Libro dedicado a las mujeres que padecen cistitis y a las personas que se preocupan de ellas. Título original: ¿Puedes vivir sin cistitis? © 2008, Javier Angulo © 2008, por el diseño y la maquetación Luzán 5, S. A. de Ediciones ISBN: 978-84-7989-520-4 Depósito legal: Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright. índice º Prólogo 5 º º Relatos sobre la cistitis 15 º º ¡Vaya vida! 29 º º ¿Qué es una cistitis? 33 º º La maldición de Eva 47 º º ¿Por qué me pasa esto a mí? 71 º º Lo que una mujer con cistitis necesita 85 º º La perspectiva del médico 97 º 115 º º Conclusiones prólogo Llevábamos un uniforme blanquiazul. Camisa blanca, jersey azul, falda azul, medias blancas… y zapatos ¡marrones!, como suena. Lo de los zapatos marrones se explicaba porque nosotras éramos Esclavas del Sagrado Corazón y teníamos que diferenciarnos de las alumnas del Sagrado Corazón, a secas, que, como no eran esclavas de nadie, podían permitirse la libertad de llevar zapatos a tono con el resto del conjunto. A mí, nuestros zapatos marrones siempre me parecieron horrorosos, un crimen estético, un sacrificio incruento pero doloroso, un rito impuesto para hacernos expiar no se qué culpas con las que habíamos nacido, manchadas de pecado original sin comerlo ni beberlo, y no me extrañaba que fuésemos esclavas. Ninguna mujer en libertad de hacerlo habría elegido aquellos zapatos horrorosos, que más que calzados parecían tanques, con aquel empeine cuadrado y romo. Llevábamos también un delantal de rayas verdes y blancas y, en mi caso, una coleta azul, que al salir de casa, a las ocho de la mañana, estaba perfectamente apretada, gracias a una cinta de raso azul anudada en un lazo primoroso, y que a la vuelta del colegio, a las cinco y media, había perdido toda su pulcritud y elegancia, la goma casi rozando las puntas -5- del pelo, el lazo deshecho, varios mechones de pelo escapados de su sitio. Yo no era una niña guapa, y nadie sugirió siquiera cosa semejante, ni siquiera resultona o mona, porque no podía presumir de unas pecas graciosas o una nariz respingona. Como mucho, supongo, tenía unos ojos bonitos, pero la belleza de mis ojos negros no me la reconocerían hasta muchísimos años más tarde. La niña que aparece en la fotografía de grupo de final de curso no destaca especialmente entre todos los rostros retratados, es morena como la mayoría, no demasiado alta, no demasiado gorda, no demasiado delgada. Y no era tampoco una alumna modelo, porque me movía demasiado en el pupitre y no sabía estarme calladita, me pasaba la mayoría de las clases de susurrante cháchara con mi amiga Regina cuando debía estar concentrada en la lección o los ejercicios. Pero mi rendimiento académico era espectacular. Siempre obtuve sobresaliente en todas las asignaturas, excepto la gimnasia y la plástica (era y he seguido siendo vaga y torpe, y no me apetecía ni avanzar haciendo piruetas por la barra de equilibrio ni bordar cenefas en punto de cruz, aunque años después no haya tenido el menor problema en acudir diariamente al gimnasio y coserle los botones a mi hija). En el colegio me llamaban El diccionario parlante, porque nunca hubo una palabra que apareciera en el libro de texto cuyo significado a mí se me escapara. “Tú, diccionario, ¿qué significa ‘por antonomasia’?” “Por definición“, respondía yo sin levantar siquiera la cabeza del cuaderno en el que estaba pintando corazones. “¿Y turiferario?” “El que lleva el incienso en la -6- misa”. Uno de los juegos preferidos de mis condiscípulas era el de buscar palabras o locuciones raras en el Espasa y preguntarme por su significado. Casi nunca conseguían pillarme. Mis redacciones maravillaban a las profesoras porque nunca cometí falta de ortografía ni de puntuación alguna y mis exámenes de Historia eran un prodigio de profusión. Rellenaba folios y folios apuntando teorías y datos que ni siquiera aparecían en el libro de texto y que la profesora no había mencionado en clase, pero que yo había encontrado en algún ejemplar de la biblioteca de mi padre, en la que había muchas biografías de personajes históricos. Por poner un ejemplo, un trabajo sobre la Segunda Guerra Mundial que obtuvo loas y alabanzas, no fue en realidad sino un resumen de un best seller bastante malo, Holocausto, que yo había devorado aquel verano en la piscina. En resumen, era una buena alumna, no particularmente pulcra o disciplinada, pero sí muy inteligente, y a las profesoras y a las monjas les gustaba alardear de mis resultados académicos cuando hablaban con las tutoras de otras clases, como si fueran consecuencia de sus enseñanzas y no de mis capacidades o mis méritos. Me sabía valorada, e incluso, según cómo y para quién, querida, y no tenía ningún problema con el colegio. El colegio me gustaba. Nadie podía prever que esta alumna brillante, este ejemplo de erudición, este diccionario parlante, acabaría humillada y contrita, mucho más humillada de lo que unos zapatos marrones pueden dar a imaginar. -7- Se trataba de un colegio estricto con reglas estrictas. Una de ellas, no escrita pero seguida a rajatabla, era que no se podía salir del aula estando en clase, excepto por causa de fuerza mayor, y las necesidades fisiológicas no se consideraban causa de fuerza mayor. En los cinco minutos libres entre clase y clase hacíamos ordenadas colas en los cuartos de baño, porque a nadie se le ocurriría pedir permiso para salir a orinar fuera del horario prescrito. Eso eran cosas de niñas de seis años, y nosotras ya no lo éramos. Pero aquellas ganas irrefrenables eran más fuertes que yo. Así que, haciendo una excepción, me levanté y le dije a la reverenda madre que tenía una urgencia grave y que necesitaba salir. “Sabes que eso no es posible, y tú más que nadie deberías saberlo. Una alumna tan inteligente como tú no debería molestarme con niñerías”, me reprochó en un tono áspero y desabrido (yo odiaba esa frase “una alumna tan inteligente como tú” porque siempre iba asociada a algún reproche). La reverenda madre parecía particularmente enfadada aquel día, así que regresé a mi pupitre e intenté concentrarme en la lista de quebrados que se suponía que debía resolver. Pero aquéllo quemaba por dentro, e incluso dolía. Empecé a balancearme hacia delante y hacia atrás para intentar controlar aquellas ganas pero no había manera. Las listas de quebrados se me desbarataban en el papel, los números cobraban vida propia y se ponían a bailar los unos con los otros, y aquel fuego entre las piernas me estaba matando, porque al principio sólo molestaba, luego había pasado a quemarme y finalmente dolía como si me estu-8- vieran metiendo un hierro candente. Era una verdadera mala suerte que aquéllo hubiera pasado precisamente en clase de matemáticas, porque las profesoras seglares solían ser más amables y menos estrictas, pero las monjas nunca daban su brazo a torcer, y de entre todas las monjas tozudas la madre Amparo era la más tozuda de las monjas tozudas. Yo la tenía más miedo que respeto, así que no me atrevía a decirle lo que me estaba pasando. Además, temía que si me levantaba para hablar con ella se me escapara el pis, tal era la urgencia que sentía, una lava violenta, una erupción incandescente, un furor rabioso mordiendo a quemarropa. Regina, mi compañera de pupitre, se dio cuenta de que algo raro estaba pasando y sentí su mano en el hombro. Al volver la cabeza me encontré con sus ojos, redondos como platos, clavados en los míos. “¿Qué te pasa?” Parecía asustada. A mí, un sufrimiento fiero y desconocido me estaba nublando la cabeza, me quemaba la fiebre del tormento en la entrepierna, en una nota de dolor intensa y amarilla, como metal al fuego, anulando cualquier capacidad para concentrarme en algo diferente. Y entonces fue cuando ocurrió lo que recuerdo como la mayor humillación de todos mis días escolares. La niña prodigio, la diccionario parlante, el asombro de las profesoras, la envidia de sus condiscípulas, se había hecho pis encima, como una niña de seis años. Han pasado treinta años de esto y me resulta difícil incluso escribirlo, porque aunque a ojos adultos la -9- anécdota puede resultar ridícula e incluso graciosa, entonces el suceso revistió proporciones catastróficas. Hubiera resultado humillante para cualquiera, pero en mi caso, en aquella niña adulta cuyos trabajos incluían datos y fechas que las propias profesoras desconocían hasta entonces, resultaba incomprensible. La madre Amparo estaba convencida de que aquello lo había hecho adrede, como protesta ante su negativa a dejarme salir de clase. No me pegó una bofetada porque en aquel colegio estaba prohibido, pero se le notaba en los ojos que hubiera querido hacerlo, y los tronantes berridos con los que recibió aquel charco amarillo que se había formado en el suelo resultaban tan dolorosos como una paliza. Llamaron a otra monja, me llevaron a un despacho, me dieron una muda, llamaron a mi madre, me gritaron mucho, me sometieron a un montón de interrogatorios dignos de la Gestapo y yo no hacía sino repetir que me dolía, que me picaba y que me ardía. Y es que la niña que escribía redacciones de adulta había pillado una infección típica de adulta, una cistitis consecuencia de haberse pasado demasiados recreos sentada en las heladas losas del salón de juegos, comiendo pipas con su amiga Regina. En los treinta años siguientes he sufrido numerosas infecciones de orina recurrentes y siempre las he asociado al mismo sentimiento: la vergüenza. No te da vergüenza decir que eres asmática o que sufres de dermatitis atópica. No te avergüenzas cuando coges una gripe o un resfriado. Pero te avergüenzas cuando tienes que - 10 - ir al baño cada media hora y no puedes explicar de qué se trata por dos razones. La primera porque siempre asociamos, desde la infancia, las necesidades fisiológicas con algo sucio y privado. La segunda porque muchos y muchas consideran la cistitis como una enfermedad de transmisión sexual, aunque no lo es. De hecho, cuando sucedió el episodio que he contado yo era virgen y muy virgen, y ni siquiera me habían dado un beso con lengua todavía. Durante años me trataron con antibióticos, pero el problema de los antibióticos de aquella época que, a diferencia de los actuales, se trataba de tratamientos pesados y prolongados. Había que tomar una pastilla cada cuatro horas y era fácil que se te olvidara. Y más fácil aún era hacerse resistente a ellos. Además, los antibióticos agotan, y tomarlos suponía pasar quince días tan cansada como si fueras cargando cuesta arriba con la famosa piedra de Sísifo. Hubo una temporada en que, por consejo homeopático, seguía una dieta líquida especial, tres días exclusivamente a base de zumo de arándano que había que ir a comprar a un herbolario especializado que lo importaba, porque por aquel entonces el zumo de arándano no se comercializaba en España. Fines de semana en los que no salía porque la dieta de zumo de arándano, si bien eficaz, era antisocial: te pasabas el día entero del baño a la cama y de la cama al baño, por no hablar de lo cansada que te encontrabas. Eso sí, perdías tres kilos en tres días, no hay mal que por bien no venga. He pasado etapas muy malas en las que mi vida estaba marcada por una prioridad: que nadie supiera por qué motivo tenía que ir tantas veces al baño. En una hora podía - 11 - entrar cuatro veces al lavabo. Y más de una vez, estando en un bar de copas, tenía que salir del garito para buscar un hueco entre dos coches, porque sabía que no resistiría la larguísima cola que se montaba a las tantas de la mañana en el único servicio para chicas. Nadie sabe cómo he odiado a las que ocupaban la cabina porque se metían a hacerse un porro, o una raya, o a darse un beso, o a practicar cualquier actividad privada que nada tuviera que ver con la micción. Tanto como he odiado a esos camareros de bares que, cuando me han visto llegar con la cara desencajada y preguntando dónde está el baño como el náufrago que reclama un tablón, me han mirado con cara de desprecio y me han dicho que el lavabo estaba reservado a clientes. Nadie sabe tampoco la de coca colas que he pagado sólo para que me permitieran entrar al baño. En los peores momentos no me atrevía a hacer largos transbordos en metro por si acaso sucedía un accidente incontrolable. Llegué a usar compresas en días en los que no tenía la regla, en previsión de ocasiones como un viaje largo en metro o en autopista, en las que se previera que no habría acceso a un baño en lapsos de tiempo extensos. No conseguía dormir una noche entera porque me tenía que levantar a cada hora para ir a orinar, y al día siguiente aparecía en el trabajo con ojeras de oso panda y una cara entre pálida y cerúlea, como de recién resucitada, ideal para protagonizar películas de Tim Burton. Por fin llegó la nueva generación de antibióticos y todo el problema se resuelve con una sola pastilla, una sola, - 12 - que soluciona todo el calvario en cuestión de veinticuatro horas, si bien lo cierto es que no he renunciado al zumo de arándanos como remedio de emergencia. Nunca pensé que acabaría escribiendo sobre ello porque una así, a priori, hay que reconocerlo, nunca ha pensado en la cistitis como en un tema literario. Pero sí que me hace reflexionar sobre el hecho de que, en cierto modo, algunas mujeres estamos condenadas a no dejar nunca de ser niñas. Niñas que se avergüenzan de decir que tienen que ir al lavabo, niñas que no saben expresar sus necesidades, o a las que no se reconoce su derecho a expresarlas, niñas que tienen miedo a que los niños las llamen putas y escriban tonterías sobre ellas en las puertas de los lavabos. Niñas que hacen de un simple y fácilmente solucionable problema médico un secreto a puerta cerrada, de los de cortinas que no se descorren, de los que sólo se susurran en la oscuridad y con miedo. El simple acto de decir, con tranquilidad y sin remilgos “necesito hacer pis cada media hora porque tengo cistitis, ¿algún problema?”, no parece en sí muy literario, pero puede resultar muy feminista ( y hasta hoy yo no había caído en la cuenta) porque implica que una reconoce el cuerpo como un territorio propio, de cuyas funciones no se avergüenza, e implica también que una ha crecido y que ya no es la niña de babi de percal, pequeñita y humilde como la flor de espino, la niña que siente que su cuerpo le es traidor, la niña a la que una monja podía ordenarle lo que debía o no debía hacer. Lucía Etxebarría - 13 - Relatos sobre la cistitis Relatos finalistas Avalada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), y patrocinada por Zambon, se puso en marcha la campaña de participación “Cistitis: se habla, se trata, se cura”. La cistitis es una de las enfermedades que con más frecuencia afectan a las mujeres. Pero, como quedó patente en las conclusiones del Jurado Ciudadano, somos conscientes de que no se le presta toda la atención que se merece, especialmente siendo una enfermedad tan común y sobre la que cuesta tanto hablar. Superar estas limitaciones es el objetivo de “Cistitis: se habla, se trata, se cura”, y en este sentido, nada mejor que contar con la ayuda de quienes la viven en primera persona para desmitificar las falsas creencias y prejuicios que circulan en torno a ella. De todos los relatos recibidos un comité de expertos ha seleccionado los cinco mejores, que presentamos a continuación. Muchas gracias a todas las participantes por su colaboración. Ni empatía, ni simpatía... cistitis M.ª Victoria (Barcelona) Mi jefe es un catálogo viviente de un muestrario de zoológico. Tiene dientes de conejo, un cuello de jirafa y come como un cerdo, estas son entre otras las virtudes que le acompañan. Sus comentarios jocosos cada vez que estoy aquejada de estas terribles cistitis que sufro de tanto en tanto, hacen que mi cariño hacia él aumente día a día. Cada vez que me levanto para ir al baño, suelta por esa bocaza de rape. –¡Vaya, ya tenemos otro día de paseítos! Y sale al zaguán a fumarse un cigarrillo. Nunca he pedido la baja, bueno tampoco me la habría dado el médico que tenía hasta ahora, así que a trancas y barrancas acudía al trabajo, tomaba cualquier cosa que tenía por casa de analgésico y a “currar”. Un día de esos que investigas por Internet, me informé de mi dolencia. ¡Caramba! No era moco de pavo, ni un frío, como yo creía, y mi madre también, era una infección y como tal había que tratarla. Fui al ambulatorio, pedí hora para aquel mismo día alegando urgencia y esperé al médico. Llevaba puestos los auriculares; por la radio sonaba la zarzuela… “Hace tiempo que vengo y no sé, y no sé a lo que vengo…”. Me pareció una ironía de pura realidad. Aquel día no estaba el titular, era una sustituta, mujer para más inri, pensé yo. –¡Buenas tardes! –espeté de golpe–. Tengo una cistitis terrible. El trabajo se me hace insoportable, por el dolor y por mi jefe. - 17 - –Tranquila –dijo ella–, hablemos. El malhumor se fue de golpe, ¡por fin alguien me escuchaba, sin sonrisitas! Le conté mis cuitas, le hablé de mi jefe, naturalmente, de lo duro que es ir a trabajar con aquella sensación de agobio y el dolor punzante de la incomprensión. Ella era mujer y estaba preparada; contó su historia que era semejante a la mía y me dio el remedio apropiado. – Sobre todo no dejes de tomar el antibiótico durante todos los días que te prescribo, de otra forma la cistitis se hace resistente, descansa un par de días, ya te firmo la baja. No hizo falta quedarse en casa, al día siguiente estaba mejor. Algunos meses después, mi jefe no hacía más que entrar y salir del servicio, con un poco de ironía le comenté: –¡Qué! ¿De paseíto? –No sé qué demonios he cogido, parece un frío. –Señor mío a eso se le llama cistitis, y aunque es raro que la cojan los señores a usted le ha tocado la lotería, como a mí. Calló, no me dio ninguna pena. A cada cerdo le llega su San Martín, pensé. Inmediatamente sentí arrepentimiento recordando mis crisis. –Don Pedro, vaya a la farmacia y tome este medicamento; de todas maneras no estaría mal ir al médico y quedarse un par de días en casa, yo sé bien cómo es de molesto. Me miró con ojos de cordero degollado y me dio las gracias. Puedo decir que la cistitis nos ha unido. - 18 - ¿Qué me pasa? Eva (Barcelona) Uy uy uy... no me encuentro bien, no sé bien qué es lo que me pasa. Tengo sudores fríos, sensación de picor insoportable en mis genitales, dolor en mi espalda y lo peor de todo, tengo ganas de ir constantemente al baño, pero me siento y... nada de nada. O hago unas gotitas que me cuestan horrores o no hago nada. A ver, revisa lo que hiciste ayer. Me levanté, me duché, fui a trabajar, salí a comer con unas amigas, salí del trabajo, fui a la piscina, quedé con Pablo... y pasó lo que tenía que pasar, pero nada fuera de lo normal. Todo fue bien. No sé, es una sensación muy extraña. Es la primera vez que me pasa, y la verdad es que estoy un poco asustada. ¿Qué hago, espero a que se me pase o me voy al ambulatorio a que me examinen?. Pero qué vergüenza, cómo le explico al médico de turno que mis genitales me pican a rabiar, que me entran unos sudores que me parezco a mi madre en plena menopausia. Seguro que se piensa que soy alguna “pilingui” que ha pasado la noche no se sabe dónde y que se ha acostado con vete tú a saber quién. Imagino que algo tendré que hacer, así que, arréglate un poco y vete para el ambulatorio. Llego al ambulatorio y con cara de circunstancia le explico al médico mi caso. Me escucha, me mira y me diagnostica al instante: tienes cistitis. Cistitis, ay madre, qué mal suena eso. Y qué es eso de la cistitis, le pregunto al médico. Pues mira, es una inflamación aguda de la vejiga urinaria y por los síntomas que me comentas tu tipo de cistitis viene con infección. Me explicó que no había nada por lo que avergonzarse, que muchas mujeres la padecen y más de una vez a lo - 19 - largo de su vida. Me recetó antibiótico durante dos días seguidos y que bebiera mucha agua. Enseguida empecé a sentirme mejor. Ahora conozco la enfermedad y sé que no es nada malo ni nada que haga avergonzarse a la mujer. Si vuelvo a tener los mismos síntomas otra vez (espero que no), iré al médico sin pensármelo tanto. - 20 - Hola, soy coli, E. Coli M.ª Ángeles (Barcelona) Hola, soy coli, Escherichia coli para más señas. La castiza “Ecoli” para el público en general. Y me siento una bacteria incomprendida, prácticamente desconocida y por ende ignorada sobre mis típicas y atípicas cualidades, cosa que no le ocurre a mi prima la Salmonela, que a esa, a poco que la nombran, a todos les entra gastroenteritis: a hombres y mujeres por igual. Así que, como ya estoy harta de oír que la cistitis que causo a las mujeres resulta ser porque entró por un frío, un acto de amor exagerado o porque pululo por los inodoros ajenos al hogar de cada una, he decidido revelarme. Y aquí estoy. A ver si consigo notoriedad y me compran la exclusiva las revistas multisectoriales para salir en portada y difundir las contrariedades que soy capaz de producir cuando me despeino y me sacan de mi ciénaga. Como a Shrek. Y es que así, como bacteria, soy más bien tirando a fea y con pelos, pero mientras me dejen nadar por mi flora bacteriana del intestino grueso, donde habito desde hace incontables millones de años en cualquier mamífero, bien vaca o bien humano, soy hasta benefactora y necesaria para el proceso digestivo. Pero como no paro quieta, a poco que me desprendo del fluido habitual y me da por salir al exterior me ahogo y acabo buscando a la desesperada un alberge húmedo para seguir viviendo. Aunque a veces acabo en el líquido que no es y que resulta ser otro más limpito. Y con lo que a mí me gustan las aguas negras, en cuando entro en las aguas claras me suelto la melena a lo arrebato pasional y empiezo a buscar un lugar donde aferrarme para no morir en el intento... Y ahí es donde comienza la desesperación de quien me sufre. Pero tanto ellas como ellos, aunque, como me es más fácil llegar al cauce de las féminas, a las pobres les toca en mayor pro- 21 - porción notar mis cambios de hábitos vitales que yo les transmito a través de escoceduras como filos de navajas, irritaciones nerviosas, sudores, hematurias y un mal humor que no lo calma ni ganar el bote del euromillón. En grandes cantidades provoco una infección de aquí te espero denominada cistitis y durante unos días me voy multiplicando hasta que, como no me expulsen rápido, puedo llegar a ser un grave problema si llego a los riñones. De ahí que oiga a los médicos decirle a las sufridas (y sufridos, ¡no lo olviden!) pacientes que beban mucha agua para que me vaya por donde he venido. Y cuando me pongo peleona tienen incluso que tomar las medicinas que recetan los galenos y así acabo por quedarme calva y ser fagocitada por los refuerzos terapéuticos... Hasta la próxima infección, claro. Porque sigo estando en el intestino grueso y en cualquier momento puedo volver a fluir. En fin, que como bacteria en la uretra soy un desastre y pido perdón por las molestias ocasionadas, pero soy incorregible si salgo por el recto y a poco que tengan un poco de higiene personal controlada (no puedo ser transmitida desde un inodoro ni desde el frescor de una piedra porque no puedo vivir en el aire), evitarán que acceda al lugar incorrecto. Este relato toca a su fin y sólo me quedan cuatro cosas que decir, como el baile eurovisivo: > Una, a los pacientes: a la mínima que sientan que pudiera estar fastidiándoles, acudan a un médico. > Dos, a los médicos: escuchen detenidamente y exijan pruebas de diagnóstico rápido. Porque doy fe de que, mientras no me expulsen, soy insufrible. > Tres, a los que rodean a los pacientes: no se lo tomen a chanza porque no soy exclusiva de ningún sexo ni condición y me puedo manifestar igualmente en su cuerpo. Así que... Apliquen la solidaridad convaleciente. > Y cuatro, que sepan que el extrañísimo nombre que luzco me lo adjudicaron en honor al científico que me descubrió allá por el año 1885, el bacteriólogo alemán Theodor Von Escherich. - 22 - La sala de Urgencias Aída (Madrid) Yo sólo he padecido cistitis una vez… ¡Pero me duró seis meses! De esta etapa guardo muchos recuerdos (ninguno grato), pero el más nítido de todos es el del día en que me atacó un domingo. De ser entre semana hubiera acudido a mi ambulatorio (del que ya era habitual), pero claro, un domingo sólo te queda la “alternativa Hemoal”: sufrir en silencio. Y yo estaba dispuesta (o más bien resignada) a hacerlo, sólo que a mi cuadro habitual de sudores fríos, fuertes dolores, punzadas y quemazón se sumó, por primera vez, la sangre en la orina, con lo cual no me pareció descabellado acudir a Urgencias. Tardamos (mi amantísimo y pacientísimo y yo) cerca de una hora en llegar, porque como no encontrábamos un taxi optamos por coger el autobús, que si no llega a ser porque nos costó 1,35 en lugar de 20 euros, hubiera pensado que se trataba del bus turístico, y cuando al fin logramos llegar a la meta, aquello más que Urgencias parecía el infierno de Dante: aullidos, gemidos, brazos en cabestrillo, cabezas sangrantes… Esperé mi turno en aquella cola infinita y al fin me atendió una enfermera que solícitamente me proporcionó dos analgésicos y un vasito de plástico para la muestra. Se lo devolví instantes después y me dijo que el médico me vería “en un par de horas”. Me senté junto mi amadísimo y pacientísimo y nos dedicamos a leer la Cosmopolitan en amor y compañía. Nos la leímos enterita (hasta la letra pequeña de los anuncios de antiarrugas) y ya sólo nos quedaba ver la tele para pasar el (mal) rato, una opción aceptable si no fuera porque la película que acababa de empezar (una de 007 de Roger Moore) no tenía volumen… Así que durante las dos horas siguientes nos dedicamos a imaginar la trama, y oye, nos gustó mucho, - 23 - aunque a día de hoy seguimos sin ponernos de acuerdo sobre qué pasó al final. Al filo de las 10 de la noche (llevábamos cerca de cuatro horas y media de espera) me llamaron… Para decirme que no me podían poner un tratamiento sin obtener primero una muestra de orina. ¡Pero es que les he dado una nada más entrar! ¿Ah, sí? Vaya. Pues no sabemos dónde está. ¿Nos podría dar otra? Claro, cómo no, yo encantada, si no me duele casi… Ah, una preguntita: del 1 al 10, ¿qué nota le pondría a su dolor? ¿¿¿??? No es cuestión de exagerar porque tampoco es que esto sea como tener cálculos renales pero, ¿y si me quedo corta? ¡Lo mismo me hacen esperar otras cuatro horas! Así que le puse un notable alto. Al fin analizaron la nueva muestra, me comunicaron que no estaba embarazada (gracias, me quedo más tranquila, pero eso ya lo sabía yo) y me recetaron los codiciados antibióticos… Y zumo de arándanos. Si lo sé llamo a Txumari Alfaro y nos ahorramos siete horas de trance… - 24 - Infección recurrente por inadecuados tratamientos e infravaloración Mayka (Madrid) No he tenido nunca cistitis, pero sé mucho de ella, porque mi madre la ha padecido en un sinfín de ocasiones a lo largo de su vida. Ha habido temporadas, largas, en que mi primer saludo para ella era: –¿Qué tal la cistitis, mamá? –Hoy, por ejemplo, he pasado una mañana molestísima, hija –me respondía. Ya he terminado el tratamiento del médico de cabecera, estoy cansada de tanta manta eléctrica, a pesar de que a veces es lo que más me alivia, y muchos días no puedo ni salir de casa de lo incómoda y molesta que me siento. Con pequeñas variaciones, ésta era la respuesta de mamá durante tres largos meses, que fue el tiempo que le duró el último episodio de cistitis (de septiembre a noviembre de 2007) y al que sólo voy a referirme en este breve relato. Como en la sanidad pública el primer escalón de acceso es el centro de salud, mi madre acudió en septiembre del año pasado a su médico de cabecera, en el que tiene mucha confianza. Él, desde luego, procedió de la mejor manera: le pidió análisis microbiológico y luego instauró el tratamiento que creía más adecuado. En pocos días mamá mejoraba. Pero tan pronto como la cistitis se iba, volvía a recidivar. –Hija, yo recuerdo que hace algunos años me pasó algo parecido –me decía– pero en cuanto me remitieron al especialista empecé a mejorar hasta que se me pasó. - 25 - Mamá tuvo la mala suerte de que, en esta ocasión, cuando le iban a dar el volante para el especialista no sé qué cambios médicos hubo. Total, que se demoró aún más la cosa. Por fin, a los tres meses de sufrimiento y pasando una cistitis tras otra (que en realidad era la misma mal curada o no curada), pudo acceder al urólogo del centro de especialidades. Le hicieron un nuevo cultivo y comprobaron que era una infección muy recidivante por no estar convenientemente tratada. A los pocos días del tratamiento del urólogo mi madre empezó a olvidarse de la cistitis. –Es que no me lo puedo creer, hija. Después de tantas semanas pasando las de Caín...– contaba la pobre. Yo creo que este problema está infravalorado por los propios médicos, que no cogen el toro por los cuernos desde el principio. La cistitis es una infección que, correctamente manejada, responde muy bien a las terapias actuales. No tiene por qué recidivar ni deteriorar tanto la calidad de vida de las pacientes. Considero que es momento, totalmente justificado, de reivindicar la atención que esta infección merece, a fin de que las pacientes no sufran innecesariamente ni se prolongue largo tiempo un problema que puede ser atajado desde el principio si es valorado en su justa medida. - 26 - ¡Vaya vida! “Otro día más pegada al inodoro de mi casa. Es horrible. Desde que cumplí 16 años (y ya tengo 36…) he padecido un sinfín de episodios como el que acaba de comenzar.Y creo que me lo sé todo, pero cada vez que pasa siento más angustia porque no sé cómo aliviar este sufrimiento, porque me niego a volver a pasar por ello otra vez más, porque no es justo, ¿por qué yo?... He tenido 17 episodios como este en 20 años. No son un sinfín, como he dicho. Los he contado todos porque cada uno de ellos me ha parecido peor que el anterior. Nunca me acostumbraré a la cistitis. Me resisto. No quiero que me pase más. Me gustaría borrar de mi vida estos próximos dos días, preferiría regalárselos a alguien y que ese alguien lo pase por mí, aunque le regale dos días de vida. Pero..., ¿qué he hecho yo realmente para merecer este suplicio? Ayer no hice nada particular. No tuve sexo, no fui a la piscina, no usé tanga, no hice nada que deba reprocharme, nada..., y aquí estoy otra vez pegada al inodoro. Esas ganas terribles y baldías de orinar se me clavan por dentro. Sólo salen dos gotas que me rasgan y queman. Sin lugar a dudas, ha sido peor inten- 29 - tarlo, me he quedado peor, pero no puedo evitarlo. Te da la sensación de que cuando orines se pasará todo..., qué mentira. Cuando lo intentas te quedas aún peor. Las ganas nunca cesan. ¡Vaya dos días me esperan! Otra vez. Cuando veo la sangre en el inodoro me pongo mala. Pero bueno, me han dicho muchas veces que no importa, que alguna venita se rompe con la inflamación vesical y que por ello sangra. No obstante, yo no lo soporto. Me muero de miedo pensando otra vez más que esto que me pasa podría no ser una cistitis, como las otras veces, y ser algo más grave; el miedo es libre, desde luego. Y cuanta más agua beba casi peor, porque iré al baño tantas veces... Otra vez más me será imposible ir a trabajar, porque no tengo el baño cerca para salir corriendo. Además estoy harta de dar explicaciones a mi jefe y de contarle que vuelvo a tener cistitis. No voy a centrarme en todo el día, y mañana tres cuartos de lo mismo, porque menuda noche me espera. Tengo que conseguir una medicación ya y comenzar a tomarla lo antes que pueda, para que esto se pase pronto, pero no quiero tomar las pastillas de la última vez porque me produjeron unos retortijones fuertes en el vientre y creo que además fueron las responsables de que cogiese hongos, cambiando el dolor y las ganas de orinar por flujo y picores que perduraron un montón de días. Creo que tengo alguna décima y además me duelen los riñones. ¡Cómo escuece al orinar...! Es insoportable. No tengo humor para nada, y luego, vaya o no - 30 - vaya al trabajo, en casa ni mis hijos ni mi marido lo van a entender. Seguro que no me van a servir de ayuda alguna, y como han sido ya tantas veces piensan que realmente no me pasa nada, lo que me faltaba... Tengo que ir al médico para que me mande algo que tomar. Esto sí que es ridículo, sé muy bien lo que necesito, pero en la farmacia no me lo venden sin receta. Cuando le pido la receta al médico éste me mira cono si le sentara mal que yo le diga lo que me pasa. Alguna vez incluso me han dicho que por qué voy, si yo ya sé lo que me pasa. Desde luego que sé lo que me pasa, pero si no voy al médico, ¿quién me da a mí la receta? Como si yo fuese sólo para verle la cara. Él sí que no me ve a mí ni la cara. Sin explicarme nada de nada me trata como si fuese una resabida, qué rabia me da pasar por ello una vez más, pero ahora necesito esa receta más que nada en el mundo. Si no fuera por ello realmente no iría al médico, nunca me ha realizado ninguna prueba ni me ha explicado nada. Qué triste sentirse tan abandonada...”. - 31 - Nunca he sufrido cistitis, aunque me lo han contado miles de veces. Es como si yo también lo hubiera padecido de todas las veces que me han trasmitido esas sensaciones. Me duele sólo de pensarlo, tanta desvalidez, tanta dependencia, tanta molestia, tanta angustia... Y eso que la cistitis es uno de los procesos más comunes que suceden si se tienen en cuenta los problemas de salud corrientes y cotidianos. La cistitis es, de hecho, tan común que resulta prácticamente imposible estimar con exactitud el número de personas que la sufren. Muchas de estas mujeres no consultan a su médico. Otras ya lo han hecho y la información que el médico les ha dado, por lo general basándose en una entrevista muy breve, ha resultado insuficiente y escasa. Con esa información no se puede conocer bien el problema, ni mucho menos paliar sus consecuencias, combatirlo eficazmente y desterrarlo de sus vidas. Por eso decidí escribir este libro, para ayudar a las personas que sufren cistitis a conocer mejor qué es lo que les está pasando, por qué pasa, qué hacer para evitar que vuelva a suceder y, si pasara de nuevo, estar más preparada para enfrentarse al proceso. Creo sinceramente que este pequeño libro puede ayudar a muchas mujeres que sufren en silencio este problema, afortunadamente no grave, pero que no por ello debe considerarse banal. Javier Angulo Cuesta Jefe del Servicio de Urología Hospital Universitario de Getafe. Madrid - 32 - ¿Qué es una cistitis? oda mujer con la que hables al respecto sabe algo acerca de la cistitis. Quienes no la han padecido han recibido información de primera mano a través de una amiga o un familiar que sí la ha sufrido. Para la mayoría de las mujeres la primera vez es la peor, seguramente porque no comprenden qué es lo que pasa y sus temores son más intensos. Por ese motivo la información es la mejor arma para combatir la angustia y puede ayudar en todos los casos. Además, la información precisa y autorizada también ayudará a combatir tabúes y a preparar una estrategia de prevención, puesto que la prevención es la única posibilidad de obtener una cura permanente del proceso. T La mayoría de las mujeres que padecen cistitis de manera repetida (lo que los médicos denominamos “cis- 33 - Puedes vivir sin cistitis titis recurrente” o “cistitis de repetición”) se han resignado a ser sufridoras creyendo que hay poco que puedan hacer por su parte para frenar ese proceso. Pero esto no tiene por qué ser así. La mayoría de estas mujeres pueden actuar para, con mínimos cambios en su forma de vivir, beneficiarse de una reducción importante del número de episodios de cistitis o incluso de no volver a padecerla más. La resignación no es buena compañera. El espíritu de este libro se basa en transmitir de forma clara y con palabras sencillas cómo poder ayudar a una mujer - 34 - ¿Qué es una cistitis? que padece cistitis a aminorar el impacto de su problema y a reducir el sufrimiento que genera dicho proceso, deseablemente borrando de su vida la posibilidad de padecer de nuevo cistitis y, de no ser así, reduciendo la frecuencia del proceso y ofreciendo la información necesaria para que el cuadro se trate de una manera mas eficiente, rápida y segura. La cistitis es una inflamación de la vejiga urinaria. El origen de la palabra deriva del griego κιστη, que significa “cesta” o “bolsa”. De hecho, la vejiga de la orina se sitúa en la pelvis o bajo vientre y es un órgano hueco que permite acumular la orina y vaciarla a voluntad. La orina se produce en los riñones y desciende por los uréteres, los tubos que van desde el riñón hasta la vejiga. Otro tubo, la uretra, comunica la vejiga con el exterior permitiendo la evacuación de la orina. - 35 - Puedes vivir sin cistitis Esta inflamación de la vejiga urinaria que conocemos como “cistitis” está causada por una bacteria. Las bacterias son organismos unicelulares que se multiplican en un medio, en este caso en la orina, y se adhieren a la capa más interna de la vejiga produciendo una reacción inflamatoria aguda que es la causante de las molestias que padece la paciente. Estas bacterias habitan de manera natural en el interior del tubo digestivo y en las heces, pero cuando acceden al interior de la vejiga se comportan como un germen invasor y problemático. Una persona sana no siente la presencia de ningún órgano de su cuerpo en particular. Cuando alguien siente su vejiga puede deberse al hecho de que haga tiempo que no la haya vaciado, pero aún así, una vez que el in- 36 - ¿Qué es una cistitis? Síntomas asociados a la cistitis Escozor con la micción Dolor en el bajo vientre Urgencia para orinar Orina con frecuencia Escape de orina Sangre en la orina Décimas de temperatura Malestar general dividuo orina deja de sentir esa sensación de plenitud vesical. La sintomatología que la cistitis produce suele surgir con rapidez como de la nada. Provoca la sensación de que la vejiga está siempre llena, de manera que tienes en todo momento una sensación irrefrenable de orinar. Se trata de una sensación desagradable y dolorosa. Esta sensación hiriente, lejos de mejorar una vez que se produce la micción, se mantiene constante o incluso empeora con el paso de la orina. Los síntomas cl í nicos típicos de la cistitis son escozor cuando pasa la orina, dolor en el bajo vientre, sensación de una necesidad urgente de ir a orinar y necesidad de orinar con mucha más frecuencia de lo habitual, pero expulsando muy poca cantidad cada vez. La paciente siente necesidad de volver a orinar sin que realmente haya pasado tiempo como para que su vejiga contenga una cantidad de orina que requiera - 37 - Puedes vivir sin cistitis ser vaciada. Esta necesidad de orinar con prisas puede incluso acabar en un escape de orina. No puede decirse que sea normal orinar tantas o cuantas veces al día. Ese número depende de cada persona, de la cantidad de líquido que haya bebido, de la composición de la comida, de la temperatura y de la cantidad de sudor que emita, de sus hábitos y de la capacidad vesical que esté acostumbrado a contener, incluso de la disponibilidad para acceder a un retrete. Cada paciente tiene un ritmo habitual de evacuación de la orina, pero cuando sufre cistitis esta frecuencia aumenta. Ahora bien, no se - 38 - ¿Qué es una cistitis? orina más cantidad sino que se orina más veces. Por ello se evacúa menor cantidad de orina cada vez que se va al baño. Realmente, tanto la urgencia como la frecuencia aumentada propias de la cistitis se deben a que la vejiga inflamada sufre unos cambios morfológicos que la hacen menos distensible y no permiten almacenar la orina apropiadamente. El dolor característico de la cistitis es una molestia en el bajo vientre, justo por encima del pubis pero profundamente. Es una manifestación de la inflamación de la vejiga. En los varones sucede también de manera similar cuando la próstata está inflamada. - 39 - Puedes vivir sin cistitis El dolor de la cistitis es continuo y se torna más intenso al orinar, llegando incluso a sentirse como un pinchazo en la vulva y el periné. Justo después de haber orinado ese dolor, lejos de desaparecer, suele hacerse más intenso. No se pueden aguantar las ganas de orinar porque duele y tampoco se puede orinar, porque duele más, ¡menuda gracia!. La cistitis también puede presentar otros síntomas como la hematuria o la febrícula. “Hematuria” no es ni más ni menos que sangre en la orina. Se produce porque alguna vena inflamada se rompe con el esfuerzo de la micción. Es muy aparatoso y puede ser un sangrado bastante intenso. No todas las pacientes que - 40 - ¿Qué es una cistitis? padecen cistitis ven esta señal. La sangre en el retrete o al limpiarse es un signo que alarma muchísimo a las pacientes. No obstante, no implica ninguna gravedad añadida a otra cistitis que no produzca hematuria. No se trata de cistitis más dolorosas ni necesariamente más intensas. Tampoco significa que la bacteria que produce la infección sea distinta o que la paciente que presenta sangre en la orina padezca algún riesgo de tener, además de la cistitis, alguna otra enfermedad más grave. La “febrícula” se define como el aumento de temperatura corporal sin llegar a alcanzar 38ºC, es decir, lo que cuando se toma la temperatura habitualmente se conoce como “tener alguna décima”. Este signo es inespecífico y sucede en cualquier proceso inflamatorio y, cómo no, con frecuencia también en la cistitis. Si la fiebre es más alta debe considerarse que no se trata de una cistitis, sino más bien de una infección urinaria que afecta al riñón (pielonefritis) y que precisa diferente atención médica. Otro proceso que a veces en su fase inicial puede confundirse con una cistitis y también cursa con fiebre alta es la apendicitis aguda. Esto se debe a que en algunos pacientes el apéndice del ciego se encuentra muy próximo a la vejiga y la inflamación del mismo puede llevar a una inflamación de la vejiga por contigüidad. - 41 - Puedes vivir sin cistitis En resumen, si una paciente tiene síntomas de cistitis pero además presenta fiebre por encima de 38ºC, debe ser evaluada convenientemente para descartar otras enfermedades. El agente causal de la cistitis es una bacteria que, inicialmente, procede del tubo digestivo y de las heces de la propia paciente. Por dicho motivo este tipo de bacterias se denominan “enterobacterias”. Entre todas ellas, la que casi siempre produce la cistitis es Escherichia coli, aunque otras también pueden hacerlo. Esta bacteria, que se encuentra presente en las heces y en el ano de la paciente, por diversos motivos tiene la capacidad para colonizar el periné, que es la región anatómica que rodea el ano, y para introducirse en la vulva y en la misma uretra de la paciente. - 42 - ¿Qué es una cistitis? Esta bacteria tiene una cubierta peculiar que posee una especie de pelillos y patitas largas que le permiten trepar hasta el interior de la vejiga urinaria. Una vez allí, la bacteria se asienta sobre la capa interna de la vejiga, que se encuentra en contacto con la orina. Gracias a sus pelillos se adhiere a la vejiga, lo que dificulta su expulsión con la micción. De esta forma la bacteria se multiplica y produce una reacción inflamatoria que afecta todo el grosor de la vejiga urinaria y que será la causante de los síntomas del proceso. La inflamación aguda de cualquier órgano se produce por la invasión de gérmenes que generan en el tejido una respuesta inflamatoria. Dicha respuesta tiene como base la ocupación del tejido por las células defensivas o glóbulos blancos (leucocitos y linfocitos) que se encontraban previamente circulantes en la sangre, y que liberan localmente sustancias químicas carac- 43 - Puedes vivir sin cistitis terísticas de la inflamación. Estos cambios en la estructura del órgano llevan a que la persona sufra el dolor, la sensación de hinchazón y las molestias. Son cambios transitorios, que desaparecen una vez que la inflamación revierte. Se parece a lo que sucede en un flemón de la cara cuando existe la presencia de una infección bucal. Básicamente, en eso consiste una cistitis. En ocasiones la clínica que produce la inflamación de la vejiga puede parecerse a la que produce la inflamación de otros órganos vecinos, como la uretra (en el caso de las uretritis) o la vagina (en el caso de la vaginitis). De hecho, estas condiciones a veces están relacionadas. Con cierta frecuencia la cistitis comienza de manera ascendente. Así, antes de inflamarse la vejiga se inflama la uretra. No es extraño por ello que muchas mujeres comiencen a sentir la inflamación en la porción más baja de su uretra, la que se encuentra en - 44 - ¿Qué es una cistitis? el interior de la vulva. Tampoco es extraño que en ocasiones el empleo excesivo de antibióticos genere una infección genital por hongos, lo que médicamente se denomina “vaginitis micótica”, que produce flujo y picor. Por ello muchas mujeres padecen tanto cistitis como vaginitis. A esta situación nos referiremos más adelante explicando la causa de dicha asociación. - 45 - Puedes vivir sin cistitis Cuando las bacterias y la inflamación superan la vejiga y alcanzan los riñones se produce otro tipo de infección urinaria. No se trata entonces de cistitis aguda, sino de pielonefritis. La pielonefritis conlleva, como dijimos, además de síntomas similares a los de la cistitis, la presencia de fiebre alta y gran quebrantamiento. A veces algunas personas sufren primero cistitis y, si ésta no ha sido tratada convenientemente, puede producirse después la pielonefritis. No obstante, la mayoría de las cistitis no producen afectación alguna sobre los riñones. - 46 - La maldición de Eva E s evidente que la cistitis es un problema de mujeres y esta diferencia se debe fundamentalmente a motivos anatómicos, es decir, a la diferencia entre la anatomía de la mujer y la del hombre. La uretra de la mujer adulta mide aproximadamente 4 cm, mientras que la uretra del varón mide unos 20 cm. Por eso, mientras que el orificio uretral del hombre se encuentra muy lejos del ano, en la mujer ambos orificios se encuentran peligrosamente cercanos. Los gérmenes solamente tienen que viajar una escasa distancia a lo largo del periné para alcanzar la uretra desde el ano y desde allí “trepar” al interior de la vejiga. Este viaje puede favorecerse por arrastre mecánico mediante diversas maniobras habituales como el uso de ropa interior ajustada, tanga o compresas. De hecho, la sabiduría natural lleva a las madres a enseñar a sus hijas que cuando se limpien después de defecar deben - 47 - Puedes vivir sin cistitis hacerlo de delante hacia detrás. Si se hace al revés se introducen restos fecales y bacterias en la vulva, lo que puede producir mucho mas daño. A esta medida básica de protección nos referiremos mas adelante. Mecanismos naturales de defensa contra la cistitis Flora vaginal (bacilos de Doderlain) Acidez del medio vaginal Manto graso de la piel Chorro miccional Ahora bien, no todo resulta negativo en la mujer. La presencia de unas bacterias, los bacilos de Doderlain, como flora habitual vaginal protege de la invasión de las bacterias procedentes de las heces y, por sí misma, no produce problema alguno. La acidez natural de la vagina es otro mecanismo de protección que a menudo previene la invasión bacteriana intestinal. Cuando se pierde la acidez natural y el entorno vaginal se vuelve alcalino existe mayor predisposi- 48 - La maldición de Eva ción a padecer cistitis. Por eso es muy importante conocer que es posible establecer estrategias de prevención potenciando los mecanismos naturales de defensa contra la cistitis y que dichas medidas preventivas son el principal arma para poder evitar la repetición de episodios y para que las pacientes puedan restablecer su confianza en llevar a cabo una vida sin limitaciones. Existen muchos tabúes en torno a la cistitis y a la mujer que la padece. Curiosamente, la mayoría de las mujeres que padecen cistitis desconocen que el agente causal es una bacteria procedente de su flora intestinal. - 49 - Puedes vivir sin cistitis Muchas pacientes piensan que la cistitis se debe a un enfriamiento y que el agente causante es el frío. Algunas creen que debe combatirse con calor. Otras saben que el sexo y la cistitis tienen una evidente relación, aunque admiten que también puede padecerse cistitis sin haber tenido sexo previamente. De hecho, monjas y niñas sufren también cistitis, y además aproximadamente la tercera parte de las mujeres que sufren cistitis lo hacen después de la menopausia. No obstante, en el subconsciente popular las palabras “coger frío” van íntimamente relacionadas con practicar sexo o con recibir caricias genitales. Resulta de todos conocido el término “cistitis de la luna de miel”, que describe la elevada frecuencia de cisti- 50 - La maldición de Eva tis aguda en el momento en el que una mujer comienza sus relaciones sexuales. Pero incluso años después de haber iniciado el sexo algunas mujeres padecen cistitis siempre que olvidan ir al baño a orinar inmediatamente después de finalizar la relación sexual y poco después empiezan los síntomas. De hecho, Escherichia coli duplica su número en la orina cada media hora y antes de haber pasado 24 horas después del coito ya está establecido completamente el cuadro clínico. Orinar inmediatamente después de la relación sexual empujará las bacterias fuera de la vejiga y de la uretra. Pero la relación que existe entre sexo y cistitis para nada implica contagio venéreo ni malos hábitos higiénicos. - 51 - Puedes vivir sin cistitis Los estudios microbiológicos confirman que la uretra de una mujer con tendencia a sufrir infección urinaria de manera repetida está colonizada por la misma cepa de Escherichia coli que contamina su periné y su región perianal, y no por otras cepas de esta misma bacteria presentes en la región genital de su pareja. Es decir, no se trata de un contagio, sino de que el coito supone una maniobra de fricción favorecedora mecánicamente de la penetración de gérmenes en la uretra, al igual que puede ser llevar ropa interior ajustada o tener malos hábitos higiénicos a la hora de limpiarse después de defecar. También se sabe que la relación entre coito y cistitis no se debe a ninguna postura particular, pero sí que existe mayor riesgo cuando se trata de un contacto sexual intenso después de una larga temporada sin sexo. Falsos mitos asociados al temor a la cistitis El “coger frío” Practicar sexo El semen como agente nocivo Contagio venéreo Las posturas del coito El tamaño del pene La higiene del pene Orinar en baño público Ahora bien, pensar es libre y muchas veces las pacientes dan rienda suelta a su imaginación, lo que genera muchos falsos mitos. Algunas de estas creencias - 52 - La maldición de Eva se centran en pensar que la cistitis se transmite como si se tratara de un contacto venéreo, otras en que el semen es un factor irritante que actúa como cuerpo extraño o que produce una reacción alérgica, otras que el sexo practicado ha sido demasiado fuerte o que se ha empleado alguna postura coital nociva, etc.; incluso que el tamaño del pene de la pareja tiene que ver y puede incluso hacer daño o estar sucio, trasmitiendo así gérmenes nocivos. Desde luego que puede existir un componente de irritación mecánica en las molestias asociadas a la cistitis tras el coito, pero esa no es la causa de la infección. Por otro lado, la mayoría de las mujeres en las que existe una relación clara entre sexo y cistitis pueden llegar a sentir miedo a tener una relación y algunas - 53 - Puedes vivir sin cistitis incluso a padecer frigidez y a ver arruinada la relación con su pareja. Son muchas las mujeres que padecen este problema en silencio y cuando consultan la infección, generalmente, se ha curado bebiendo abundante líquido, pero el trastorno psicológico y el daño en su relación íntima necesita altas dosis de cariño y comprensión y, aún con todo, tiene muy mala cura. Algunas pacientes refieren que diversas posturas coitales son más irritantes que otras, pero eso depende más de la pareja y de otras condiciones como la lubricación, que va de la mano de la imaginación y del gusto por las caricias y preámbulos sexuales. El sexo placentero precisa de una fase de estimulación en la que se produce la secreción vaginal natural en la mujer y la secreción uretral en el varón. En este sentido, no cabe duda de que cuanto más húmedo mejor. La lubricación natural de la vagina sucede de manera natural con la excitación sexual. - 54 - La maldición de Eva Por ello debe tenerse en cuenta la importancia de las caricias y juegos iniciales en la relación. No sólo se trata de una experiencia placentera, sino además beneficiosa. La humedad evita la irritación. Las mujeres con escasa lubricación, lo que resulta más probable tras la menopausia, pueden emplear cremas lubricantes que se venden en farmacias para prevenir las molestias y facilitar el coito. El uso de este lubricante permite que las mujeres con antecedentes de cistitis asociada al coito se sientan más seguras y eviten la irritación y el dolor que puede causar la apertura de pequeñas erosiones en la uretra; ahora bien, la lubricación en sí misma no protege de la infección. Deben tenerse en cuenta también otras medidas preventivas a las que se hace mención en el próximo capítulo. Mucho se ha hablado respecto a la higiene del varón y a la necesidad de que éste se lave antes del coito por el riesgo de transmitir infección al penetrar a una mujer con tendencia a sufrir cistitis. Desde luego que la higiene es necesaria, tanto en la mujer como en el varón; no obstante, los estudios microbiológicos han - 55 - Puedes vivir sin cistitis demostrado que el germen causante de la cistitis se encuentra en el periné de la mujer y que proviene de su tubo digestivo, no del aparato digestivo del varón. En personas con higiene corporal diaria no resulta necesario llevar a cabo un lavado previo a la relación sexual, ni en la mujer ni en el varón. En el próximo capítulo se discutirá cómo el “exceso” de higiene puede ser gravemente perjudicial para la mujer al interferir con mecanismos naturales que previenen del desarrollo de cistitis. Higiene sí, pero la justa. La falta de higiene no es buena y el exceso de la misma tampoco. Ojalá fuese tan fácil prevenir una cistitis como que el varón se lavase antes del coito. Esta medida es totalmente inútil y por tanto no se debe caer en una escrupulosidad innecesaria que ronda la neurosis obsesiva. - 56 - La maldición de Eva Algo similar puede decirse del lavado genital de la mujer previo al coito. Mucho más efectivo que este lavado es llevar a cabo una micción precoital (es decir, orinar justo antes de tener relaciones sexuales), con intención de que la vejiga tenga la menor cantidad de orina posible en el momento del coito. De esta forma se disminuye el riesgo que la relación sexual tiene de producir una contaminación bacteriana que sea el origen de la cistitis. Así mismo, una vez finalizado el coito, la micción posterior de la mujer es absolutamente necesaria, de manera que esta orina arrastre los gérmenes que estén intentando acceder a la vejiga después de haber contaminado la uretra. Si he señalado que orinar antes del coito es recomendable para evitar el remanso de orina en la vejiga durante la práctica sexual, orinar después del coito es imprescindible para prevenir la colonización bacteriana debida a la introducción de las bacterias en la uretra de la mujer. Horas después de que las bacterias llegan a la vejiga comienzan las molestias y, aquí está, surge un nuevo episodio de cistitis. Muchas veces la mujer que la padece se da cuenta de que existe una asociación con haber mantenido sexo, pero pocas veces se da cuenta de que una medida tan - 57 - Puedes vivir sin cistitis simple como orinar después de la relación sin demorarlo en el tiempo puede ser una medida muy eficaz para evitar el problema. No es una coincidencia que las mujeres que emplean diafragmas vaginales sufran cistitis con mayor frecuencia que quienes no los usan. Por un lado, un diafragma que no se encuentre apropiadamente colocado presionará sobre la vejiga de quien lo lleve. - 58 - La maldición de Eva Existe mucha confusión acerca de cuáles son las medidas anticonceptivas más favorables para las mujeres que padecen cistitis. Cuando el diafragma comprime la vejiga no permite un correcto vaciado de la misma y ése es el principio del problema. Además, cuanto mayor tiempo permanece el diafragma sin ser retirado más riesgo existe de contaminación bacteriana que fácilmente se transmite a la orina retenida. Por si fuera poco, el material espermicida puede tener un efecto irritante sobre la mucosa de la vagina y de la vulva, lo que hace más sensible la uretra y empeora la inflamación. Algo similar puede suceder con el empleo de condones, que generalmente se encuentran recubiertos también de material espermicida. Incluso aquellos condones que no llevan material espermicida pueden contener material antioxidante en la goma que genere síntomas similares a los de la cistitis. Algunas mujeres pueden ser alérgicas al látex y sufrir unas molestias que también pueden confundirse con cistitis, pero realmente se trata de una inflamación de origen alérgico de la vagina y de la uretra. - 59 - Puedes vivir sin cistitis El empleo de tampones y de compresas también se asocia a mayor riesgo de cistitis. Realmente, se desconoce cómo puede ser que el empleo de tampones facilite la cistitis, aunque parece lógico pensar que pueda ser un factor colaborador para la penetración de bacterias del periné en la vulva, y específicamente al orificio uretral, similar al efecto de masaje que produce la penetración del coito. Algo parecido sucede con las compresas, que por efecto de roce en la región perineal próxima al ano pueden favorecer el arrastre de bacterias a la uretra, de manera similar a como sucede con el coito. No obstante, la mayoría de las veces los problemas de tolerancia que producen el tampón y las compresas se deben a las sustancias químicas, como el gel de poliacrilato, que confieren su capacidad absorbente y desodorante. En este mismo sentido, las toallitas impregnadas de - 60 - La maldición de Eva sustancias químicas e incluso algunos tipos de ropa interior pueden producir una reacción alérgica irritante de la mucosa vaginal, generando vaginitis e incluso uretritis. Estos procesos pueden simular la cistitis en sus formas de inicio. Igualmente, desde hace tiempo se ha echado la culpa al uso de ropa interior ajustada como un factor favorecedor de la cistitis, especialmente si la ropa está compuesta de nylon o de fibra artificial. La ropa interior de algodón recibe el sudor y las secreciones, pero permite el paso del aire. Por ese motivo se asume que el empleo de ropa interior suelta hecha de fibra natural no resulta perjudicial. Ahora bien, no existen estudios definitivos a este respecto. Probablemente en algunas mujeres el empleo de tanga suponga también mayor riesgo de contaminación fecal por efecto del roce, pero este hecho tampoco ha sido demostrado. El estreñimiento es otro factor que en algunas ocasiones se ha asociado con la presencia de mayor riesgo de infección urinaria. Posiblemente, la mujer estreñida tenga más riesgo de que se produzca la contaminación fecal de su periné y, consecuentemente, tenga más riesgo de padecer cistitis. No obstante, esta observación no ha podido ser demostrada de manera evidente. En principio, ante la posibilidad de que esta asociación sea determinante, parece prudente recomendar que una mujer - 61 - Puedes vivir sin cistitis con tendencia a sufrir cistitis y que padezca estreñimiento deberá favorecer la toma de fibra natural y la hidratación abundante. Circunstancias asociadas a la cistitis El coito sin orinar después El exceso de lavado genital El uso de tampones y compresas La incontinencia de orina La menopausia El embarazo El uso de ropa interior ajustada Toallitas para lavado genital Es necesario hacer una referencia particular a la mujer en edad menopáusica y precisamente la menopausia puede suponer otro tabú. La cistitis puede producirse a cualquier edad. Es más frecuente en mujeres jóvenes que comienzan la vida sexual, pero algunas mujeres no la han padecido anteriormente y comienzan a tenerla a partir de la quinta década de vida, temporalmente asociada a la menopausia. Menopausia significa literalmente el “cese de la menstruación” y supone una adaptación de todo el cuerpo de una mujer a la falta de ovulación y al cese de su capacidad reproductiva. La mayoría de las mujeres viven como un alivio el cese de la regla y de la necesidad de emplear contracepción, pero existen además otros cambios hormonales - 62 - La maldición de Eva con repercusión. Los estrógenos son importantes para la nutrición y el buen estado de algunos órganos. La disminución de los niveles de estrógenos supone algunos cambios en el territorio genital. La uretra y la vagina se hacen menos elásticas y los epitelios que las recubren se encuentran más secos. Este hecho favorece la colonización de gérmenes y el que suceda infección urinaria. Además, con la menopausia el medio vaginal deja de tener su pH ácido habitual y se hace alcalino y, la mujer pierde un importante mecanismo de defensa natural que le previene de las infecciones. Por todos estos motivos, las mujeres pueden ver aumentada la probabilidad de padecer infección urinaria con la menopausia y en ocasiones estas cistitis pueden resultar muy insidiosas, molestas y recurrentes. Existen también muchos mitos asociados a la infección urinaria y el embarazo. La cistitis es un problema frecuente durante la gestación, igualmente debido a los cambios hormonales y anatómicos que se producen en el embarazo. El volumen creciente del bebé empuja la vejiga y dificulta su vaciamiento natural, causando con frecuencia una necesidad urgente de orinar. Los riñones de una mujer embarazada también se ven forzados a trabajar más, - 63 - Puedes vivir sin cistitis puesto que la cantidad de volumen que tienen que filtrar es mayor. El nivel de estrógeno disminuye, porque a lo largo de todo el embarazo la hormona sexual femenina predominante es la progesterona, producida por el ovario durante la gestación. - 64 - La maldición de Eva Pero mucho más importante que la probabilidad de que la cistitis aumente durante el embarazo es el hecho de que la infección de orina en ese momento puede tener consecuencias gravísimas para la madre y para su futuro hijo. Una mujer embarazada que sufre cistitis tiene mayor riesgo de parto prematuro. Por ello, en todos los casos de embarazo se plantea cultivo de orina de manera obligada en la analítica que se lleva a cabo durante el primer trimestre de gestación y aquellas mujeres que sufren infección urinaria precisan tratamiento y vigilancia a lo largo del embarazo. Algunas encuestas revelan que a mayor número de veces que una mujer ha dado a luz, mayor riesgo de tener infección urinaria. No obstante, en esta apreciación se mezclan otros factores como la menopausia y el riesgo de incontinencia urinaria asociada a prolapso. El haber parido, los embarazos y la edad debilitan la musculatura del periné y el suelo pélvico, lo que hace más probable que los órganos genitales internos desciendan y asomen por la vulva. En el lenguaje médico esta circunstancia se conoce como “prolapso”. El útero empuja sobre la vejiga y produce frecuentes ganas de orinar a pesar de que el volumen de orina almacenado no sea importante. Con frecuencia, además, el prolapso de los órganos genitales se asocia no sólo a urgencia, sino también a incontinencia de la orina. La incontinencia puede aparecer cuando la paciente hace esfuerzos como estornudar, toser, coger un peso, reír o bailar. - 65 - Puedes vivir sin cistitis La incontinencia urinaria se asocia a la cistitis por un doble motivo; por un lado, debido al mal funcionamiento de la musculatura que impide la correcta evacuación voluntaria de la orina, y por otro debido a que el escape hace que la mujer lleve algún tipo de compresa que dificulta la higiene y favorece la colonización de la uretra por los gérmenes. Cualquier tipo de empapador resulta nocivo y favorece la cistitis, bien sea una compresa fina “salvaslip”, compresa o pañal Una mujer que padezca incontinencia urinaria y cistitis rebelde debe buscar ayuda en el médico para poder reducir o evitar dicho escape, en ocasiones incluso sometiéndose a estudios especializados y recibiendo cirugía o tratamiento médico específico para tal fin. La realización de ejercicios del suelo pélvico es una medida fundamental que puede llegar incluso a curar algunos casos de incontinencia urinaria y, por tanto, de manera indirecta, resultar beneficioso para quienes padecen infección urinaria asociada a incontinencia de orina. La musculatura del suelo de la pelvis es la que sujeta y mantiene los órganos pélvicos en su si- 66 - La maldición de Eva tio. Cuando una mujer contrae los músculos de la pelvis los ejercita y ese ejercicio les ayuda a mantenerse en un tono correcto y saludable, pero muchas mujeres no son conscientes realmente de cuáles son esos músculos. Se puede comprobar su estado cortando voluntariamente el chorro de la orina y volviendo a orinar cuando se acude al retrete. Si una mujer es capaz de hacer esto, esa es una buena señal de que la mus- - 67 - Puedes vivir sin cistitis culatura del suelo pélvico funciona bien. Toda mujer que haya dado a luz debe comenzar pronto a ejercitar esos músculos. Para ello se tumbará en la cama, relajada, sin que se la moleste. Es importante que se asegure de tener el vientre blando, puesto que habitualmente se confunde contraer la musculatura de la pelvis con la musculatura anterior del abdomen. Si los ejercicios se practican contrayendo los músculos de la pared abdominal se hacen en malas condiciones y no vale para nada. Debe asegurarse de mantener el vientre blando en todo momento y llegar a ser consciente de cuáles son los músculos del suelo de la pelvis, apretándolos y relajándolos varias veces. Podría compararse el suelo de la pelvis con un ascensor que debe subir varios pisos. Tomar aire y contraer los músculos un poco sería alcanzar el “pri- - 68 - La maldición de Eva mer piso”. Aguantar así algunos segundos y luego contraer un poco más parecería alcanzar un “segundo piso” y así continuamente. Cuando se alcance el “último piso” se espira y vuelve a inspirar, liberando los músculos mientras se vuelve a espirar. Acto seguido, siguiendo el símil, el ascensor debe descender los pisos que ha subido. De esta forma se practicarán los mismos ejercicios varias veces, de manera continuada, relajada y sin prisas. Sólo supone al día unos 10 minutos o menos. Cuando se tiene más práctica ni siquiera resulta necesario estar tumbada y se puede hacer mientras se lleva a cabo cualquier otra actividad. Una semana después de realizar estos ejercicios a diario las mujeres notan gran diferencia, no sólo en la continencia sino también en su vida sexual. De hecho, algunos de estos músculos del suelo pélvico son los que se contraen durante el orgasmo. Ejercitar el suelo pélvico siempre resultará beneficioso. Las mujeres con escape de orina y tendencia a padecer cistitis verán aumentada su capacidad de continencia y reducida su necesidad de llevar compresas. Por lo tanto, de manera indirecta, los ejercicios del suelo pélvico pueden ayudar a disminuir el riesgo de nuevos episodios de cistitis. Las mujeres que no - 69 - Puedes vivir sin cistitis tienen incontinencia también se beneficiarán de ejercitar el suelo pélvico, porque se reduce el riesgo de que desarrollen incontinencia urinaria en el futuro. Hemos mencionado muchos de los tabúes relacionados con la cistitis, o que las mujeres creen que lo están: el frío, el sexo, el miedo a un contagio venéreo, las posturas coitales, la ropa interior, el tamaño del pene, la limpieza del mismo, los métodos anticonceptivos, el uso de tampones y compresas, la lubricación, la menopausia, el embarazo, el número de partos previos, el prolapso, la incontinencia de orina y los ejercicios del suelo pélvico. Muchas dudas, muchas preocupaciones y temores, algunos infundados otros con más sentido. La mujer que padece este problema no siempre puede documentarse apropiadamente acerca de sus temores. Espero haber ayudado en parte a explicar qué está relacionado y qué no lo está con su suplicio, para que los falsos mitos puedan desterrarse y puedan tenerse en cuenta las circunstancias reales que se asocian a padecer cistitis. - 70 - ¿Por qué me pasa esto a mí? L a mujer que padece cistitis debe saber que el agente que produce la infección de orina es una bacteria, un ser unicelular, que se multiplica rápidamente en un medio que le resulta favorable. La mayor parte de las veces la bacteria se llama Escherichia coli; es un germen que, como ya se ha apuntado, vive en el intestino y en las heces de manera natural, sin producir problemas. Otros gérmenes, como Proteus mirabilis o Klebsiella pneumoniae, también producen cistitis, pero son más raros. Todos ellos pertenecen al grupo denominado “enterobacterias”, porque viven en el intestino grueso. Bueno, pues ya tenemos un agente causal (Escherichia coli) y un huésped (la paciente). En un medio favorable (la orina) se producirá la multiplicación bacteriana, la anidación de las bacterias en la vejiga y la respuesta inflamatoria, que será la causante de las molestias que percibe la paciente. - 71 - Puedes vivir sin cistitis Cada media hora el número de bacterias que colonizan la vejiga de nuestra paciente, después de haberse introducido por la uretra desde la región perineal, se multiplicará por dos. A las 8-10 horas la duplicación progresiva de todas y cada una de esas bacterias habrá convertido un puñado de bacterias en un verdadero ejército dispuesto a invadir el órgano, la vejiga. Primero, las bacterias lanzan sus enganches sobre las células de la vejiga que están en contacto con la orina. Pequeñas heridas en esa capa favorecen que las bacterias penetren en la vejiga y se genera una respuesta inflamatoria de manera automática: las células defensivas encargadas de luchar contra las bacterias en la sangre, los leucocitos, se concentran en la pared de la vejiga para evitar la colonización masiva de las bacterias. En esa lucha se liberan sustancias que llaman a más leucocitos y a otras células defensivas como los linfocitos, que producen inflamación y síntomas: la sensación de hinchazón, el dolor en el bajo vientre, el dolor aún más fuerte con la micción, la sangre en la orina... La agresión bacteriana continúa y la respuesta inflamatoria crece. Para acabar esta batalla se necesita una ayuda externa, un antibiótico. Los antibióticos son compuestos químicos, algunos naturales y otros diseñados por el hombre, que combaten la replicación de los gérmenes, su persistencia en el organismo y su viabilidad. Los mecanismos de acción de los distintos antibióticos son variados, pero de forma general podemos decir que entra en la bacteria y paraliza su maquinaria - 72 - ¿Por qué me pasa esto a mí? metabólica, lo que lleva a la muerte de la bacteria. El huésped gana así la batalla. Ahora bien, tenga cuidado, que en ocasiones algunos gérmenes viables persisten y pueden volver a atacar. Por si fuera poco, si los malos hábitos que han hecho que la bacteria intestinal llegue a la vejiga no se modifican la paciente estara en riesgo constante de volver a sufrir otra batalla contra los gérmenes. Sólo si se identifican los factores de riesgo y se instauran una serie de medidas preventivas que los combatan será posible poner fin a esos malos hábitos. Entonces se habrá ganado la guerra, que desde luego es más importante que ganar las batallas. ¿Cuáles son las medidas preventivas a las que me refiero? Aquéllas que potencien los mecanismos naturales de defensa contra la infección, básicamen- 73 - Puedes vivir sin cistitis te el correcto vaciado vesical, el pH ácido del medio vaginal y de la orina, el manto graso normal de la piel genital y la presencia de las bacterias normales de la flora vaginal (bacilos de Doderlain). Potenciar estos mecanismos de defensa del organismo mediante prácticas higiénicas y dietéticas seguras hará posible en la mayoría de los casos desterrar el problema de la vida de las mujeres que padecen cistitis. La toma de antibiótico debe ser oportuna y racional. El antibiótico es la llave para la curación, pero debe usarse con cordura y sólo cuando está indicado. No debe utilizarse de manera innecesaria porque el abuso de antibiótico llevará a un gasto excesivo y a que los gérmenes se defiendan generando resistencias, lo que aumentará en el futuro la posibilidad de fracaso terapéutico. Además, todo fármaco puede producir efectos adversos indeseados, y también la toma excesiva de antibióticos. Con frecuencia el abuso del antibiótico no sólo elimina el germen que produce la cistitis, sino que acaba también con la flora vaginal normal y genera crecimiento de hongos en la vagina y en la vulva, lo que se conoce como “candidiasis”. A menudo una mujer que ha tomado antibiótico durante siete o diez días para tratar una cistitis no complicada (generalmente cefuroxima axetilo, amoxicilina con ácido clavulánico o ciprofloxacino) desarrolla posteriormente flujo vaginal y picores. Estas molestias a veces se confunden con las que previamente producía la cistitis y por ello no es raro que la paciente vuelva a tomar - 74 - ¿Por qué me pasa esto a mí? antibiótico, lo que será inútil y no hará sino empeorar el cuadro clínico. En estas pacientes deberá administrarse un tratamiento antimicótico (un antiinfeccioso especial para hongos), bien en forma de óvulos vaginales o de comprimidos. Existe un tratamiento casero efectivo para estos casos que consiste en la aplicación tópica de yogur sobre la vulva y en la vagina. Los lactobacilos del yogur favorecen la regeneración de la flora vaginal normal y restablecen el equilibrio de ese entorno, desterrando al hongo. Este engorroso remedio puede resultar muy útil y toda mujer proclive a padecer candidiasis vaginal debería conocerlo, porque puede sacarla de un apuro. ¿Cómo se reconocen los síntomas de la candidiasis vaginal? Sobre todo por la presencia de un flujo vaginal blanquecino no habitual en la mujer y por el enro- 75 - Puedes vivir sin cistitis jecimiento de la piel de la vulva acompañado de una secreción blanquecina entre los pliegues de la piel genital. De manera característica, los picores aumentan con la humedad que proporciona la higiene y, cuanto más se lava una mujer, más molestias padece. Medidas preventivas contra la cistitis Favorecer un buen chorro miccional Favorecer el correcto vaciado vesical Tomar zumos cítricos naturales que acidifiquen la orina Evitar el lavado de la piel genital con jabón Tomar extractos de arándanos Orinar después del coito Volviendo al interrogante que quien ha padecido cistitis se formula ¿por qué me pasa esto a mí?. Aunque como ya se ha identificado en el capítulo anterior hay diferentes circunstancias que favorecen la cistitis, la responsabilidad final la tiene el germen que coloniza e inflama la vejiga. La paciente puede combatir dicho proceso de manera puntual mediante el empleo oportuno del antibiótico y de manera continuada a través del establecimiento de unos buenos hábitos que le permitan potenciar los mecanismos naturales de defensa contra la infección urinaria. Toda mujer que no respete estos hábitos hallará la respuesta a su pregunta de por qué sufre ella, y no otra persona, de manera particular “su” cistitis. - 76 - ¿Por qué me pasa esto a mí? Estos hábitos han de centrarse en diferentes aspectos: En primer lugar, debe favorecerse el correcto llenado y vaciado vesical. Esto quiere decir que se debe beber abundante líquido como para que los riñones filtren apropiadamente la sangre y se produzca orina en abundancia que a su salida ayudará a eliminar las bacterias presentes en la vejiga. Cuando un pescadero limpia su puesto en el mercado lo hace con una manguera. El chorro miccional es igualmente efectivo que una manguera a la hora de limpiar las bacterias que han conseguido introducirse en la vejiga. Una mujer no debe aguantarse las ganas de orinar hasta que su vejiga se llene y se llene sin poderse vaciar. El estancamiento de la orina es el medio ideal para que los gérmenes se multipliquen. - 77 - Puedes vivir sin cistitis Por desgracia, muchas mujeres están tan atareadas en casa o en el trabajo que “no tienen tiempo ni para orinar”. Así se generan malos hábitos en la forma de orinar. Se bebe poco líquido, para favorecer que no se genere orina y se aguanta todo lo posible sin orinar, con la vejiga llena. Esta situación de vejiga “perezosa” es un factor muy importante para padecer cistitis. Resulta necesario tener proximidad al retrete para no inhibir la sensación miccional; es decir, hay que orinar siempre que se tengan ganas de orinar. De esta forma la vejiga se vaciará apropiadamente, sin dejar remanente que favorezca el crecimiento de las bacterias. Debe recordarse de nuevo la necesidad de orinar siempre que se haya tenido una relación sexual, para poder arrastrar las bacterias que se encuentren en el momento de acceder a la vejiga. - 78 - ¿Por qué me pasa esto a mí? Se debe beber abundante líquido, al menos entre 1,5 y 2 litros por día, y se debe orinar con frecuencia, como mínimo cada tres o cuatro horas, un total de cinco o seis veces por día. En segundo lugar, debemos tener en cuenta que las bacterias ven dificultado su crecimiento en un medio ácido. Por ello podemos hacer fáciles cambios en nuestras costumbres que acidifiquen la orina, como tomar vitamina C (comprimidos efervescentes) o mejor aún vitamina C natural, presente en cítricos, a diario. Tomar zumo de naranja, limón o pomelo es un hábito saludable que ayudará a reducir el riesgo de una nueva infección en las mujeres que padecen cistitis al conseguir una orina de pH ácido (en torno a 5-5,5), que no les gusta para nada a las bacterias. Tomar zumos o extractos de arándanos puede ayudar a prevenir la infección urinaria. Algunas sustancias contenidas en los arándanos, acidifican la orina y otras tienen la capacidad para impedir que las bacterias como Escherichia coli se adhieran a la pared de la vegija urinaria, esto hace que sea más dificil que estas bacterias se multipliquen y por tanto que se produzca la infección de orina. La toma de sustancias derivadas de los arándanos rojos podría ser efectiva para disminuir el - 79 - Puedes vivir sin cistitis número de infecciones en aquellas mujeres que padecen cistitis repetidas. Recientemente se han comercializado extractos de arándanos que persiguen su fácil administración. En tercer lugar, pero no menos importante que las recomendaciones previas, debe mantenerse una buena higiene genital y evitar el lavado de la piel genital con jabones que retiren el manto graso natural de la piel. En ese manto se encuentran las bacterias sanas que viven en el medio vaginal, bacterias que no generan problemas, pero que si se sustituyen por las enterobacterias se producirá la cistitis y si se sustituyen por hongos se producirá la candidiasis. Al utilizar higiene íntima en exceso, como puede ser el lavado con bidé, el manto graso desaparece y vienen los problemas. Cuando una mu- 80 - ¿Por qué me pasa esto a mí? jer emplea bidé y practica lavado vaginal con geles íntimos o compuestos antisépticos, como por ejemplo Betadine Vaginal® o Lindemil®, está enormemente expuesta a padecer infección urinaria y micosis. No se debe caer en la obsesión por la limpieza de las partes íntimas. Cuando una mujer padece cistitis debe ser especialmente precavida en regular el manto graso de su piel. Su higiene personal debe basarse en la ducha diaria, con jabón, pero evitando enjabonar la región genital. Se deberá secar con cuidado de no restregar la toalla. No precisa más higiene íntima. Después de la defecación deberá limpiarse el ano con papel seco, no con toallitas, de adelante a atrás, sin que se produzca contacto del papel con la uretra, para así evitar el contacto de la flora bacteriana intestinal con la zona periuretral. - 81 - Puedes vivir sin cistitis Aquellas mujeres que padecen cistitis deben evitar en lo posible el bidé, porque es su principal enemigo. Después del coito no deberá ir al bidé a lavarse, sino que lo que deberá hacer es limpiarse con papel y orinar, como ya se ha dicho repetidamente. Evitar la limpieza genital obsesiva llevará a reforzar la flora vaginal y evitará entrar en un círculo vicioso que va del bidé a la cistitis repetida y del que resulta difícil salir. Estos consejos pueden extrañar al principio a la mujer que los recibe, porque siempre se ha pensado que la infección urinaria se debe a suciedad o a los mitos que se mencionaron previamente (el practicar sexo, el semen como agente irritante, las posturas del coito, la limpieza del pene...). Todas aquellas pacientes con las que he hablado y en las que he identificado la existencia de higiene obsesiva y que han sabido corregir este hábito se han beneficiado de una reducción importante en el número de cistitis sufridas o no han vuelto a padecer el proceso nunca más. - 82 - ¿Por qué me pasa esto a mí? Existe un grupo especial de mujeres que tienen disposición a la infección urinaria, las mujeres diabéticas. En ellas las recomendaciones previas tienen aún más importancia. No sólo la infección urinaria parece más frecuente en estas mujeres, sino que además cuando ellas padecen una cistitis se genera un desorden grave en el control de sus niveles de glucosa. Por otro lado, una mujer diabética bien controlada pro- En las mujeres diabéticas y en las mujeres embarazadas la infección urinaria debe tener una consideración especial. - 83 - Puedes vivir sin cistitis bablemente tenga la misma disposición a padecer infección urinaria que otra mujer sin diabetes. Otro grupo peculiar de mujer con infección urinaria es la embarazada. En estos casos ya se ha señalado que la infección urinaria se asocia a mayor riesgo de problemas como el parto prematuro. Además, en estas pacientes no es posible emplear cualquier tratamiento antibiótico, puesto que algunos pueden causar problemas en el embrión si se administran durante el primer trimestre de gestación (por ejemplo amoxicilina con ácido clavulánico y aminoglucósidos) y otros no pueden administrarse en ningún momento porque interfieren en el desarrollo óseo del bebé (por ejemplo, las quinolonas como ciprofloxacino). Durante el embarazo se llevan a cabo cultivos de orina de manera rutinaria y, aunque no exista clínica de cistitis, siempre que se detecta la presencia de bacterias en la orina debe llevarse a cabo un tratamiento antibiótico. Con diferencia, el tratamiento más inocuo de todos en una mujer embarazada es fosfomicina trometamol en forma de monodosis o pauta corta de dos dosis. - 84 - Lo que una mujer con cistitis necesita E s difícil reflejar la sensación de invalidez y el sufrimiento que padece una mujer con cistitis, pero la frustración es aún mayor si se tiene en cuenta que con frecuencia quien padece este problema vuelve a tener más episodios a lo largo de su vida (cistitis recurrente) y que existe una población de mujeres en torno al 30% de las que padecen cistitis que sufren este problema más de tres veces al año (infección urinaria de repetición). Una mujer que padece cistitis necesita, sobre todo, comprensión por parte de sus seres queridos y de las personas de su entorno laboral. Ahora bien, también necesita formación y conocer mejor su problema para poder evitarlo y corregirlo tempranamente. Debe saber no sólo por qué se produce la cistitis, sino - 85 - Puedes vivir sin cistitis también qué circunstancias empeoran el riesgo y cómo éste puede reducirse. Finalmente, precisa adquirir un tratamiento rápido y eficaz que lleve a buen fin el problema. En este último sentido, la sensación de abandono es mayor cuando no puede conseguir un antibiótico sin receta médica a lo largo del fin de semana, aunque ella conozca perfectamente su problema y qué fármacos le van a venir bien, casi mejor que el médico de Urgencias a quien deberá visitar para conseguir su receta. Curiosamente la cistitis no es una condición que suponga baja laboral, pero ¿alguien ha probado a trabajar sin tener acceso a un baño sintiendo constantemente ganas de orinar? Es absolutamente imposible. Parece que esta condición está socialmen- 86 - Lo que una mujer con cistitis necesita te menospreciada; es como si los médicos, los políticos, los maridos, los jefes, etc., nunca la padecieran y por ello la minusvalorasen. Qué casualidad..., los maridos son siempre hombres, y los médicos, los políticos y los jefes habitualmente también. Si tenemos en cuenta que los hombres no padecen cistitis, se entenderá por qué las necesidades de las mujeres con cistitis no están suficientemente cubiertas. Debido a que la cistitis afecta a un elevado número de personas y también debido a su carácter de enfermedad no grave, existe gran variabilidad a la hora de asignar el tratamiento antibiótico. De hecho, no todas las veces que el médico decide prescribir un antibiótico lo hace eligiendo el más adecuado, ya - 87 - Puedes vivir sin cistitis sea porque no tiene en cuenta la especificidad de ese antibiótico para una infección urinaria, el patrón de sensibilidad de los gérmenes de la comunidad en la que se está aplicando o incluso factores ligados a la eficacia del tratamiento (como que sea en una dosis cómoda de administrar que facilite el cumplimiento, el número de días de tratamiento o la seguridad del mismo). Habitualmente el médico que receta un antibiótico no conoce la opinión de la paciente ni se molesta en preguntarle si desea un tratamiento que pueda ser de siete días, de tres días o de una sola dosis. Tampoco le pregunta si prefiere comprimidos o solución bebible. No suele saber si tratamientos similares han sido satisfactorios para la paciente con anterioridad o no o si le han producido algún efecto adverso como vaginitis o alergias; es decir, no suele tenerse en cuenta la calidad de vida de la paciente en este sentido. - 88 - Lo que una mujer con cistitis necesita Ahora bien, debido a que la presencia de infección urinaria es fácil de identificar por las pacientes, especialmente por quienes ya la han padecido previamente. Existe una importante tasa de automedicación. Esta práctica no está ni bien ni mal, pero conlleva el riesgo de ir de la mano del consumo no apropiado de antibióticos, del abandono precoz y del cumplimiento inapropiado del tratamiento. Estos hechos generan mayor riesgo de que se produzcan efectos adversos por no haber elegido el fármaco más apropiado y de que se generen resistencias; es decir, de que en posteriores episodios de cistitis el tratamiento con los mismos fármacos sea ineficaz. En muchos casos la paciente acude directamente a la farmacia a solicitar un tratamiento antibiótico sin prescripción médica. Existe una encuesta, el Estudio Nacional de Percepción sobre la Cistitis, llevada a cabo telefónicamente sobre 6.545 mujeres procedentes de diferentes comunidades autónomas del territorio nacional, de las cuales 2.422 (37%) habían padecido un episodio de cistitis a lo largo de la vida, y de éstas el 32% habían padecido más de dos episodios de infección urinaria. Las molestias clínicas que las mujeres relatan con ma- 89 - Puedes vivir sin cistitis yor frecuencia son el escozor al orinar (76,5%), la poca cantidad de orina en cada micción (69,4%) y el dolor abdominal en el bajo vientre (35,2%). La gravedad de estos síntomas fue valorada por las pacientes (en una escala de 0 a 10) en 5,9 puntos, incrementandose hasta 6,4 en las pacientes con infecciones de repetición. Sobre la base de estos datos puede considerarse que la cistitis no se trata de una patología banal sino que es un cuadro clínico que molesta de forma significativa a la mujer. El impacto de la cistitis sobre la capacidad para seguir con las actividades diarias fue valorado con una puntuación de 4,16 puntos por las mujeres con 2 ó menos episodios de cistitis al año, subiendo hasta 5 en las pacientes con infecciones recurrentes. En resumen, según esta encuesta estamos ante una entidad que impacta mucho sobre la calidad de vida de quien la padece. En esta misma encuesta, en el 73% de los casos la cistitis fue diagnosticada por el médico de Atención Primaria. El médico especialista que diagnostica cistitis con mayor frecuencia no es el urólogo sino el ginecólogo (en el 13% de los casos). El 11% de las pacientes encuestadas se diagnosticaron y se automedicaron el episodio de cistitis. De aquéllas que se autotrataron - 90 - Lo que una mujer con cistitis necesita el 48% lo hicieron por sí mismas, el 38% basándose en lo que el farmacéutico les recomendó y el 14% en función de lo que les dijo un familiar o conocido. En esta encuesta también se pone en evidencia una práctica elevada de abandono precoz del tratamiento, puesto que el 26% de las pacientes piensan que deben seguir el tratamiento sólo mientras tengan síntomas y el 12% confiesan haber abandonado el tratamiento antes de tiempo de manera consciente. En relación a la preferencia del tratamiento, el 43% de las mujeres prefiere tomar tratamientos de dosis única. Esta encuesta supuso el punto de partida para un proyecto humano excepcional en el que he tenido la posibilidad de participar: el “Jurado Ciudadano Zambón en Infecciones Urinarias”. Los profesionales médicos elaboran guías de práctica clínica para profesionales de la - 91 - Puedes vivir sin cistitis salud pero no suelen tener en cuenta la opinión de las pacientes. Sin embargo, saber qué piensan resulta esencial para conocer el problema sanitario de verdad. Cuando se elabora una guía sería necesario que la opinión de las pacientes se incorporase al resto de elementos implicados: los médicos, los farmacéuticos, la industria farmacéutica, las sociedades científicas y las administraciones sanitarias. Es necesario tener en cuenta las necesidades de las pacientes que padecen cistitis para poder proporcionar esta información a quienes deciden cuál es el abordaje ideal en el tratamiento médico de este problema (médicos, farmacéuticos, responsables sanitarios...). Una vez que se sabe qué prefiere la paciente, los médicos pueden elegir tratamientos cómodos y eficaces que faciliten el cumplimiento a la hora de tomar la medicación. En este sentido, a igualdad terapéutica siempre será mejor una pauta corta que una larga, más teniendo en cuenta el elevado riesgo de que la paciente abandone el tratamiento antes de que el mismo finalice. A las 2.422 mujeres que habían pasado al menos un episodio de cistitis en la encuesta mencionada anteriormente se les preguntó sobre su interés por recibir información acerca del manejo y la prevención de la cistitis. A quienes respondieron positivamente se les - 92 - Lo que una mujer con cistitis necesita envió un folleto informativo y una carta de agradecimiento en la que se presentaba el proyecto “Jurado Ciudadano Zambón” y se les invitaba a participar. Las mujeres seleccionadas aleatoriamente para participar Cargos del Jurado Ciudadano en Infección Urinaria Cargo 1: conocimiento e impacto de la cistitis Cargo 2: necesidades de las pacientes Cargo 3: necesidades de información Cargo 4: necesidades en el diagnóstico Cargo 5: necesidades en el tratamiento Cargo 6: la automedicación en el proyecto (25 miembros del jurado más 5 suplentes) representaron un microcosmos de la población global, que procedía de toda la geografía nacional y representaba distintas edades y niveles de formación. Estas mujeres se reunieron durante un fin de semana (1-3 de junio de 2007) con un grupo de especialistas de diferentes disciplinas (Atención Primaria, Urología, Ginecología, Medicina Interna, Medicina de Urgencia y Farmacia) que fueron considerados los testigos. La deliberación y redacción de conclusiones, que elaboraron las propias pacientes se llevó a cabo como una audiencia pública, participativa y contando con la ayuda de un moderador que fue rotativo para los diferentes cargos. Por “cargos” se enten- 93 - Puedes vivir sin cistitis dieron los temas de interés. Estos cargos habían sido definidos previamente por un comité de expertos formado por varios de los testigos. Las necesidades que el jurado expresó como más importantes fueron el acceso rápido al médico y, sobre todo, al tratamiento, la comprensión por parte del entorno familiar y laboral, la información que debe dar el médico y el derecho a permanecer en casa cuando se padece la cistitis, incluso que debería considerarse baja laboral según la gravedad de los síntomas. Dentro de las necesidades específicas de información, el jurado señaló la importancia de desarrollar campañas de concienciación dirigidas a informar a la población general y a mejorar el proceso educativo sanitario, considerando incluso que en el ámbito educativo se debería instruir a los jóvenes acerca de las enfermedades más frecuentes, incluida la cistitis. Las pacientes consideraban importante atender iniciativas como el desarrollo de información en un lenguaje sencillo sobre la patología en el envase de los medicamentos. Respecto a lo que la paciente que padece cistitis necesita de su médico, el jurado destacó que desea que se le expliquen las causas del proceso, cómo debe llevarse a cabo correctamente el tratamiento, los riesgos que - 94 - Lo que una mujer con cistitis necesita implica un mal tratamiento y los consejos preventivos más importantes para no volver a padecer el proceso. En relación con las necesidades de tratamiento, el jurado especificó que deben potenciarse tratamientos que favorezcan las tomas del antibiótico y así poder completar el tratamiento, lo que implica un importante beneficio a favor de las pautas cortas de tres días o, de la dosis única. Se reconoció que la mayoría de las mujeres dejan de tomar el antibiótico cuando comienzan a remitir los síntomas y que además desconocen que no cumplir apropiadamente el tratamiento u olvidar tomas puede provocar que el antibiótico no cumpla su efecto porque las bacterias se han hecho insensibles a él. Finalmente, respecto a la automedicación, el jurado expresó que no es correcto tratar la cistitis con un medicamento que no haya sido recetado por el médico. De hecho, es unánime el concepto de que resulta deseable que el diagnóstico y el tratamiento sean llevados a cabo por un profesional sanitario. Ahora bien, en el caso de las mujeres que padecen infección urinaria de manera repetida, parece oportuno que, siempre que hayan sido estudiadas correctamente y que sigan un control médico adecuado, estas pacientes podrían tratarse a sí mismas con la medicación habitualmente recetada por su médico. Es decir, las pacientes con cistitis de repetición reclaman su derecho a ser tratadas como - 95 - Puedes vivir sin cistitis quienes padecen una enfermedad crónica, lo que implicaría tener un acceso a la medicación, tal y como sucede en otras enfermedades crónicas. Estas conclusiones son de gran valor y reflejan la opinión de quien verdaderamente conoce el problema. No pueden ser desatendidas y quien lea este libro y haya padecido cistitis seguramente verá reflejadas sus opiniones en las de esta especie de jurado popular. Desde luego que no se trata de juzgar a nadie; ni a los médicos, ni a los políticos, ni a los responsables de las industrias farmacéuticas. Las opiniones expresadas por el jurado ciudadano representan oportunamente a la amplia población de mujeres que padece el problema y, por lo tanto, merecen todos los respetos. - 96 - La perspectiva del médico P or lo general, un médico basa el diagnóstico de cistitis aguda en el reconocimiento de un cuadro clínico compatible y en un diagnóstico de confirmación microbiológico. Existe una encuesta practicada a 675 médicos de todo el territorio nacional acerca de cómo diagnostican y tratan la cistitis aguda. Cada uno de estos médicos diagnostica una media de 8,3 pacientes con cistitis a la semana. Ahora bien, el diagnóstico se establece de forma muy variable. En primer lugar, debe existir una clínica sugerente de cistitis (escozor al orinar, urgencia en orinar, orinar con frecuencia, dolor en bajo vientre y sensación de no poder aguantar la orina), pero luego debe confirmarse la presencia de bacterias en la orina, bien de forma indirecta mediante una tira reactiva o bien mediante una confirmación microbiológica basada en el cultivo de la orina. En esta encuesta el 74% de los médicos - 97 - Puedes vivir sin cistitis basan el diagnóstico de cistitis en la tira reactiva y sólo el 45% realiza de manera habitual cultivo de la orina. Debe tenerse en cuenta también la dotación de medios con los que se lleva a cabo el diagnóstico, puesto que no siempre se tiene un laboratorio a mano. Ahora bien, una tira reactiva puede practicarse fácilmente y sustituye de manera bastante fiable el estudio de la orina al microscopio. Tampoco resulta imprescindible practicar un cultivo de orina rutinario en una paciente con cistitis no complicada, pero la tira reactiva en orina sí debe hacerse en todos los casos, y este hecho no siempre se cumple. Una tira en la que no se detecten nitritos ni trazos reveladores de la presencia de hematíes y/o de leucocitos hará pensar que no estamos ante una cistitis aguda. - 98 - La perspectiva del médico Una cl í nica compatible sin datos objetivos en el estudio de la orina puede estar producida por múltiples causas, como uretritis, vaginitis, enterocolitis, apendicitis aguda y litiasis urinaria, entre otros. En las pacientes que han sufrido varios episodios de cistitis o en los que exista fiebre u otros datos clínicos de que la infección de orina afecta otros órganos como el riñón (pielonefritis) o la próstata (prostatitis), el cultivo de la orina es altamente recomendable. No siempre se dispone de posibilidad de enviar la muestra a un laboratorio de microbiología donde se pueda cultivar la orina, pero un cultivo permitirá no sólo confirmar la presencia del germen causal en orina (aislamiento de mas de 103 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina), sino también establecer el patrón de sensibilidad de este germen a distintos antibióticos. En otras palabras, si se practica un cultivo de orina podremos conocer si el antibiótico empleado será capaz de curar la infección o, de no ser así, cuáles son los antibióticos que deberían emplearse en su lugar como segunda intención. Existe también abundante discusión acerca de si se necesitan estudios de imagen para diagnosticar cistitis. Ninguna exploración radiológica, incluido el estudio - 99 - Puedes vivir sin cistitis ecográfico, tiene un patrón diagnóstico característico de cistitis aguda. Por ello los estudios de imagen no resultan necesarios salvo que tengamos dudas en el diagnóstico y se quiera descartar la presencia de otros procesos como litiasis urinaria, procesos ováricos o apendicitis aguda, por ejemplo. Otras pruebas habitualmente empleadas en el estudio de la patología vesical son la citología urinaria y la cistoscopia. La primera consiste en el estudio de células descamadas de manera espontánea en la orina en búsqueda de datos que sugieran cambios malignos. La segunda consiste en inspeccionar el contenido de la vejiga mediante una cámara y es muy útil para el diagnóstico de litiasis o tumores. Ninguna de estas exploraciones es necesaria para diagnosticar cistitis aguda, - 100 - La perspectiva del médico aunque la citología de orina típica de un paciente con cistitis aguda revela células inflamatorias con predominio de leucocitos y la cistoscopia muestra áreas rojizas con aumento de la trama vascular. Estas pruebas no deben solicitarse en un paciente con cistitis, puesto que son innecesarias. Ahora bien, en los casos que padecen infección urinaria de repetición pueden resultar de utilidad para descartar la presencia de otras enfermedades que hagan que persista la infección. Si el diagnóstico de una cistitis es variable entre diferentes médicos lo es aún más el establecimiento de la pauta terapéutica. Los principios médicos fundamentales para el tratamiento de la cistitis son la hidratación, el tratamiento antibiótico y las medidas sintomáticas acompañantes. Toda mujer con - 101 - Puedes vivir sin cistitis cistitis aguda debe aumentar la ingesta de líquidos, lo que llevará al aumento de la diuresis y favorecerá el barrido de las bacterias presentes en la vejiga. Por lo general, la mujer que sufre cistitis tiende a hacer lo contrario a lo que debe hacer, es decir, tiende a restringir al máximo la ingesta de líquidos, lo que le permitirá orinar muy poco, creyendo así que notará menos molestia. Es un acto reflejo, pero no es un acto beneficioso. El médico debe instruir a la paciente con cistitis a beber abundante líquido, aunque ella lo sienta como una medida que puede hacerla ir más veces al baño y por lo tanto como algo indeseable. La hidratación es el principio terapéutico fundamental. De hecho, en épocas en las que no existía el antibiótico las cistitis se han curado con agua, bebiendo en abundancia. Por suerte, hoy disponemos de un arsenal terapéutico estupendo que permitirá poner fin a las molestias de forma mucho más rápida. Respecto a cuál debe considerarse el antibiótico ideal, en la encuesta previamente señalada se confirma que existe una gran variabilidad a la hora de asignar El 87% de los médicos encuestados opina que los tratamientos cortos tienen una eficacia igual o superior a los tratamientos largos. - 102 - La perspectiva del médico un tratamiento antibiótico. Los antiobióticos más frecuentemente prescritos fueron fluoroquinolonas, (norfloxacino, ciprofloxacino), betalactámicos, fosfomicina trometamol, trimetoprim-sulfametoxazol y nitrofurantoína. Las dosis, pautas y duración de los mismos también son muy variables. De hecho, clásicamente los regímenes de tratamiento han ido disminuyendo su duración, pasando de una cobertura antibiótica de siete días a tres días. En realidad, las pautas en las que el nivel de antibiótico se mantiene durante tres días (sea con la administración de una o dos dosis del antibiótico adecuado o bien con un tratamiento durante tres días) han demostrado ser igualmente efectivas que las pautas clásicas de siete días, pero resultan preferibles debido al mejor cumplimiento, menor coste, frecuencia más baja de reacciones adversas y mejor aceptación por parte de la paciente. - 103 - Puedes vivir sin cistitis La Asociación Española de Urología (AEU) ha promovido recientemente la realización de una guía multidisciplinar de práctica clínica acerca de la cistitis no complicada en la mujer, con intención de disminuir la variabilidad terapéutica referida. Teniendo en cuenta que el patrón de resistencias a las cepas de Escherichia coli varía ampliamente entre regiones geográficas, debe señalarse que algunas de las opciones habitualmente empleadas no son seguras en la mayoría de las Comunidades Autónomas. Ciprofloxacino alcanza unos niveles de resistencia en torno al 20-30% y trimetropim-sulfametoxazol por encima del 30%. Estos datos quieren decir que en una proporción inaceptable de pacientes que reciben ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol, el tratamiento será ineficaz. Por el contrario, las resistencias de amoxicilina-clavulánico y de cefuroxima se encuentran en torno al 10%, lo que significa que esta opción terapéutica es, en principio, más segura. Fosfomicina trometa- - 104 - La perspectiva del médico mol y nitrofurantoína son las opciones más seguras, puesto que muestran resistencias en sólo un 2% y un 4% de los casos, respectivamente. Teniendo en cuenta la sensibilidad de los gérmenes más frecuentemente implicados, la eficacia, la comodidad de su pauta de administración, la duración del tratamiento y el coste, la guía de práctica clínica Cistitis no complicada en la mujer, promovida por la AEU, recomienda fármacos antibióticos de primera, segunda y tercera elección. La fosfomicina trometamol (Monurol®) en dosis única de 3 g o pauta corta de dos dosis es el tratamiento de primera elección. Los motivos para esta distinción son múltiples. Esta opción terapéutica supone una forma de administración igual de eficaz que los tratamientos más largos con menor riesgo de abandonos y, por tanto, de fracasos terapéuticos y de selección de resistencias bacterianas. De hecho, su concentración urinaria es muy elevada y duradera y con una sola dosis alcanza niveles eficaces para el tratamiento a lo largo de tres días. Además, la comodidad es absoluta, puesto que no existe posibilidad de olvido ni de abandono. Por otro lado, la tolerancia es excelente. El riesgo de producir vaginitis micótica, trastornos intestinales o diarrea es mucho menor que el que supone la toma de amoxicilina-clavulánico o cefuroxima. Además estos agentes betalactámicos pueden producir alergia y se necesitan - 105 - Puedes vivir sin cistitis varias tomas al día para conseguir concentraciones eficaces. De hecho, se necesitan al menos cinco días de amoxicilina-clavulánico para conseguir una eficacia terapéutica similar, por lo que el riesgo de abandono antes de completar el tratamiento es muy elevado. Los fármacos de segunda opción son varios: trimetoprim-sulfametoxazol (Septrim®), 800/160 mg cada 12 horas durante tres días; norfloxacino (Baccidal®), 400 mg cada 12 horas durante tres días; ciprofloxacino (Baycip®), 250 mg cada 12 horas durante tres días; amoxicilina-clavulánico (Augmentine®), 500/125 mg cada 8 horas durante cinco días; cefixima (Denvar®), 400 mg cada 24 horas durante tres días. Su administración durante al menos tres días tiene cierto riesgo de olvi- 106 - La perspectiva del médico do y de incumplimiento. Todos ellos tienen efectos digestivos porque no sólo se eliminan en orina, sino también en heces por metabolismo hepático. Este hecho aumenta el riesgo de que afecten la flora abdominal, produciendo a veces dolor abdominal y diarrea. El tratamiento que la guía recoge como tercera opción es nitrofurantoína (Furantoína®), 50-100 mg cada 8 horas durante 5-7 días. Este fármaco tiene un excelente perfil de sensibilidad, puesto que las resistencias son muy bajas, pero supone tomar seis comprimidos al día durante al menos cinco días, lo que le confiere una desventaja importante frente al tratamiento con fosfomicina trometamol. Tratamiento de 1ª elección Fosfomicina trometamol en monodosis de 3 g Tratamiento de 2ª elección Sulfametoxazol-Trimetoprim, 800/160 mg/12 horas durante 3 días (en aquellas áreas con resistencia a E. coli inferior al 20%) Norfloxacino, 400 mg/12 horas durante 3 días Ciprofloxacino, 250 mg/ 12 horas durante 3 días Amoxicilina-ácido clavulánico, 500/125 mg/8 horas durante 5 días Cefixima, 400 mg/24 horas durante 3 días Tratamiento de 3ª elección Nitrofurantoína, 50-100 mg/8 horas durante 5-7 días - 107 - Puedes vivir sin cistitis En resumen, no existe un antibiótico bueno o un antibiótico malo para tratar una cistitis. La paciente y el médico deben ponerse de acuerdo a la hora de buscar el compuesto que mejor se ajuste a cada persona. La comodidad de administración, la disponibilidad para adquirir el producto, la seguridad del mismo, su precio... Son muchos los factores que pueden tenerse en cuenta. El Estudio Nacional de Percepción sobre la Cistitis reveló que el 43% de las mujeres encuestadas preferiría un tratamiento que tan sólo se tome un día si se le diese a elegir. Por otro lado, las necesidades expresadas en el jurado ciudadano sobre infección urinaria revelan que los tratamientos de mas fácil cumplimiento son los preferidos por las pacientes, destacando las pautas cortas, y de manera especial, la monodosis. Por todo ello, fosfomicina trometamol en pauta corta debe ser reconocida como la primera opción terapéutica ante una cistitis, teniendo en cuenta tanto la opinión de los médicos como de las pacientes. Se ha reconocido la elevada difusión de la práctica del autotratamiento. De hecho, no sólo el 11% de las muje- 108 - La perspectiva del médico res reconocen haberse tratado a sí mismas, sino que el médico asume en la encuesta nacional mencionada que en torno al 20% de las mujeres con cistitis que van a su consulta ya se han automedicado. De hecho, las mujeres del jurado ciudadano expresaron que con cierta frecuencia se necesita una receta en un momento inoportuno y de difícil acceso al médico (fuera de su entorno habitual, fin de semana, vacaciones, etc.). Pero no todo el tratamiento de la cistitis es el agua y el antibiótico. Los síntomas suelen ser tan graves, el dolor tan insoportable, la sensación de debilidad o quebrantamiento tal, que a menudo otras medidas físicas y farmacológicas pueden ser el complemento terapéutico ideal. La mayoría de las mujeres sienten beneficio al colocarse calor seco sobre el abdomen. Una bolsa de agua caliente o la manta eléctrica pueden ser muy eficaces hasta que pasa el tiempo necesario para notar la mejoría espera- 109 - Puedes vivir sin cistitis ble con el antibiótico, que no sucede hasta pasadas 10-12 horas. El frío, por el contrario, en estos momentos suele ser muy molesto. Otros fármacos que pueden servir de ayuda son los antiinflamatorios, como el ácido acetilsalicílico (Aspirina®) o el paracetamol (Gelocatil®, Febrectal®). Estas sustancias ayudarán a calmar el dolor, suprimirán las décimas generalmente asociadas al proceso inflamatorio y mejorarán en parte la clínica urinaria. No obstante, existen otras sustancias que pueden ayudar a calmar los síntomas propiamente urinarios (la frecuencia en la micción y la urgencia). Me refiero a los compuestos anticolinérgicos. El mas fácilmente disponible de ellos es el bromuro de escopolamina (Buscapina®), un alcaloide semisintético de la belladona que actúa como relajante de la musculatura lisa y calma el espasmo vesical. No obstante, algunos pacientes refieren que este compuesto puede producir síntomas de hinchazón abdominal y gases, ya que actúa como relajante de la musculatura intestinal y no sólo del músculo vesical. Existen otros fármacos anticolinérgicos más específicos del músculo liso vesical, como la tolterodina (Detrusitol®) o la solifenacina (Vesicare®), que son realmente útiles para suprimir las molestias urinarias asociadas a la cistitis. El único problema es que tardan un tiempo en actuar, prácticamente el mismo tiempo que tarda el antibiótico en ha- 110 - La perspectiva del médico cer efecto. Por este motivo, este tipo de fármacos no se recomiendan de manera rutinaria. Además, también presentan sus riesgos de efectos adversos (sequedad de boca, mareo, estreñimiento...) y están contraindicados en pacientes con tensión ocular (glaucoma). Existen muchos remedios alternativos, principalmente extractos de herbolario con capacidad diurética y sedante vesical. No tiene sentido alguno tomar este tipo de remedios, por lo general caros y que para nada mejoran las expectativas terapéuticas del antibiótico. En Medicina no siempre existe un tratamiento causal como es en la infección urinaria. No tiene ningún sentido favorecer los remedios alternativos cuando existe un remedio científico y bien contrastado. Los zumos de frutas y arándanos potencian la capacidad diurética al suponer un aporte hídrico añadido y proporcionan agentes acidificantes y antiadhesivos. Ya se mencionó que la infección presenta más tendencia a producirse cuando la orina tiene un pH alcalino, por lo que la acidificación del medio con este tipo de sustancias será una medida favorable añadida para combatir la infección. Además, el potencial antibacteriano de los arándanos se encuentra en estudio y desarrollo. Para finalizar esta obra no quisiera dejar de señalar cuáles son los criterios por los que una paciente debe - 111 - Puedes vivir sin cistitis acudir a un médico especialista en Urología para estudio por presentar cistitis. Aunque el médico de Atención Primaria está perfectamente capacitado para atender a este tipo de pacientes en todos los casos existen algunas circunstancias en las que resulta conveniente que la paciente sea valorada por un urólogo. Cuando una paciente tratada no consigue la curación suele deberse a que no ha cumplido el tratamiento por olvido de tomas o a que la bacteria causante presenta resistencias para el antibiótico administrado. En estos casos debe realizarse un cultivo de orina para poder identificar el germen particular y cuál es su patrón de sensibilidad, es decir, a qué antibióticos es sensible y a qué antibióticos es resistente. Una vez identificado el problema puede volver a tratarse y el resultado esperable es la curación. - 112 - La perspectiva del médico Cuando una paciente presenta de nuevo infección urinaria después de haber sido tratada correctamente y de estar un tiempo sin problemas podemos estar ante una reinfección o ante una persistencia del cuadro. La persistencia se debe, habitualmente, a un mal cumplimiento del tratamiento o, de no ser así, a que existen circunstancias anatómicas o funcionales que favorecen la persistencia de la infección. Estos casos pueden deberse a problemas congénitos o adquiridos que hacen necesario el estudio por parte del urólogo. El estudio del especialista debe descartar la existencia de patologías como reflujo, litiasis, problemas de vaciado vesical por toma de antidepresivos, prolapso, estenosis uretral, carúncula, etc., por decir sólo algunas. - 113 - Puedes vivir sin cistitis La reinfección tiene mucho que ver con malos hábitos higiénicos a los que ya se ha hecho mención en este libro: abuso excesivo de limpieza genital, escasa toma de líquidos, limpieza anal deficiente, no orinar después del coito... En este último caso el urólogo no detectará anomalías anatómicas ni funcionales, pero sí puede colaborar en la identificación de hábitos nocivos. El especialista deberá descartar la presencia de patolog í as que hacen que perdure la infección, pero también la presencia de malos hábitos higiénicos a los que se ha hecho mención a lo largo de este libro. - 114 - Conclusiones 1 ¿CUÁNDO HAY UNA CISTITIS? La cistitis es una afección propia de mujeres de cualquier edad, que puede afectar a una de cada tres mujeres, producida por el crecimiento de gérmenes bacterianos en el interior de la vejiga. Se trata de una inflamación aguda de la vejiga urinaria que se manifiesta por los siguiente síntomas: º º º º º º º Escozor con la micción. Dolor en el bajo vientre. Urgencia para orinar. Orina con frecuencia. Escape de orina. Sangre en la orina. Décimas de temperatura. 2 ¿QUÉ FACTORES FAVORECEN QUE UNA MUJER PADEZCA CISTITIS? Numerosos factores favorecen el que se produzca una cistitis y entre ellos destacan los siguientes: º Mantener relaciones sexuales sin orinar seguidamente. - 115 - º Abuso de lavado genital en el bidé. º Medidas anticonceptivas de colocación vaginal (diafragma, espermicidas...). º Haber tomado antibióticos con anterioridad, sobre todo de manera repetida. º Padecer diabetes, sobre todo cuando está mal controlada. º Defecto de hormonas sexuales femeninas por la menopausia. º Padecer prolapso genital e incontinencia urinaria. º Tener el hábito de beber poco líquido. º Evitar orinar cuando se desea, mal vaciado vesical. 3 ¿QUÉ HACER CUANDO SE PADECE CISTITIS? La mujer que padece síntomas de cistitis deberá acudir a su médico habitual o a las Urgencias del centro de salud que le corresponda para que se lleve a cabo una correcta evaluación del problema. Se le realizará un análisis rápido de orina empleando una tira reactiva para confirmar la existencia de hallazgos en la orina que sugieren cistitis aguda. De no ser así el médico realizará las pruebas que considere oportunas, incluyendo una historia clínica que evalúe síntomas, una exploración abdominal y posiblemente estudios de imagen. Se le recomendará un antibiótico, según las preferencias de médico y de paciente, y se le recomendarán medidas complementarias como la ingesta abundante de líquido, el calor local y la toma de antiinflamatorios. - 116 - 4 ¿CÓMO ELIMINAR LA CISTITIS? Las medidas de tratamiento de una cistitis son básicamente las siguientes: º Se debe beber abundante líquido, mínimo dos litros al día. º Se debe tomar un antibiótico. En la elección del mismo deben tenerse en cuenta factores como eficacia, seguridad y cómoda administración. Debe cumplirse su toma hasta que se finalice el tratamiento. La guía multidisciplinar de práctica clínica sobre cistitis no complicada de la mujer considera fosfomicina trometamol en pauta corta o dosis única como antibiótico de primera elección. º Se deben llevar a cabo medidas físicas como la aplicación de calor seco o la toma de antiinflamatorios no esteroideos tipo paracetamol (Gelocatil®) como tratamiento sintomático. 5 ¿CÓMO PREVENIR LA CISTITIS? Para favorecer la curación de la cistitis y prevenir las recaídas deben seguirse los siguientes consejos: º Toma de al menos dos litros de líquido diariamente (agua, zumo, infusiones...). Esta medida puede suponer un problema para las mujeres que presenten incontinencia urinaria y debe consultarse siempre a su médico, quien proporcionará las medidas oportunas para su tratamiento. - 117 - º Orinar con frecuencia, sin aguantar la orina una vez que se presente el deseo miccional. Debe orinarse cada 3-4 horas, es decir, unas 5-6 veces al día. º Llevar a cabo la limpieza adecuada de la zona genital después de evacuar el intestino, limpiando con papel seco de adelante hacia atrás. º Evitar el estreñimiento tomando fibra de manera regular. º Tomar zumos cítricos y/o extractos de arándanos que acidifican la orina y dificultan la replicación bacteriana en la pared vesical. º Siempre que se tengan relaciones sexuales debe adquirirse el hábito de orinar después. º Evitar la higiene genital obsesiva y abandonar el uso de geles íntimos y de bidé. En tus manos está poner fin a este problema, porque debes saber que puedes vivir sin cistitis. - 118 -