grupo
de tratamiento, 2 sujetos no continuaron en el estudio por
tener aversión a las agujas.
Se adjudicaron a para el grupo punción seca a 18 sujetos,
para el grupo punción seca placebo a 15 y a 17 para el grupo
manipulación (fig. 1).
El 96% de los sujetos eran diestros, pese a dicha dominancia del lado derecho, en un 48% se obtuvo el PGM en el
lado izquierdo. Del total, el 76% trabajaba frente al 24% que
no. En cuanto a los hábitos saludables de los individuos, el
78% no eran fumadores frente al 22% que sí lo eran y el 66%
realizaba cierta actividad física de forma habitual (tablas 1
y 2).
Los datos obtenidos tras el análisis estadístico muestran
un efecto significativo de la interacción grupo y tiempo
para el UDP (F = 5,07, p = 0,01; tabla 2). Observando las
pruebas post hoc, se produce una disminución del UDP
significativa (p = 0,02) a los 10 min de la intervención
(2,70 ± 0,73 kg/cm2 ) comparado con el valor obtenido inmediatamente tras la intervención (2,95 ± 0,81 kg/cm2 ) en el
grupo manipulación (fig. 2), siendo el valor preintervención
(2,75 ± 0,77). Los valores obtenidos en el grupo de punción
seca fueron 2,65 ± 0,80 preintervención, 2,88 ± 0,81 postintervención inmediata y 2,99 ± 0,96 post-intervención a los
10 min. Para el grupo punción seca placebo se obtuvieron valores preintervención (2,26 ± 0,56), post-intervención
inmediata (2,37 ± 0,48) y post-intervención a los 10 min
(2,46 ± 0,58).
Para la variable del dolor medido mediante la EAV se
observó un efecto significativo del factor tiempo (F = 6,16,
p = 0,004; tabla 2), con diferencias significativas entre
los valores obtenidos tras la intervención (3,44 ± 1,92)
(p = 0,007) y a los 10 min (3,17 ± 1,92) (p = 0,005) respecto a los valores iniciales (4,15 ± 2,05) del grupo punción
seca placebo (fig. 3). Los resultados para el grupo punción
seca fueron: 4,10 ± 2,42 pre intervención, 3,56 ± 2,38 postintervención inmediata y 3,62 ± 2,38 post-intervención a los
10 min. Con respecto al grupo de manipulación, se obtuvieron valores preintervención (4,45 ± 1,98), post-intervención
inmediata (4,06 ± 2,33) y post-intervención a los 10 min
(3,75 ± 2,33).
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252
R. García-Gallego et al
Sujetos voluntarios
n = 52
Criterios de exclusión:
Aversión a la punción superficial
n=2
Punción seca
n = 18
Punción seca placebo
n = 15
Manipulación
n = 17
Pre-intervención
n
Perdidos
17
1
UDP
18
0
EVA
1
DINA 17
Pre-intervención
n
Perdidos
14
1
UDP
15
0
EVA
1
DINA 14
Pre-intervención
n
Perdidos
17
0
UDP
16
1
EVA
0
DINA 17
Post-intervención
n
Perdidos
17
0
UDP
18
0
EVA
0
DINA 17
Post-intervención
n
Perdidos
14
0
UDP
15
0
EVA
0
DINA 14
Post-intervención
n
Perdidos
17
0
UDP
16
0
EVA
0
DINA 17
Post-intervención
10 min
n
Perdidos
17
0
UDP
18
0
EVA
0
DINA 17
Post-intervención
10 min
n
Perdidos
14
0
UDP
15
0
EVA
0
DINA 14
Post-intervención
10 min
n
Perdidos
17
0
UDP
16
0
EVA
DINA 17
0
Figura 1
Diagrama de flujo.
Para la variable de dinamometría de mano, el análisis
estadístico no mostró efecto significativo para ningún factor. Los resultados por grupo de esta variable
fueron: 34,59 ± 10,84 pre intervención, 34,90 ± 10,30 postintervención inmediata y 33,95 ± 10,19 post-intervención a
Tabla 1
los 10 min, para el grupo de punción seca. El grupo de punción seca placebo obtuvo unos valores de 32,25 ± 12,44 pre
intervención, 33,71 ± 13,38 post-intervención inmediata y
34, 93 ± 11,93 post-intervención a los 10 min. En el caso del
grupo manipulación, se encontraron valores preintervención
Distribución de datos demográficos
Sexo
Actualmente trabaja
Brazo dominante
Baja laboral
Medicación
Fumador
Actividad física
Antebrazo tratamiento
Edad (media ± DE)
Punción seca
Punción seca placebo
Manipulación
Total
8 ♀: 10 ♂
5 no: 13 sí
18 D: 0 I
15 no: 3 sí
12 no: 6 sí
16 no: 2 sí
6 no: 12 sí
9 D: 8 I
26,8 ± 8,1
6 ♀: 9 ♂
4 no: 11 sí
15 D: 0 I
14 no: 1 sí
10 no: 5 sí
11 no: 4 sí
3 no: 12 sí
6 D: 9 I
25,5 ± 6,8
6 ♀: 11 ♂
4 no: 13 sí
15 D: 2 I
14 no: 3 sí
11 no: 6 sí
12 no: 5 sí
8 no: 9 sí
10 D: 7 I
28,3 ± 7,9
22 ♀: 28 ♂
12 no: 38 sí
48 D: 2 I
42 no: 8 sí
33 no: 17 sí
39 no: 11 sí
17 no: 33 sí
24 D: 24 D
26,9 ± 7,6
D: derecho; DE: desviación estándar; I: izquierdo.
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Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial versus manipulación de codo sobre el dolor
Tabla 2
253
ANOVA mixto
Variables
Punción seca
UDP
Pre
Post I
Post 10
Contrastes
2,65 ± 0,80
2,88 ± 0,81
2,99 ± 0,96
EAV
Pre
Post I
Post 10
Contrastes
4,10 ± 2,42
3,56 ± 2,38
3,62 ± 2,38
DINA
Pre
Post I
Post 10
Contrastes
34,59 ± 10,84
34,9 ± 10,30
33,95 ± 10,19
Punción seca placebo
2,26 ± 0,56
2,37 ± 0,48
2,46 ± 0,58
4,15 ± 2,05
3,44 ± 1,92
3,17 ± 1,92
33,25 ± 12,44
33,71 ± 13,38
34,93 ± 11,93
Manipulación
n
f tiempo * grupo
pa
f tiempo
pb
48
5,07
0,01*
2,45
0,098
50
0,44
0,776
6,16
0,004*
47
2,52
0,092
0,86
0,43
2,75 ± 0,77
2,95 ± 0,81
2,70 ± 0,73
4,45 ± 1,98
4,06 ± 2,25
3,75 ± 2,33
35,20 ± 8,39
35,87 ± 9,33
35,42 ± 10,08
DINA: dinamometría; EAV: escala analógica visual; n: número de sujetos; pre: medición preintervención; post: medición post-intervención
inmediata; post 10: medición a los 10 min de la intervención; post 7: medición a los 7 días de la intervención; UDP: umbral de dolor a
la presión.
* Resultados significativos p ≤ 0,05.
a Resultados del Anova interacción tiempo x grupo.
b Resultados del Anova factor tiempo.
(35,20 ± 8,39), post-intervención inmediata (35,87 ± 9,33) y
post-intervención a los 10 min (35,42 ± 10,08).
Discusión
Los resultados de este estudio no permiten confirmar la hipótesis experimental, es decir, los efectos terapéuticos de la
punción seca o la manipulación sobre la disminución del
dolor y el aumento de fuerza de agarre de la mano no son
superiores a la técnica placebo sobre las variables medidas.
La manipulación resultó en un empeoramiento del UDP
a los 10 min de la finalización del tratamiento respecto al
valor obtenido inmediatamente tras el tratamiento. Este
efecto negativo conseguido tras la manipulación difiere
de otros estudios donde esta técnica consigue un efecto
hipoalgésico8 . Según Vicenzino et al., tras la aplicación
de una fuerza de origen mecánico se produce una cascada
de respuestas neurofisiológicas en el sistema nervioso
periférico y central, responsables de la disminución del
dolor8 . Según los resultados en la medición a los 7 días
sobre 30 sujetos (no se muestran los resultados), se observó
Umbral de dolor a la presión
Dolor en escala análoga visual
3
10
Punción seca placebo
Punción seca
Manipulación
9
2,5
8
7
Centímetros
kg/cm2
2
1,5
1
0,5
6
5
4
Punción seca placebo
3
Punción seca
2
Manipulación
0
1
0
Pre
Post
10 minutos
Figura 2 Umbral del dolor a la presión medido en las distintas condiciones terapéuticas (punción seca, punción placebo y
manipulación) a lo largo del proceso experimental. Pre: antes
del tratamiento; post: después del tratamiento; 10 minutos:
10 minutos tras el tratamiento.
Pre
Post
10 minutos
Figura 3 Escala análoga visual medida en las distintas
condiciones terapéuticas (punción seca, punción placebo y
manipulación) a lo largo del proceso experimental. Pre: antes
del tratamiento; post: después del tratamiento; 10 minutos:
10 minutos tras el tratamiento.
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un efecto del tiempo hacia la mejora del UDP, con un incremento significativo inmediatamente tras la intervención
y a los 7 días respecto a la medida preintervención, sin
diferencias entre los grupos.
Respecto al efecto de las intervenciones sobre el dolor
medido con la EAV, se observó un efecto del tiempo, con una
disminución tanto tras la intervención como a los 10 min de
esta comparado con la medida inicial, sin existir diferencias
entre grupos. Es destacable mencionar que esta tendencia
a la disminución de dolor en función del tiempo se mantuvo
en una medición posterior a los 7 días (no se muestran los
resultados) que se obtuvo en un grupo de 30 sujetos sobre
los que se realizó el seguimiento y en los que se observó
una mejora significativa entre la medida pre y la post, y
la medida pre y la de los 10 min tras la intervención, sin
diferencias significativas a los 7 días respecto de ninguna
de las medidas anteriores. Estos resultados apuntan a que
el dolor disminuye según el efecto del tiempo, sin encontrar diferencias entre el tipo de intervención. Existe una
revisión sistemática en la que se llega a la conclusión de
que todas las modalidades de infiltración son eficaces (punción seca, inyección de anestésico local, esteroides, suero
salino y toxina botulínica), sin que ninguna de ellas muestre superioridad respecto de otra. Se concluye con que la
sustancia inyectada no influye en el resultado y que la inyección de sustancias no es superior a la inyección sin ellas
(punción seca). El efecto, por lo tanto, parece depender
más de la punción que de la medicación2 . Los resultados del
presente estudio donde la punción seca placebo consigue
disminuir la sensación de dolor percibido apuntan en esta
dirección. Cabe destacar que en otros estudios la técnica
placebo se realiza con agujas falsas en las que no se produce
penetración de la piel. En estos casos, el grupo placebo no
presentaba variaciones en la percepción del dolor16 .
Ninguna de las técnicas empleadas demostró ser efectiva en la alteración de la fuerza de prensión de la mano.
El registro en el presente estudio se realizó en sedestación,
con apoyo del antebrazo, para aislar la acción de la musculatura evaluada y evitar la influencia de otros músculos
secundarios13 . Sin embargo, estudios previos han situado al
sujeto en bipedestación con el brazo a lo largo del cuerpo
para establecer los valores de referencia por edad y sexo14 .
A pesar de que los resultados obtenidos, tanto en la
variable de percepción del dolor medida con la EAV como
en el UDP son estadísticamente significativos, estos no tienen relevancia clínica puesto que no superan la diferencia
mínima clínica significativa para ambas variables17,18 .
En cuanto a las limitaciones del estudio, queremos
destacar el hecho de que los participantes no presentaban
sintomatología. Inicialmente, el estudio fue planteado para
analizar los efectos de las tres técnicas de fisioterapia
citadas en PGM activos y latentes, pero finalmente en todos
los sujetos que formaron parte del estudio se localizaron
exclusivamente PGM latentes. La técnica de punción seca
empleada en este estudio ha sido la punción superficial,
pudiendo suponer una menor eficacia en la disminución
del dolor respecto a la punción profunda, tanto por la
potencia del efecto como por su duración en el tiempo5,19 .
Además, los sujetos fueron sometidos a una única sesión de
tratamiento. También debemos destacar que los estudios
previos que han realizado mediciones de fuerza de prensión
de la mano incluían a pacientes sintomáticos, pudiendo
R. García-Gallego et al
ser esta la causa de que en nuestro caso no haya habido
variación11,12 .
Conclusión
Pese a registrarse cambios estadísticamente significativos en
este estudio, no se ha podido demostrar que la manipulación
o la punción seca tengan beneficios en el dolor y la fuerza
de agarre de la mano en sujetos con PGM latentes en la
musculatura del compartimento externo del antebrazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen la participación de sujetos externos,
estudiantes y profesores de la III edición del máster universitario en Atención Fisioterápica en la Actividad Física y el
Deporte de la Universidad CEU Cardenal Herrera.
Bibliografía
1. García-Franco M, Climent-Barberá JM, Marimón-Hoyos V,
Garrido-Arredondo AM, Pastor-Saura G, López-García C. Estudio comparativo de dos técnicas de infiltración miofascial en
puntos gatillo: punción seca e inyección de anestésico local.
Rehabilitación. 2006;40:188---92.
2. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: Diagnosis
and management, best practice & research. Clin Rheumatol.
2007;21:367---87.
3. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, Heliövaara M. Prevalence
and determinants of lateral and medial epicondylitis: A population study. Am J Epidemiol. 2006;164:1065---74.
4. Fernandez-Carnero J, Fernandez-de-las-Penas C, De la LlaveRincon AI, Ge H, Arendt-Nielsen L. Bilateral myofascial trigger
points in the forearm muscles in patients with chronic unilateral lateral epicondylalgia: A blinded, controlled study. Clin J
Pain. 2008;24:802---7.
5. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active
stretching in the treatment of myofascial pain–a randomised
controlled trial. Acupuncture in Medicine: Journal of the British
Medical Acupuncture Society. 2003;21:80---6.
6. Dommerholt J, Bron C, Franssen JLM. Myofascial trigger
points: an evidenceinformed review. J Man Manip Ther.
2006;14:203---21.
7. Lucas KR, Polus BI, Rich PS. Latent myofascial trigger points:
Their effect on muscle activation and movement efficiency. J
Bodywork Mov Ther. 2004;8:160---6.
8. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific
manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Manual
Therapy. 2001;6:205---12.
9. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: A systematic review.
Arc Phys Med Rehabil. 2001;82:986---92.
10. Vicenzino B. Lateral epicondylalgia: a muskuloskeletal physiotherapy perspective. Manual Therapy. 2003;8:66---79.
11. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The initial effects of
an elbow mobilization with movement technique on grip
strength in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy. 2001;6:163---9.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Efectividad de la punción seca de un punto gatillo miofascial versus manipulación de codo sobre el dolor
12. Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T, Vicenzino B. Hypoalgesic and
sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for
lateral epicondylalgia. Phys Ther. 2003;83:374---83.
13. Slater H, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T. Effects
of a manual therapy technique in experimental lateral epicondylalgia. Manual Therapy. 2006;11:107---17.
14. Dommerholt J, Mayral O, Gröbli C. Trigger point dry
needling. The Journal of Manual & Manipulative Therapy.
2006;14:E70---87.
15. Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard
values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain.
1987;30:115---26.
16. Huguenin L, Brukner PD, McCrory P, Smith P, Wajswelner H,
Bennell K. Effect of dry needling of gluteal muscles on straight
255
leg raise: a randomised, placebo controlled, double blind trial.
Br J Sports Med. 2005;39:84---90.
17. Chesterton LS, Sim J, Wright CC, Foster NE. Interrater
reliability of algometry in measuring pressure pain thresholds in healthy humans, using multiple raters. Clin J Pain.
2007;23:760---6.
18. Hutchinson JR. An investigation into the efficacy of straincounterstrain technique to produce immediate changes in
pressure pain thresholds in symptomatic subjects. Unpublished thesis submitted in partial filfillment of the degree of
Master of Osteopathy, Unitec New Zealand, New Zealand
2007.
19. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of
musculoskeletal pain. Jabfm. 2010;10.