AUTORIZACIÓN PARA ACCESO DEL PACIENTE / HACER

795 E. Second Street
Pomona, CA 91766-2007
Tel: (909) 706-3900
8686 Haven Avenue, Suite 200
Rancho Cucamonga, CA 91730-9110
Tel: (909) 706-3950
AUTORIZACIÓN PARA ACCESO DEL PACIENTE / HACER PÚBLICO SU REGISTRO MÉDICO
Comprendo que tengo el derecho legal, con ciertas limitaciones, de consultar u obtener copias de mi información protegida de
salud, o la de mi hijo menor no emancipado cuyo tratamiento yo autoricé. Este derecho también se otorga al tutor de un menor,
custodio de la persona, psiquiátrico o no psiquiátrico. Además, comprendo que cuando un proveedor de cuidados de salud lo
considere recomendable, este derecho puede negarse de acuerdo con la ley. En tales casos, se me explicarán mis opciones.
Comprendo que hay un cargo para obtener copias de un registro médico. El cargo es de $15.00, más 25 centavos por página
impresa/copiada, o 50 centavos por página si se imprime de un microfilm.
Nombre del paciente en letra imprenta
No. de registro médico__________________________
No. telefónico
Fecha de nacimiento___________________________
No. de seguro social
Dirección
Por el presente solicito que Western University of Health Sciences proporcione acceso o divulgue el registro médico del
paciente nombrado anteriormente.
El tipo de acceso solicitado es: (marque uno)
El registro médico en su totalidad del paciente nombrado anteriormente
Inspección del registro
Copias del registro
Si aplicable por favor marque*:
____ Específicamente autorizo la liberación de resultados de la prueba del VIH/Sida (código de seguridad y salud
120980(g)).
____ Específicamente autorizo la liberación de la información relación relativa a las drogas y alcohol (42 C.F.R. 2.34
and 2.35).
Tipo de entrega:
Por correo a la dirección indicada anteriormente
Enviar por correo a:
Lo recogerá el padre / tutor del paciente menor de edad
Custodio de la persona, psiquiátrico*
Llamar y dejar información en la contestadora telefónica o con un familiar
* Requiere comprobante legal por escrito de la tutela o custodia
Fechas del tratamiento del
al
Sólo las siguientes secciones del registro: (sea tan específico como sea posible; por ejemplo, sólo los resultados de laboratorio)
Nombre en letra imprenta del solicitante
Relación con el paciente, si no es el paciente:
Firma
Fecha
SÓLO PARA USO INTERNO
Processing Date:
Total amount of fees: $________
Date mailed / Hand delivered: _______________
Paid by CK# ______ Credit Card Cash
Special handling requested: Yes No
Signature of Staff Completing Request: __________________________________________
Nota: Una fotocopia o imagen electrónica de este documento será tan válida como la original
Authorization for Pt. Access to Release Medical records
September 2013