Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Radiología. 2013;55(4):340---345 www.elsevier.es/rx ORIGINAL Características en tomografía computarizada de la isquemia cecal aislada J. Guitart Giménez ∗ , M. Pagès Llinàs, M. Domingo Ayllón, J. Rimola Gibert, S. Rodríguez Gómez y C. Ayuso Colella Centre de Diagnòstic per la Imatge (CDI), Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España Recibido el 16 de marzo de 2011; aceptado el 5 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 9 de enero de 2012 PALABRAS CLAVE Isquemia cecal aislada; Colitis isquémica; Abdomen agudo; Tomografía computarizada helicoidal KEYWORDS Diseases of the caecum; Colitis ischaemia; Acute abdomen; ∗ Resumen Objetivo: Los objetivos de este artículo son describir las características clave para el diagnóstico por tomografía computarizada (TC) de la isquemia cecal aislada (ICA) y detallar el diagnóstico diferencial con otras entidades con un cuadro clínico similar. Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo que revisa los hallazgos por TC de 4 pacientes que fueron diagnosticados de ICA en nuestro centro. Los parámetros escogidos para analizar sus características en la TC fueron: grosor máximo de la pared cecal, aspecto de la grasa pericecal, presencia de líquido libre, signos de neumatosis cecal o portal, aspecto del apéndice cecal y presencia de signos generales de vasculopatía. Resultados: En todos los casos de ICA se constató un engrosamiento de las paredes del ciego con una transición abrupta entre el engrosamiento de la pared cecal y las paredes del colon ascendente. En todos los casos, el engrosamiento cecal presentaba una imagen característica en diana. Se observaron signos de neumatosis cecal en dos de los casos. Todos presentaron un apéndice de características normales. Conclusiones: La conjunción de un engrosamiento de la pared cecal de características edematosas, con el apéndice, íleon y colon ascendente sin alteraciones, sugieren el diagnóstico de isquemia cecal, especialmente ante la presencia de neumatosis. © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Computed tomography characteristics of isolated caecal ischaemia Abstract Objective: The aims of this review are to describe the main characteristics for the CT diagnosis of isolated caecal ischaemia (ICA) and give details of the differential diagnosis with other conditions with a similar clinical picture. Autor para correspondencia. Correo electrónico: jguitartg@gmail.com (J. Guitart Giménez). 0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.09.021 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Características en TC de la isquemia cecal aislada Spiral computed tomography 341 Material and methods: A retrospective study was conducted to review the CT findings of 4 patients diagnosed with ICA in our hospital. The parameters recorded to analyse their characteristics in the CT were: maximum thickness of the caecum wall, the appearance of the peri-caecum fat, presence of free fluid, signs of caecal or portal pneumatosis, the appearance of the caecal appendix, and general signs of the presence of vasculopathy. Results: In all cases it was recorded that there was a thickening of the walls of the blind loop with an abrupt transition between the caecal wall and the walls of the ascending colon wall. In all cases the caecal thickening had a characteristic image in the central area. Signs of caecal pneumatosis were observed in two cases. All of them had an appendix with normal characteristics. Conclusions: The combination of caecal wall thickening with oedematous characteristics, with no changes in the appendix, ileum and colon, suggest the diagnosis of caecal ischaemia, particularly with the presence of pneumatosis. © 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La colitis isquémica es la causa más común de colitis en pacientes de edad avanzada, especialmente si se asocia a factores de riesgo cardiovascular1,2 . Por el contrario, la isquemia exclusivamente limitada al ciego es una entidad infrecuente, pero no extremadamente rara, poco descrita en la bibliografía médica3---7 , y que cursa generalmente con dolor agudo en la fosa ilíaca derecha. Hay un gran número de artículos que describen las características por tomografía computarizada (TC) de la isquemia colónica, pero solamente dos han intentado describir específicamente los hallazgos cuando ésta se limita al ciego3,4 . La presente serie, aunque con solo 4 pacientes, adquiere relevancia radiológica por ser la más extensa publicada hasta el momento. Los objetivos de esta revisión son describir las características clave para el diagnóstico por TC de la isquemia cecal aislada (ICA) a partir de la revisión retrospectiva de 4 casos estudiados en nuestro centro, y detallar el diagnóstico diferencial con otras entidades que presenten un cuadro clínico similar. Materiales y método Sujetos y adquisición de la imagen Se trata de un estudio retrospectivo que revisa los hallazgos por TC de 4 pacientes que fueron diagnosticados de ICA en nuestro centro entre diciembre de 2006 y febrero de 2011. Todos ellos habían sido explorados mediante una TC abdominal realizada de forma urgente e indicada por una clínica de abdomen agudo. Se incluyeron en el estudio solamente aquellos pacientes que cumplieran los criterios de Brandt8 para colitis isquémica confirmada, y se excluyeron aquéllos con criterios de probable isquemia colónica mediante TC, pero sin confirmación histológica. Tampoco fueron incluidos en el estudio aquellos con isquemia que afectara además del ciego a otros segmentos colónicos. El diagnóstico de confirmación de la ICA se obtuvo mediante los resultados anatomopatológicos en los 4 casos, tres tras una hemicolectomía derecha y uno mediante biopsia endoscópica realizada en las primeras 72 horas. Se recogieron datos epidemiológicos de todos los pacientes relacionados con la edad, sexo, antecedentes patológicos relevantes y la clínica al ingreso. Tres de los estudios de TC fueron realizados con un equipo de TC multicorte de 64 coronas, y el restante con una TC helicoidal simple. Las imágenes se adquirieron 60-80 segundos (fase venosa portal) después de la inyección endovenosa a 3 ml/s de 100-150 ml de material de contraste yodado con una concentración de iodo de 300 mg/mL. No se adquirieron imágenes en fase arterial ya que en ninguno de los casos la sospecha clínica inicial era de isquemia mesentérica. No se realizó un estudio estadístico ya que dicho análisis tendría una validez limitada en nuestra pequeña población estudiada. El estudio se realizó de acuerdo con las normas éticas del comité responsable de investigación clínica de nuestro hospital. Análisis de la imagen Las imágenes de TC de todos los casos fueron recuperadas desde nuestros archivos digitales y revisadas de forma conjunta por un radiólogo abdominal y un residente. Se analizaron retrospectivamente las imágenes almacenadas en el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS) de 4 casos con el diagnóstico histológico definitivo de isquemia colónica aislada en el ciego. Los parámetros escogidos para analizar las características por TC de la isquemia cecal aislada fueron el: grosor máximo de la pared cecal, teniendo en cuenta que la pared cecal en condiciones normales no debe sobrepasar los 3 mm, aunque con la luz colapsada puede llegar hasta los 4 mm9,10 ; un engrosamiento concéntrico en diana; el aspecto de la grasa pericecal; la presencia de líquido libre; los signos de neumatosis cecal o portal; el aspecto del apéndice cecal; la circunscripción de la afectación al ciego; y los signos generales de vasculopatía que fueron valorados en función de los signos de ateromatosis en la aorta abdominal, arterias ilíacas comunes y arterias viscerales principales, con una escala del 1 (leves), al 3 (graves) de forma subjetiva. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 342 Tabla 1 J. Guitart Giménez et al Características epidemiológicas y clínicas Paciente Edad Sexo Antecedentes patológicos Clínica Confirmación diagnóstica 1 54 M HTA IRC 2 42 M ---- Dolor en FID Fiebre Leucocitosis Dolor en FID Leucocitosis 3 67 M HTA, DM2, DLP 4 83 M HTA, antecedentes AVC Anatomía patológica de hemicolectomía derecha Anatomía patológica de hemicolectomía derecha Anatomía patológica de biopsia por colonoscopia Anatomía patológica de hemicolectomía derecha Dolor en FID Fiebre Leucocitosis Dolor en hemiabdomen derecho Fiebre Leucocitosis AVC: accidente vascular cerebral; DLP: dislipemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; FID: fosa ilíaca derecha; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; M: mujer. (gangrenosa) en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. En todos (4/4) el apéndice era de características normales (fig. 3). Ninguno de ellos tenía pruebas de imagen u otros datos clínicos que pudieran sugerir que la isquemia cecal fuera secundaria a un vólvulo del ciego11 . De los 4 pacientes con ICA, tres presentaron signos de vasculopatía por TC, dos en grado moderado y uno en grado leve. Resultados Características epidemiológicas Los datos epidemiológicos y de la clínica se encuentran recogidos en la tabla 1. Características por TC de la ICA: Discusión En todos los casos de ICA se constató un engrosamiento de las paredes del ciego, que presentaban un grosor comprendido entre 12 y 17 mm (media de 14 mm) (tabla 2). Siempre se apreció una transición abrupta entre el engrosamiento de la pared cecal y las paredes del colon ascendente (fig. 1). En todos los pacientes, el engrosamiento cecal presentaba una imagen característica en diana, con captación de la mucosa preservada e hipodensidad de la capa submucosa. El aumento de esta última capa era el responsable del engrosamiento mural (fig. 2). Dos de los pacientes presentaron líquido libre (2/4) y solamente uno trabeculación de la grasa pericecal (1/4). Se observaron signos de neumatosis cecal en dos de los casos (2/4) y ninguno presentó signos de neumatosis portal. Estos dos pacientes presentaron una necrosis transmural Tabla 2 La colitis isquémica aguda es la causa más común de colitis en los ancianos y es una importante causa de morbilidad en este grupo de edad. La isquemia normalmente afecta al colon de forma segmentaria, y algunos segmentos se afectan con mayor frecuencia que otros. Brandt et al. analizaron los patrones anatómicos de la colitis isquémica en 313 casos12 . En dicha serie, la afectación exclusiva del ciego se apreció únicamente en el 2,2% de los pacientes, por lo que la afectación selectiva cecal es rara en la isquemia colónica. La colitis isquémica se clasifica, según su etiopatogenia, en oclusiva y no oclusiva, en función de que se produzca por una obstrucción vascular, o por un estado de bajo flujo sanguíneo. La isquemia por bajo gasto, no oclusiva, afecta con mayor frecuencia al colon derecho9,10,12 . Esto se debe a Características en tomografía computarizada de la isquemia cecal aislada Paciente Grosor de la pared cecal (mm) Líquido libre Trabeculación de la grasa pericecal Signos de neumatosis Engrosamiento en diana Aspecto del apéndice Signos TC de vasculopatía 1 2 3 4 12 12 15 17 No No Sí Sí No No Sí No ---+ ---+ Sí Sí Sí Sí Normal Normal Normal Normal 0 2 2 1 Signos de vasculopatía: 0: ausentes; 1: leves; 2: moderados; 3: graves. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Características en TC de la isquemia cecal aislada 343 A B Figura 1 A) Sección axial de TC abdominal (paciente 2). Se aprecia una transición abrupta entre el engrosamiento mural del ciego isquémico (flecha) y el colon ascendente con paredes de calibre preservado (puntas de las tres flechas blancas inferiores). B) Imagen axial del mismo paciente en la que se aprecia una neumatosis parietal (flecha) localizada en la porción no declive del fondo cecal. que posee una red menos desarrollada de vasos colaterales que el colon izquierdo, y además sus vasa recta (con escasa circulación colateral entre ellos) son más largos y tienen un origen más lejano a la pared colónica13 . Además, en el caso del ciego, existen variantes anatómicas vasculares que pueden aumentar su vulnerabilidad a la isquemia (fig. 5). El ciego recibe su aporte sanguíneo de las arterias cecales anterior y posterior, que nacen frecuentemente de una arcada vascular entre las ramas ileal y cólica de la arteria ileocólica14 . Sin embargo, en ocasiones, las arterias cecales nacen directamente de la rama ileal o de la rama cólica y, consecuentemente, el ciego no se beneficia del aporte colateral proporcionado por dicha arcada vascular. Por todo ello, algunos autores consideran al ciego como un área de territorio frontera vascular (como el ángulo esplénico o la región recto-sigmoidea). Se han publicados casos de ICA asociados a enfermedades diversas como la enfermedad cardíaca crónica, cirugía de bypass cardiopulmonar, diabetes, quimioterapia sistémica, aortitis, anticonceptivos orales y abuso de cocaína, y en pacientes en hemodiálisis3---7 . El posible origen multifactorial de la isquemia cecal aislada hace que, en muchos casos, su causa final quede inexplicada15 . En nuestra serie, la mayoría de los pacientes (3/4) presentaban factores de riesgo cardiovascular tal como se ha expuesto en los resultados. Además, en tres de ellos había ya signos de vasculopatía en la TC, en dos de los casos de carácter moderado. La isquemia aislada del ciego se presenta clínicamente con dolor en la fosa ilíaca derecha, o en el hemiabdomen derecho, acompañado de una fórmula leucocitaria séptica, hallazgos presentes en todos los pacientes de nuestra serie. Los hallazgos en la exploración física son a menudo poco evidentes hasta que se produce la necrosis transmural con Figura 2 TC, reconstrucción coronal (paciente 1). Se observa un ciego de paredes marcadamente edematosas con imagen en diana (flecha blanca) con un colon ascendente de características normales (flechas negras). Figura 3 Sección axial de TC (paciente 3). Se observa un engrosamiento del ciego de aspecto edematoso sin signos de necrosis transmural. El apéndice era de características normales (flecha). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 344 J. Guitart Giménez et al A B Figura 4 Imágenes A) axial y B) coronal de TC (paciente 4). En ellas se observa una imagen tubular que fue interpretada como el íleon terminal, con neumatosis (A, flecha), probablemente secundaria a isquemia. La cirugía halló una isquemia segmentaria, pero cecal. La hipodensidad de las paredes cecales edematosas asociadas al colapso de la luz, simulaba un asa de intestino delgado cuando en realidad correspondía al propio fondo cecal isquémico (delimitado en A y B por las cabezas de flecha). la consiguiente inflamación peritoneal. Dada la inespecificidad de la clínica, el radiólogo debe conocer cuáles son los signos en TC de la isquemia cecal aislada. Se ha descrito como signo siempre presente pero inespecífico5 el engrosamiento de la pared cecal. En ocasiones ha sido descrito con imagen en diana, formada por la estratificación que produce la captación de la mucosa inflamada (hiperdensa), la submucosa responsable del engrosamiento mural con edema (hipodensa), y la muscular en el área más externa (hiperdensa)16 . El signo de la diana constituye una evidencia inequívoca de lesión intestinal, con frecuencia de naturaleza aguda. Se trata de un signo inespecífico que pueden producir múltiples enfermedades del colon, inflamatorias o isquémicas, pero no neoplásicas9 . En el caso concreto de la isquemia, el signo de la diana se observa cuando la afectación no es transmural y hay reperfusión tras la isquemia. Por el contrario, las isquemias oclusivas, con oclusión vascular total, cursan con un adelgazamiento de la pared y ausencia de captación17 . En nuestra serie el engrosamiento de la pared cecal con imagen en diana estuvo presente en todos los casos. A Rama cólica Arcada vascular Arterias cecales ant. y post. Otros signos importantes para reconocer la isquemia cecal aislada es la transición abrupta entre el engrosamiento mural del ciego isquémico y el colon ascendente, que muestra unas paredes de grosor normal. El colon ascendente, el íleon y el apéndice tienen una irrigación que proviene de diversos vasos, con múltiples colaterales, a diferencia de lo que ocurre en el ciego. Por lo tanto, tienen más protección ante estados de bajo riego sanguíneo. Por esta razón, en ninguno de los casos de nuestra serie el colon ascendente, el apéndice y el íleon mostraron alteraciones. El signo más específico de ICA descrito en la bibliografía es la neumatosis de la pared cecal, especialmente en el fondo del ciego3 , pero no está presente en todos los casos. En nuestra serie, solamente dos de los pacientes la mostraron. Es importante mencionar la dificultad que a veces se presenta para identificar adecuadamente el ciego por su posición variable, como ocurrió en uno de nuestros pacientes (fig. 4) en el que el segmento patológico se interpretó erróneamente como el íleon terminal. Otros hallazgos fueron la discreta trabeculación de la grasa pericecal y la presencia de líquido libre intraperitoneal B A.lleocólica Rama cólica A.lleocólica Rama lleal Rama lleal Arterias cecales ant. y post A.apendicular A.apendicular Figura 5 En la variante A las arterias cecales se originan en una arcada que forman la arteria ileal y la arteria cólica. En este caso, las anastomosis vasculares mantienen la irrigación cecal. En la variante B, las arterias cecales se originan en la arteria cólica y la ausencia de la arcada facilita el desarrollo de isquemia en situaciones de bajo gasto (con permiso de la Netter FH14 ). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Características en TC de la isquemia cecal aislada en grado leve, aunque todos ellos son signos completamente inespecíficos. Se ha descrito que la ICA cursa raramente con signos específicos como la neumatosis del fondo cecal, y que habitualmente sus hallazgos en TC son inespecíficos4,6 . Sin embargo, en nuestra opinión, aún en ausencia de neumatosis cecal, si bien el resto de los hallazgos pueden ser comunes a otras afecciones, la conjunción de varios de ellos nos puede orientar al correcto diagnóstico de la ICA. Otras entidades pueden presentarse con dolor abdominal agudo en la fosa ilíaca derecha y engrosamiento de las paredes cecales. La afectación limitada al ciego nos permite descartar enfermedades como la apendicitis, las colitis infecciosas, la enfermedad de Crohn y la tuberculosis ileocecal. Las tiflitis, que pueden presentar un aspecto similar a la ICA e incluso cursar en casos graves con neumatosis intestinal, se producen solo en el paciente inmunodeprimido y neutropénico18 . La diverticulitis cecal puede plantear el diagnóstico diferencial con la ICA cuando no es posible la identificación del divertículo patológico. La neoplasia cecal complicada no presentará signo de la diana, ya que nos encontraremos ante un engrosamiento mural sólido, no edematoso. La neoplasia mucinosa complicada puede debutar con clínica de abdomen agudo y peritonismo y plantear mayores problemas diagnósticos, ya que la mucina acumulada en el seno del engrosamiento mural es hipodensa19 . Teniendo en cuenta la limitación que supone el corto número de casos que se presentan, el hecho de observar un engrosamiento cecal con aspecto en diana, junto con un apéndice, íleon y colon ascendente de características normales, sugiere el diagnóstico de isquemia cecal, especialmente ante la presencia de neumatosis. Autorías Responsable de la integridad del estudio: JGG y MPL. Concepción del estudio: JGG y MPL. Diseño del estudio: JGG y MPL. Obtención de los datos: JGG, MPL y MDA. Análisis e interpretación de los datos: JGG y MPL. Tratamiento estadístico: No aplicable. Búsqueda bibliográfica: JGG, MPL y MDA. Redacción del trabajo: JGG, MPL y M MDA. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JGG, MPL, MDA, SRG JRG y CAC. 10. Aprobación de la versión final: JGG, MPL, MDA, SRG, JRG y CAC. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 345 Bibliografía 1. Boley SJ. Colonic ischemia: 25 years later. Am J Gastroenterol. 1990;85:931---4. 2. Brandt L, Boley S, Goldberg L, Mitsudo S, Bergman A. Colitis in the elderly. Am J Gastroenterol. 1981;76:239---45. 3. Simon AM, Birnbaum BA, Jacobs JE. Isolated infarction of the cecum: CT findings in two patients. Radiology. 2000;214: 513---6. 4. Mancuso MA, Cheung YY, Silas AM, Chertoff JD, Dickey KW. Case 120: ischemic colitis limited to the cecum. Radiology. 2007;244:919---22. 5. Schuler JG, Hudlin MM. Cecal necrosis: infrequent variant of ischemic colitis. Report of five cases. Dis Colon Rectum. 2000;43:708---12. 6. Dirican A, Unal B, Bassulu N, Tatl F, Aydin C, Kayaalp C. Isolated cecal necrosis mimicking acute appendicitis: a case series. J Med Case Reports. 2009;3:7443. 7. Rist CB, Watts JC, Lucas RJ. Isolated ischemic necrosis of the cecum in patients with chronic heart disease. Dis Colon Rectum. 1984;27:548---51. 8. Montoro MA, Brandt LJ, Santolaria S, Gomollon F, Sánchez Puértolas B, Vera J, et al. Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain (CIE study). Scand J Gastroenterol. 2011;46:236---46. 9. Thoeni RF, Cello JP. CT Imaging of colitis. Radiology. 2006;240:623---38. 10. Kirkpatrick ID, Greenberg HM. Gastrointestinal complications in the neutropenic patient: characterization and differentiation with abdominal CT. Radiology. 2003;226:668---74. 11. López PE, Martínez PMJ, Ripollés GT, Vila MR, Flors BL. Vólvulo cecal: características en imagen. Radiología. 2010;52: 333---41. 12. Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic patterns, patient characteristics, and clinical outcomes in ischemic colitis: a study of 313 cases supported by histology. Am J Gastroenterol. 2010;105:2245---52. 13. Nessar G, Kucukaksu S, Zengin NI, Tasdemir O, Kayaalp C. Ischemic necrosis of the right colon in a patient with a ventricular assist device system. Tech Coloproctol. 2007;11:275---7. 14. Netter FH. En: Colacino S, editor. Atlas of human anatomy. New Jersey: Ciba-Geigy Corp. Summit; 1989. p. 291---3. 15. Grande M, Crocoli A, Attinà MG, Nigro C, Rulli F, Milito G. A rare case of acute cecal necrosis. Tech Coloproctol. 2007;11: 161---2. 16. Ahualli J. The target sign: bowell wall. Radiology. 2005;234: 549---50. 17. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 1999;211:381---8. 18. Horton KM, Corl FM, Fishman EK. CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 2000;20:399--418. 19. Ko EY, Ha HK, Kim AY, Yoon KH, Yoo CS, Kim HC, et al. CT differentiation of mucinous and nonmucinous colorectal carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:785---91.