limitacion de tratamientos de soporte vital en medicina intensiva

XI Conferencia de Expertos de la Sociedad catalana de
Medicina Intensiva i Crítica ( SOCMIC)
ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE
SOPORTE VITAL EN MEDICINA INTENSIVA
Dra Olga Rubio
Médico intensivista, Máster Bioética, Doctora en Medicina
Presidenta Comité Etica Asistencial Althaia.
Hospital Sant Joan de Déu. F. Althaia.
“There are not cookbook
for decisions of treatment
limitation suport”.
The Hasting Center Bioethics Institute.
Unidad de Cuidados intensivos
MISIÓN
¿Qué hacemos?
Áreas especiales dotadas de profesionales
especializados que ponen todos los medios
para restablecer la salud de las personas.
BENEFICENCIA
Unidad de Cuidados Intensivos
VISIÓN
¿que deberíamos hacer?
...medios (humanos y técnicos) de forma adecuada, justa y
orientada a las necesidades de los pacientes
para restablecer la salud con calidad de vida y supervivencia
libre de discapacidad, y aliviar (disminuir el sufrimiento) cuando
no se puede sanar.
BENEFICENCIA, AUTONOMÍA, NO MALEFICENCIA, JUSTICIA.
Unidades de cuidados intensivos
¿Qué entendemos por Limitación
de tratamientos de soporte vital?
¿Qué entendemos por LTSV?
Según Callahan;
"Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar
de haber hecho un esfuerzo para ello.
“Suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir
previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y
no iniciar medidas de soporte...”
Futilidad fisiológica
La LTSV entendida como Conflicto de Valores
• La LTSV es un conflicto de valores:
Es un problema moral.
• Los valores no son hechos, son estimaciones.
• Existe pluralidad de valores.
Fundamentación de LTSV: Dignidad humana
• Dignidad : autonomía (libertad para tomar decisiones).
• Derecho a una vida y una muerte digna (libre de sufrimiento).
• Deber profesional: no realizar tratamientos que no aporten beneficio
al paciente ( Primum non nocere!).
• El Deber de aliviar cuando no se puede curar. CUIDAR.
Formas de Limitación de tractamientos de soporte vital
No ingreso en UCI
LTSV no Ingreso en
UCI
Terminalidad
DVA
Tto
condicionado
LTSV al
Ingreso
Ingreso con
limitaciones de
ciertos soportes
vitales
No incremento por
objectivar futilidad
despues de
tractamento
LTSV no
aumento
LTSV
Retirada
Retirada de
tractamiento por
conocimiento certero
de futilidad.
Retirada agonía
Retirada por
agonía. Ex: fracaso
multiorgánico
Menor mortalidad ---------------------------------------------------------------------------------------Mayor mortalidad
¿De dónde partimos?
¿De dónde partimos?
• Método clásico de la LTSV
La ética del Desahucio. “certeza moral de que no se va a curar”.
Abstención terapéutica dejando paso a la religión.
• Nacimiento de la UCIs ( Años 50) : intervencionismo Soportes Vitales
Terminalidad terapéutica : concepto pronóstico.
Conducta médica activa: ya sea intensiva o paliativa.
Medicina del siglo XIX
•Muy humana, cercana.
•Paternalista.
•Poco tecnificada y eficaz.
•Valores médicos.
•Arte y ciencia.
The Doctor. Luque Fildes
Medicina del Siglo XXI
•Altamente tecnificada.
Especializada.
•Eficaz y de alto coste.
•Centrada en la enfermedad.
•Menos paternalista.
•MBE: ciencia.
Consecuencias.
Conflictos éticos.
REFLEXIÓN
“El Árbol no
nos deja ver el
bosque”
Reflexión sobre los objetivos del
paciente, viendo al paciente
como un “todo” y no sólo
teniendo en cuenta la
enfermedad.
¿Qué podemos aprender del
pasado?
¿Qué podemos aprender del pasado?
• Los soportes vitales sirven para salvar vidas, pero no deben alargarlas
en situaciones de mal pronóstico.
• Las decisiones de LTSV son difíciles porque se refieren a conflictos
Morales ( valores).
• La toma de decisiones debe tener en cuenta los “hechos” (MBE) y los
valores ( Análisis Ético ), las circunstancias, las consecuencias.
• MÉTODO: Deliberación, Juicio ponderado y prudente.
¿Qué podemos aprender del pasado?
• Beauchamp y Childress. Principialismo.
• Autonomía
• Beneficencia
• No maleficencia
• Justícia
El principialismo proporciona herramientas para llegar a un juicio moral,
mediante principios, diagramas y cuadros de decisión.
¿Variabilidad en la toma de decisiones LTSV?
Motivos:
-
Dificultad establecer diagnóstico/pronósticos certeros.
Peso comorbilidad previa. Funcionalidad previa.
Falta de objectivo y plan terapéutico.
Dificultad integración diferentes profesionales y Servicios.
Prejuicios profesionales. Falta de Formación.
¿Cómo disminuir la Variabilidad?
• Guía de Recomendaciones de final de vida. Protocolos.
• Formación de los profesionales. MÉTODO DELIBERATIVO.
• Aportación de estudios que “objetiven la LTSV”
• Trabajo en equipo, integración profesional ( Enfermeria, At 1ª,
Especialidades, paliativos).
• Autonomía paciente.
¿A dónde vamos?
¿Hacía dónde va la medicina del futuro?
• Autonomía del paciente.
• Prevención de enfermedades. Proactividad.
• Evaluación integral del paciente.
• Trabajo en equipo integrado de los Servicios
sanitarios.
• Equidad y la Justícia en el Reparto de los recursos.
¿Como son los pacientes de UCI ahora?
• Ya no son tan jóvenes...
• Ja no son tan agudos…
• Ingresan más por descompensaciones de procesos crónicos… Anticipar?
• Reingresan…
LTSV al reingreso como nueva forma de LTSV?
• Comorbilidades previas. Tienen peso para la toma de decisiones?
• Mayor probabilidad de discapacidad.
Limitación funcional, calidad de vida?
• Edades avanzadas con menos reserva funcional. Peso en las decisiones LTSV?
Aspectos prácticos y novedades
de la LTSV
Caso clínico NEJM
• Paciente de 56 años :Dx: HSA +hidrocefalia aguda.
• Glasgow 5 de inicio. IOT+VM. DAV.
• Arteriografia: aneurisma Art Comunicante anterior
(se trató), otro aneurisma en A. Cerebral posterior
(no se trata).
• Neurocirugía: Pronóstico: sin clipar el otro
aneurisma riesgo 50% de resangrado en 6 meses.
Riesgo quirúrgico elevado por localización.
• A los 3-5 días igual estado clínico.
Evolución Inicial
• Neurólogo, Neurocirujano: 80-90% probabilidad de pasar a
EVPersistente. 5-10% probabilidad recuperación.
• En el major de los casos: severa discapacidad y dependencia.
• Situación familiar: “sin techo”. Tenía un hijo que vivia lejos, y un
hermano y madre. No contacto con ellos.
• Se contacto con ellos, y el hijo solicita el tto intensivo máximo, en
cambio los otros familiares referían que el paciente no hubiera
deseado vivir así.
Evolución posterior.
• VM 3 semanas. Mismo estado neurológico. EVPermanente.
• Durante este tiempo venía a visitarlo una persona del centro donde
residia.
• Esta persona comento que “no quería ir a hospitales”, y que “cuando
llegará su momento no deseaba un manejo “agresivo”. VA?
• Dada la imposibilidad para SNG, se hizo FGS: posible N. gástrica.
• Biopsias no concluyentes, pero aspecto malignidad.
Planteamiento de LTSV. Reflexión.
• Diagnóstico certero.
• Pronóstico vital desfavorable.
• Pobre respuesta a los tratamientos. No mejoria neurológica. Futilidad
objetivada.
• Alta probabilidad de cáncer concomitante.
• Voluntad: no tto agresivo.
• Se plantea LTSV y paso a Tratamiento de confort.
Toma decisión de LTSV: Deliberación
• Conflicto de “Hechos”: Futilidad fisiológica
Diagnóstico y pronóstico. (Beneficencia, no maleficencia)
Falta de respuesta a los tratamientos SV. (Futilidad)
Escalas pronósticas.
• Conflicto de “Valores”: Futilidad Cualitativa
Autonomía del paciente: Voluntades Anticipadas
Familiares no de acuerdo con LTSV. Decisiones compartidas.
Justicia distributiva ( Justicia)
Calidad de vida, funcionalidad.
¿En la práctica cómo decidimos?
• Futilidad fisiológica (hechos) / cualitativa (valores).
• Futilidad: «Cualidad del acto médico cuya aplicación a un enfermo está
desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los
síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produce
perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al
beneficio esperado»
• Deliberación: teniendo en cuenta hechos, valores, las circunstancias y las
consecuencias.
• Objetivo: tomar decisión responsable y
prudente, beneficente.
Toma de decisiones Complejas
+
=
+
Hechos (MBE)
Futilidad
DILEMA
PROBLEMA
Caso clínico NEJM
¿Cómo tomamos las decisiones de LTSV?
¿ Sólo los médicos...?
....¿Y otros Especialistas?
..........¿Y atención primaria?
.............¿ENFERMERIA?
¿Y..... QUIEN REPRESENTA AL
PACIENTE?
EQUIPO
Toma de Decisiones Compartida
• COMUNICACIÓN efectiva.
• Papel de las “Family conferences”.
• Información veraz completa, honesta y comprensible.
• Aproximación pronóstica raonable y prudente.
• Objetivo: facilitar la participación en la toma de decisiones.
• Participación Enfermera responsable: mayor conocimiento de los
valores, preferencias, circunstancias, contexto socio-familiar.
“Hablar menos, escuchar mas”
Toma de decisiones Compartida
Toma de decisiones compartidas
COMUNICACIÓN
Diferentes maneras de comunicar pueden
mejorar la comunicación.
Reconocer el impacto de nuestra palabras,
puede ayudar a las familias a considerar
estrategias que reflejan mejor las voluntades
de sus seres queridos.
Atención a la Familia en el proceso de duelo.
Seguimiento posterior al fallecimiento.
Pacientes susceptibles de LTSV.
Cuidado de los profesionales (Sd. Desgaste Profesional)
Papel de enfermería en LTSV
La enfermera, aporta al equipo sanitario de los
SMI una visión humanizadora por formación y
por sentido del cuidar.
Detecta pacientes candidatos a LTSV.
Actúa de mediadora entre el equipo sanitario y
el paciente/familia.
Detecta la vulnerabilidad del estado familiar
para la toma de decisiones de LTSV.
Se requiere trabajo en EQUIPO.
Documentación en Historia clínica
• Todo el proceso debe quedar bien documentado en la Hª clínica.
• Qué registrar en la Hª clínica?
La Información proporcionada al paciente/ familiares.
Los criterios utilizados para la decisión.
La recomendación de LTSV es en el mejor interés del paciente.
Los deseos y las preferencias del paciente.
El plan de cuidados, órdenes explícitas para promover confort y prevenir
intervenciones innecesarias.
¿Cuidados de fin de vida?
Cuidados Paliativos: mejorar calidad de vida paciente y família,
previniendo y tratando el sufrimiento con una atención impecable, del
dolor, problemas físicos, psicosociales, y espirituales.
Integral, interdisciplinar, orientados al paciente y família.
“Ser un médico cercano, empático y compasivo es lo que los
enfermos y sus familias necesitan para poder enfrentarse a la dura
pero enriquecedora experiencia de morir.
A través de los cuidados paliativos la humanización de la medicina
puede ser de nuevo una realidad”.
Lavanguardia 20 Mayo 2014
Recomendaciones Atención Final Vida
Recomendaciones sobre Atención final de vida
1. Recordar el objetivo de los cuidados intensivos.
2. UCI condición de reversibilidad.
3. Plan de cuidados paliativo cuando existe decisión
de LTSV y/o retirada.
4. No existe obligación ética ni legal de administrar
tratamientos fútiles.
5. Respeto a autonomía paciente y rechazo de
tratamientos.
6. Staff animar a TDCompartidas. Consensos con
paciente, familia, otros profesionales.
7. Conflicto: CEA
8. Registro en Hª clínica.
9. Cada UCI/Hospital debe realizar su Guía de práctica
clínica.
Nuevos paradigmas...
• Toma de decisiones.... COMPARTIDA.
• CUIDADOS PALIATIVOS
• INTEGRACIÓN, MULTIDISPLINARIEDAD.
• Advance Care Planning.
• Family Conferences.
• Humanización de la medicina.
Los códigos como estrategías de salud
PORQUE NO UN
CÓDIGO
ATENCIÓN FINAL
DE VIDA CON
CALIDAD?
Código Atención final de Vida
• “Tiempo es alivio”.
• “Screening” de pacientes susceptibles de iniciar paliativos.
• Grupo de profesionales expertos en fin de vida.
• Abordaje multidisciplinar, multidimensional centrado en el paciente.
• Objetivos terapéuticos enfocados al cuidado y confort.
• Cuidar a los cuidadores.
Cinco puntos a potenciar
• Toma de decisiones compartida (autonomia).
• Papel de Enfermería en toma de decisiones de fin de vida.
• Visión Holística del paciente, atendiendo a sus valores.
• Cuidados integrados (equipo UCI, atención 1ª, especialistas),
visión multidimensional y multidisciplinar. Equipo.
• Cuidados de fin de vida adecuados: papel y experiencia de
los cuidados paliativos.
Conclusiones
• Importante la REFLEXIÓN.
• No hay recetas, pero existe un método (deliberación) de ayuda para
la toma de decisiones complejas.
• Ayuda disponer de guías, recomendaciones y formación.
• Final de vida de vital importancia al igual que otras disciplinas.
• Cuidados paliativos … UNA NECESIDAD REAL.
• NOVEDAD: autonomía, decisiones compartidas, trabajo
multidiciplinar, integración. Comunicación.
Orubio@althaia.cat