Intoxicación por humos.

Manejo extrahospitalario de Emergencias
del paciente intoxicado por Humos
Ervigio Corral Torres
SAMUR – Protección Civil
Estimación de pacientes
Intoxicados por humo de incendios
– Método: Encuesta telefónica a hospitales
– Un mínimo de 2000 intoxicados por humo son
atendidos en los Servicios de Urgencias españoles
– Se producen entre 50-100 muertes (la mayoría en el
lugar del incendio) por intoxicación por humo
– El 84% de hospitales atendió algún paciente
intoxicado por humo
Dueñas-Laita A y cols. Med Clín (Barc). 2008; 181:318-319
Incidencia en la Ciudad de Madrid
Periodo 2008 - 2009
–  Hubo 1742 incendios o explosiones en la
Ciudad de Madrid
•  En 196 de ellos hay víctimas por SDIH.
•  En 114 incendios o explosiones hay víctimas
quemadas
Incidencia en Madrid Ciudad
–  Pacientes con lesiones por quemadura
•  391 pacientes asistidos
•  174 pacientes trasladados
•  74 por SVA
70
•  32 críticos
60
50
40
Asistidos
Trasladados
Críticos
30
20
10
0
SVA
SVB
Incidencia en Madrid Ciudad
•  Pacientes con SIDH
–  912 pacientes atendidos.
–  256 pacientes trasladados al Hospital por
esta causa.
200
•  169 pacientes por SVB 180
160
•  87 pacientes por SVA 140
120
–  12 pacientes críticos. 10080
60
40
20
0
SVA
SVB
Atendidos
Trasladados
Críticos
Consecuencias de la inhalación
de humos tóxicos
Lesión
térmica de
vía aérea
⇓ FiO2
Inhalación de
otros gases
tóxicos
S.I.H
Inhalación de CN
Inhalación de CO
⇓ FiO2
• 
• 
• 
• 
Menor rendimiento físico y mental
Perplejidad en el incendio
⇓ Nivel de conciencia
Hiperventilación que aumenta la
inhalación
•  Hipoxia tisular
Lesión térmica de vía aérea
•  Edema laríngeo
–  Temperaturas superiores a 150ºc
–  Gases irritantes
–  Obstrucción completa precoz
Lesiones vía aérea inferior y
alvéolos
•  Raro origen térmico
•  Gases irritantes
Aldehídos, Amoníaco, Cloro,
Dióxido de azufre, Hidrógeno
sulfurado, Óxidos de nitrógeno.
•  Hollín
Inhalación de CO
•  La formación de CO es inevitable en la
combustión incompleta de cualquier compuesto
orgánico que contenga carbono (carbón,
madera, papel, tabaco, lana, algodón, cloruro
de polivinilo, aceite, gases domésticos, gasolina
y otros hidrocarburos, etc.).
•  Para ello la temperatura no debe ser superior a
400º, pues a partir de ahí se origina una
combustión completa convirtiéndose el CO en
dióxido de carbono (CO2).
Inhalación de CO
•  1. Inhibición de la respiración celular
–  Inhibición de la citocromo oxidasa.
•  2. Disminución transporte de oxígeno
–  Formación de COHb
–  Desplazamiento curva de Hb a izda.
•  3. Depresión respiratoria central
•  4. Fijación a la mioglobina
Inhalación de compuestos
de Cianuro
La mayor parte de compuestos nitrogenados son capaces de
liberar cianuro, cuando la combustión se realiza a alta temperatura
( > 600º C) y en un ambiente empobrecido de oxígeno.
•  Naturales
– 
– 
– 
– 
– 
Madera
Lana, Seda
Algodón
Caucho
tabaco
•  Sintéticos
– 
– 
– 
– 
Poliamida
nylon
resinas (melamina)
poliuretano
Inhalación de compuestos
de Cianuro
El CN penetra células, fijándose al Fe+++ de la CCO mitocondrial
Inhibición porción aa3 citocromo-oxidasa
Bloqueo utilización oxígeno por mitocondrias
Hipoxia tisular, normoxémica e hipocápnica
Acidosis metabólica muy severa (láctica)
Afectación multiorgánica
Inhalación de otros
gases tóxicos
•  Óxidos de nitrógeno
•  Amoníaco
•  Sulfuro de hidrógeno
•  Derivados fluorados
•  Fosfatos bicíclicos
•  Nitroderivados
Que gases solemos encontrar
Nº DE DETECCIONES DE DISTINTOS GASES EN UN AÑO
250
200
150
100
50
0
GASES
CO
NH3
PH3
OE
HCN
CH4
CL
SO2
NO2
221
89
80
105
75
46
8
11
5
Prioridades asistenciales a tener
en cuenta en el procedimiento.
• Especial atención a quemadura inhalatoria
• Aislar vía aérea precozmente ante :
– Mucosas hiperémicas ó quemadas
– Estridor laríngeo
– Aumento del tamaño de
epiglotis
– Glasgow < 9
Considerar aislar la vía aérea ante
•  Eritema facial
•  Restos de hollín en vía aérea
•  Quemadura de vibrisas nasales
•  Glasgow < 14
•  Confinamiento en lugares cerrados
Medidas de Soporte respiratorio
•  Oxigenoterapia 100 % --Mascarilla con reservorio
•  ⇓ Vida media CO
•  Optimizar la ventilación --- ß-Adrenérgicos
Medidas de Soporte Hemodinámico y
metabólico
–  Perfusión de líquidos
–  Drogas vasopresoras si fuera preciso.
–  Valorar niveles de lactato
–  Valorar acidosis metabólica con anion gap !
•  Corregir acidosis metabólica si ph < 7.10
Monitorizaciones
Pulsioximetría Convencional
•  El dispositivo emite luz con dos longitudes de
onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja)
que son características respectivamente de la
oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. No
es fiable para detectar la intoxicación por
monóxido de carbono, pues la
Carboxihemoglobina absorbe una longitud de
onda similar a la oxihemoglobina (660 nm).
Monitorizaciones
Capnometría
•  Dado que valora fundamentalmente la eficacia
de la ventilación alveolar nos ayuda a valorar
la posibilidad de situaciones de broncoespasmo
ó hipoventilación, pero en modo alguno se debe
tomar como referencia de intoxicación por CO
o derivados del cianuro
Monitorizaciones
Cooximetría
•  La cooximetría utiliza cuatro o más longitudes de
onda, por lo que absorberá y diferenciará la luz
tanto de las hemoglobinas funcionantes, como la
oxihemoglobina, como de las no funcionantes,
que es el caso de la Carboxihemoglobina. Por
ello, se considera una monitorización específica
de la intoxicación por monóxido de carbono.
!%= 33,8 %
!T= 35 mn
Emergencias 2010; 22: 9-14
Lactato en sangre
•  Por la correlación existente entre la
concentración de cianuro y su nivel en sangre,
constituye el parámetro mas importante para
determinar la intoxicación por derivados del
cianuro.
[Cn-]en
sangre normal -- < 20 µgr/l
[Cn-] tóxica – 30 µgr/l ------- 7,5 mmol/l lactato
[Cn-] Tóxica grave-- 40 µgr/l – 10 mol/l lactato
[Cn-] Letal -- > 115 µgr/l -- > 20 mmol/lit lactato
Manejo específico de la
Intoxicación por CO
•  Valorada por cooximetría.
•  Oxígeno a alta concentración
en todos los pacientes con
altos niveles de
carboxihemoglobina.
–  COHb < 30% -- intoxicación leve
–  COHb 30-40% -- intoxicación
moderada
–  COHb > 40% -- intoxicación severa.
Manejo específico de la
Intoxicación por CN
•  Administre Hidroxocobalamina iv (Cyanokit®, 2,5 g
envase) a dosis de 5 g (70 mg/ Kg) en 25 - 30 min, en los
siguientes supuestos, sabiendo que su eficacia como
antídoto depende de la precocidad en la
administración:
• 
Lactato > 8 mmol/l
• 
• 
• 
• 
• 
Disminución del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinámica
Signos de inhalación
Acidosis metabólica.
PCR (en doble dosis)
ANTÍDOTOS DEL CIANURO
Nitritos en el intoxicado por humo empeora el
transporte de óxigeno ―› No se puede utilizar en
intoxicado humo.
!  Tiosulfato sódico
es muy lento ―› No da tiempo a
actuar
!  EDTA di cobalto mal tolerado a nivel cardiaco ―› por
sus riesgos nadie lo usa en intoxicado por humo
!  Hidroxicobalamina = Único seguro y eficaz que se puede
usar en la intoxicación presunta o comprobada por cianuro
! 
Emergencias 2010; 22: 9-14
Estratificación del Riesgo
•  Grupos de pacientes clasificados:
–  En función de la exposición y las
probabilidades de inhalación
–  Antecedentes ó factores de riesgo
–  Clínica
–  Terapéutica
Grupo I .- Paciente Leve
•  Escasa Exposición al humo
•  Sin factores de riesgo personal
•  Asintomáticos ó con síntomas leves
respiratorios, generalmente de vía aérea
superior.
Manejo paciente Grupo I
•  Oxigenoterapia durante valoración
•  Alta en el lugar
•  Recomendaciones oportunas, asegurando la
accesibilidad a sistema sanitario
Grupo II.- Moderado ó leve con riesgo.
•  Escasa exposición al humo
•  Factores de riesgo personal
•  Síntomas leves respiratorios
o
•  Alta probabilidad de exposición e inhalación de
humos
•  Sin factores de riesgo
•  Clínica leve (respiratoria, neurológica)
Manejo del paciente Grupo II
•  Oxigenoterapia alto flujo
•  Traslado en SVB
•  Si empeora durante valoración -- SVA
•  Observación hospitalaria 4-6 horas
Grupo III.- Grave.
•  Alta probabilidad de exposición e
inhalación con :
–  Clínica moderada respiratoria, neurológica o
hemodinámica.
–  Factores de riesgo personal
–  Alteraciones en gasometría arterial
–  Alteraciones en ECG.
Manejo paciente Grupo III
•  Oxigenoterapia 100%
•  Tratamiento broncodilatador si fuera
necesario.
•  Medidas de soporte hemodinámico
•  Valore aislamiento vía aérea.
•  Valore corrección acidosis .
•  Valore perfusión de hidroxocobalamina.
•  Traslado SVA. (Valore preaviso)
Grupo IV.- Crítico
•  Alta probabilidad de exposición e
inhalación con:
–  Clínica severa respiratoria, neurológica ó
cardiovascular
–  Alt. equilibrio ácido base
–  Signos de quemadura inhalatoria
–  Inestabilidad hemodinámica
Manejo del paciente Grupo IV
•  Aisle vía aérea precozmente
•  Medidas de soporte hemodinámico
•  Trate complicaciones respiratorias y
neurológicas.
•  Corrija anomalías eq. ácido-base
•  Administre Hidroxocobalamina
•  Traslado SVA con Preaviso hospitalario,
si es posible a Cámara hiperbárica
GRACIAS POR
SU ATENCION