El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Es la arritmia sostenida mas frecuente con una prevalencia 1-2%. Se asocia con una morbilidad sustancial, reducción de la calidad de vida e incremento de la mortalidad. Son múltiples los factores/marcadores de riesgo asociados al desarrollo de la FA siendo el principal el envejecimiento. La principal intervención para la reducción de la mortalidad es la anticoagulación. El mantenimiento del ritmo sinusal se ha asociado indudablemente a una reducción de la morbimortalidad. Sin embargo la estrategia del control del ritmo con fármacos no se ha mostrado superior a la estrategia del control de la frecuencia. El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Rhythm control Rate control Strategy EF<40% Yes Bbloq/Digoxin No Bbloq/AngCa AF symptomatic rest heart rate<80 AF asymptomatic resting heart rate<110 AV nodal ablation with permanent ventricular pacing El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? 100% 90% Amiodarona 80% Disopiramida 70% Dronedarona 60% Flecainida 50% Propafenona 40% Quinidina 30% Sotalol 20% 10% 0% EFICACIA Adaptado de: J.Camm / IJC 155 (2012) 362-371 Arch Intern Med. 2006;166:719-728 El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Fármacos Javier, 41 años, HTA leve en tto con Losartán. FA paroxística sin cardiopatía estructural con AI normal. De media 2 episodios mensuales , principalmente después de cenar Ic Dronedarona Sotalol Amiodarona European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Fármacos IC. - Inhibidores potentes de los canales de Na. Mayor acción a frecuencias más altas. - Impregnación: incremento QRS 15-20%. Riesgo >25%. - Flecainida puede tener mejor perfil que la propafenona en situaciones de “trigger vagal” y en pacientes bronquíticos además de interactuar menos con acenocumarol pero se absorbe peor y la Fc puede ser mayor en caso de flutter Ic. - ES: Más frecuente astenia, más importante proarritmia. - Contraindicado: Cardiopatía estructural, Brugada, bloqueo de rama. El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Felipe, 76 años, HTA moderado en tto con IECA e HCT y DM2. FA paroxística con HVI moderada y dilatación de la AI. 1 episodio de FA que le hace acudir a Urgencias cada 6 meses. Palpitaciones frecuentes. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Dronedarona Amiodarona El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Bloqueo múltiple canales K+ (lentos y rápidos) Bloqueo canales Na+ Bloqueo simpático Bloqueo canales Ca2+ Doggrell SA, Hancox JC, Expert Opin Investig Drugs 2004;13:415-26. Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev 2005;23(3):217-30. Efectos generales Dronedarona • Enlentece la frecuencia cardíaca. • Ralentiza la frecuencia ventricular en FA. • Prolonga la DPA* y el QT/QTc. • Efectos electrofisiológicos y antifibrilatorios similares en aurículas y ventrículos. • Reduce el PPT* en las células M y FP*. • Reduce la heterogeneidad intrínseca y de origen farmacológico de los periodos refractarios miocárdicos. • Efecto proarrítmico mínimo con posible prevención de torsades de pointes . • Semivida de eliminación de 1-2 días. Efectos sobre las hormonas tiroideas Propiedades vasodilatadoras y antifibrilatorias FEVI: Sin demasiada influencia Fibrosis pulmonar Semivida plasmática inusualmente larga Propiedades compartidas Propiedades específicas de amiodarona, no compartidas con dronedarona *DPA: Duración del potencial de acción *PPT: Pospotenciales tempranos *FP: Fibras de Purkinje El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? N Engl J Med 2009;360:668-78/Circulation 2009;120:1174-1180. El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? NEMJ 2011;365:2268-76/ J Am Coll Cardiol 2009;54:1089–95 El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Dronedarona La eficacia de la Dronedarona podría ser similar a los fármacos IC pero inferior a Amiodarona. Al administrase en sujetos con un peor pronóstico en términos de recurrencia de la FA la sensación de eficacia “puede ser menor”. Varios casos de hepatopatía severa registrados en fase IV, no previstos en los estudios previos (miles de pacientes) obligan a la vigilancia ( principalmente primeros 6 meses). El estudio ANDROMEDA demostró que empeora la IC en pacientes con disfunción sistólica (<40%) sintomática y el PALLAS el aumento del riesgo en el control de FC en pacientes con FA permanente y riesgo CV. Posiblemente el FAA “más seguro”.. El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Anselma, 81 años, FA persistente y miocardiopatía dilatada con FE<35%. Mejoría notable tras CVE. Recurrencia y deterioro de la clase funcional. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 Amiodarona El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Amiodarona La amiodarona es un benzofurano yodado con todas las propiedades antiarrítmicas de la clasificación de VaughanWillians. Es el antiarrítmico más potente, demostrando superioridad en comparación directa con Sotalol o FAA IC (CTAF) y frente a Dronedarona (DYONISOS) El estudio AF-CHF demostró su eficacia y seguridad en pacientes con IC (eficaz en mantener el RS y no inferior en seguridad al control de la FC). Posiblemente el FAA con más ES (ppa tiroideo y piel-conjuntiva – Hillman D en Pharmacotherapy 998:18:128-45-). El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Juan, 53 años, FA paroxística y cardiopatia isquémica con stent en la DA en el contexto de un IMSEST, FEVI y groso ventricular normal Sotalol Dronedarona Amiodarona European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Sotalol Combinación de las formas racémicas L y D-sotalol con efecto betabloqueante y clase III (inhibidor de IK con dependencia de uso inversa). La eficacia del sotalol con dosis de 120 mg y 160 mg al día. SAFE-T no inferior a Amiodarona en C.isquémica. El ES más frecuente (dosis dependiente) es la proarrítmia (4,5%) y el más temible la torsade. No recomendado: IC, HVI, IR (CCl<40 mL/min), QT>460 ms. De forma estricta la primera vez con el paciente ingresado (hasta 3 días). –Yap YG. Heart 2003;89:1363-72-. El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Dosis Resultados Riesgos CVE - >90% Sedación consciente. Flecainida 2mg/Kg 10’ o 200-300 mg VO 67-90% a las 1ª 6h Proarrítmia.No en C.estructural significativa Propafenona 2mg/Kg en 15’. 450-600 mg vo Amiodarona Vernakalant 5 mg/Kg en 1h. 50mg/h 3mg/Kg en 10’-15’ 2mg/Kg en 10’ 41-90% en 1ª espontánea Proarrítmia.No en C.estructural Cardioversión en FA<24h: horas. significativa 4% en primeros 90’. 40%En en24h las primeras 24h. 5,2% a 90’. Hipotensión-flebitis 80-90% 52% a 90’. 47% a 90’ en postQx Hipotensión y TVNS. El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Ranolazine INaL inhibition Circ Res. 2014;114:1532-1546 No direct RCT El antiarrítmico ideal en la fibrilación auricular: ¿de verdad existe? Conclusiones La FA no es sólo una enfermedad eléctrica por lo que nunca la manejaremos adecuadamente con FAA solos. El uso de FAA debería quedar restringidos a pacientes sintomáticos o en jóvenes con poca o nula cardiopatía estructural cuando se apuesta por una estrategia de control del ritmo. Mas que la eficacia debemos buscar el mas seguro y con mejor tolerancia para el paciente. Lamentablemente no existe el antiarrítmico ideal.