CIRUGÍA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER

Rev Cubana de Oncol 1998;14(3):143-48
ARTÍCULOS ORIGINALES
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
CIRUGÍA CONSERVADORA + RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER
TEMPRANO DE MAMA
Dr. Luis F. Moreno de Miguel,1 Dra. Inés Pérez Braojo,2 Dra. Idania Sánchez Varela3 y Dr. Ronald Rodríguez Díaz4
RESUMEN
Se analizan los conceptos de Halsted para la descripción de su mastectomía radical. Se
revisa la anatomía de los grupos ganglionares y las vías de diseminación del cáncer mamario.
Estos conceptos fueron sustituidos por Engeel en 1955, Danegan y Fisher en 1969. Se
plantea la necesidad de la disección radical de la axila en el tratamiento conservador del
cáncer de mama; se analiza una serie de 145 pacientes con cáncer de mama estadio I y
estadio II tratados con cirugía conservadora + radioterapia. La sobrevida global a 5 años
fue de 95,4 % y a los 12, años de 76 % y el intervalo libre de enfermedad a 5 años de
82 % y 70,9 % a 12 años y se analiza la sobrevida e intervalo libre de oxigenación por
etapas de acuerdo con la presencia de ganglios metastásicos en la axila.
Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA MAMA/cirugía; NEOPLASMAS DE LA
MAMA/radioterapia; CARCINOMA/cirugía;CARCINOMA/radioterapia.
La mastectomía radical (operación de
Halsted), descrita en 1882, fue concebida
siguiendo sus conceptos y los de Volkwn,
Rotter, Heidenhan:
1. La difusión inicial del carcinoma
mamario era exclusivamente por la vía
linfática, para alcanzar los ganglios
linfático axilares y en fase posterior la
hemática.
1.
2.
3.
4.
2. El tumor se diseminaría por el resto de
la glándula mamaria por entrelazamiento
de las vías intramamarias, lo que condicionaría la obligación de la mastectomía
total.
3. La diseminación metastásica se produce por un mecanismo de progresión
linfática y los troncos linfáticos completamente ocupados por células
tumorales son las que proliferarían en
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Oncología.
Jefe de Servicios. Especialista de I Grado en Oncología.
Especialista de I Grado en Oncología.
Especialista de I Grado en Cirugía
143
su interior, para alcanzar los ganglios
linfáticos axilares. Este criterio obligaba a la amputación de la mama, los
linfáticos en continuidad y los músculos que atravesaban. Este último principio, prevaleció hasta la década del 60,
en que se demostró el mecanismo
embólico como de diseminación y el
de permeación linfática limitado sólo
al carcinoma agudo.1-3
ta y con la red abdominal. Los vasos
linfáticos de la porción inferior e interna
de la mama, drenan a los linfáticos de las
fascias, algunos de estos drenan por debajo del esternón al mediatino, otros pasan a
través de la pared abdominal, por debajo
de apéndice xifoides para unirse con los
linfáticos de la región diafragmática.3
Estas concepciones hicieron necesario el conocimiento de la anatomía mamaria
y en especial del sistema linfático. Así vemos que los linfáticos mamarios son numerosos4 y son: un plexo alrededor del
pezón y areola, que drena en el plexo subareolar; un plexo profundo, que nace en
los vasos alrededor de los lóbulos y alveolos
individuales, que convergen al plexo subareolar, generalmente a través de gruesos
vasos linfáticos que corren paralelos a los
conductos galactóforos. El drenaje del plexo
profundo, en parte, se hace hacia la
periférica de la mama y constituye el plexo
fascial profundo. Del plexo sub areolar
parten 2 grandes troncos linfáticos y se
dirigen hacia la axila. Estos 2 linfáticos
principales llegan al grupo pectoral anterior de los ganglios axilares centrales y a
los subclavios. Uno o 2 vasos pasan a los
ganglios que se encuentran en el borde
axilar del pectoral mayor y a veces directamente a los ganglios subclavios. En la
axila se encuentran 3 grandes grupos de
ganglios linfáticos que drenan la mama, el
más bajo es el grupo pectoral anterior, el
grupo axilar central, a lo largo de la vena
axilar, en el centro de la axila y el grupo
subclavio, en el vértice de la axila en la
unión de las venas subclavia y axilar. Hacia adentro, los vasos linfáticos siguen las
ramas de la arteria mamaria interna, hacia
los ganglios mediastínicos. Hay
anastómosis cruzadas con la mama opues-
Vía axilar, hacia los ganglios
pectorales anterior, axilares centrales y
subclavios.
Vía mamaria interna a lo largo de la
arteria mamaria interna, hacia los ganglios
mediastínicos.
Vía paramamaria de Gerota, por los
linfáticos abdominales hacia el hígado o
ganglios subdiafragmáticos.
Vía de Groszman, por los linfáticos
perforantes del pectoral mayor, hacia los
ganglios de Rotter, debajo del pectoral
mayor.
Vía mamaria cruzada, por los
linfáticos superficiales, hacia la mama
opuesta.
Vía subesternal hacia los ganglios del
mediastino.
Vía subclavia, directamente hacia los
ganglios subclavios.
Vía superficial baja, hacia los
linfáticos de la red abdominal.
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Las vías linfáticas son:
Los conceptos clásicos de Halsted,
fueron sustituidos en 1955 por Engels (citado por Donegan4 ; él demostró la diseminación venosa de las células malignas
en tumores operables. El propio Donegan,
en 1969, demostró que el músculo pectoral
mayor se deja perforar por linfáticos, a través de los cuales pasan las células malignas, pero que tardíamente infiltran el músculo. Es evidente que la diseminación se
produce no sólo a través de los linfáticos,
sino también por las venas. Fischer5 demostró que las células tumorales atravesaban fácilmente los ganglios linfáticos pasando a los vasos sanguíneos.
Hace 20 años, la mayoría de los
pacientes con cáncer de mama, eran
diagnosticados, cuando estos tenían más de
2 cm6. En la actualidad en el 40 % de los
casos se diagnostican en tumores más pequeños. Esta es una poderosa razón para
el desarrollo de técnicas conservadoras en
el tratamiento del cáncer de mama. Podríamos agregar otros argumentos a favor
de lo señalado: nuevos conceptos en la biología del cáncer de mama, fallos en los
tratamientos radicales, y demanda frecuente
de las mujeres, para la conservación de sus
mamas y la consiguiente mejoría de la calidad de vida.
La disección radical de la axila
(DRA), como componente obligado de esta
técnica, está justificada, teniendo en cuenta que en los casos en que no se palpó tumor mamario (To), existió una afectación
ganglionar del 25 %; en el T1 esta afectación ascendió al 27 %. Vázquez encontró
toma de los ganglios axilares en el 29 %
de los casos en tumores inferiores a 2 cm,
aumentando hasta 62 %, cuando se clasificó como T3.7
Según Rosen8 los pacientes en estadio I, cuando sólo se tratan con cirugía
conservadora, presentan hasta el 21 % de
recaída a 10 y 20 años y señala que debe
hacerse siempre la DRA ya que una tercera parte de las pacientes, con ganglios
clínicamente negativos, tienen metástasis
en el estudio microscópico.9 Todos los tipos histológicos pueden tratarse con métodos conservadores (cirugía + radioterapia).10
Al comparar los resultados de cirugía conservadora contra la cirugía + radioterapia en 4 estudios aleatorios
prospectivos,5,11-13 todos demostraron una
tasa general mayor de recurrencia cuando
sólo se empleó cirugía. No se ha identificado ningún subgrupo que no se haya beneficiado con la radioterapia. En el informe más reciente del NSABP-BO6, la supervivencia libre de la enfermedad distante fue peor para el grupo con ganglios negativos, sólo tratados con lumpectomía. 5
MÉTODOS
En el Servicio de Mastología del INOR
se estudiaron 145 H.C. de pacientes
inscriptos entre 1985-89. Se seleccionaron
pacientes menores de 65 años de edad, con
diagnóstico histológico de carcinoma, que
no habían recibido ningún tratamiento previo por el tumor de la mama y que se clasificaron en etapas I o II (según clasificación de la UICC de 1987). A todas se les
realizó cirugía conservadora (exéresis amplia con disección radical de axila o
cuadrantectomía con DRA) asociada a todas las pacientes, según las normas de nuestro servicio. Las pacientes con estadio I,
con receptores de estrógeno negativos, en
el estudio de la pieza quirúrgica, recibieron 6 ciclos de quimioterapia con esquema
CMF (CPA: 600 mg/m2 MTX 40 mg/m2 ,
%FU 600 mg/m2 cada 4 semanas), así
como las en estadio IIa. Con estadio IIb
recibieron 8 ciclos de CAF (CPA 500 mg/m2,
ADR 50 mg/m 2 y 5FU 500 mg/m 2 cada
3 semanas). Las pacientes con receptores
hormonales positivos recibieron Tamoxifen,
20 mg/m2 durante 2 años.
RESULTADOS
El estudio de los datos clínicos señaló
una mayor incidencia en el grupo de edad
45-49 años en un 25,3 %. La selección del
tratamiento se realizó por el TNM. En el
estadio I se incluyeron 74 pacientes y
145
71 en el estadio II (IIa 56 y IIb 15). La
sobrevida global a 5 años fue del 95,44 %
y a 12 años del 76 % con un intervalo libre
de enfermedad (ILE) a 5 años del 82 % y
a los 12 del 70,9 %.
En el estadio I la sobrevida a 5 años y
a 12 años fueron del 98,5 % y 83,9 %,
con un ILE, en igual período de tiempo,
del 87,1 % y 79 % respectivamente.
Para el estadio IIa, la sobrevida a 5 y
a 12 años fue del 94,1 % y 77,7 % con un
ILE del 79,5 % y 72,1 % respectivamente. En el estadio IIb la sobrevida 5 y a
12 años fue de 85,6 % y 72,4 % con un
ILE en iguales períodos de tiempo del 66,6 %.
El tamaño del tumor y la presencia de
ganglios metastásicos en la axila constituyen 2 de los más importantes factores pronósticos en el cáncer de mama. En nuestra
serie 41 pacientes (28 %) presentaron
ganglios metastásicos. En el grupo con
ganglios negativos, la sobrevida a 5 y a
12 años fue del 95,69 % y 76 % respectivamente; con 1 ganglio metastásico fue del
90,43 % en ambos períodos de tiempo. Con
2 ó 3 ganglios fue del 78,78 % y 70,49 %
y con 4 o más ganglios de 71,43 a 5 y 12 años.
Sólo el 11 % no recibieron tratamiento con radiaciones ionizantes (RI) como
complemento a la cirugía, debido a diferentes causas. De ellas 5 presentaron recaída de enfermedad (45 %), contra sólo
el 20 % de las que recibieron el tratamiento con RI.
DISCUSIÓN
El pronóstico del cáncer temprano de
la mama, tratado con cirugía conservadora es apoyado por numerosos estudios
(Sánchez I. Trabajo de Terminación de
Residencia en Oncología INOR), tanto retrospectivo como prospectivos.2,5-8,10-12,14
Esta cirugía debe incluir la disección radi-
146
cal de la axila y las radiaciones ionizantes
como complemento al tipo de cirugía que
se realiza, que estará en dependencia de
las condiciones personales de cada paciente. Las probabilidades de recidiva local son
mayores en las pacientes no irradiadas, con
disminución de la probabilidad de la
sobrevida.
Los resultados de nuestro trabajo
muestran, que en nuestro medio se realiza
la selección del tratamiento conservador en
las pacientes donde es factible por su estadio y que nuestros resultados pueden ser
comparados con los publicados en la literatura internacional que alcanzan sobrevida
similares, por ejemplo en el estudio de los
primeros 100 pacientes del Centro Clínico
"Leopoldo Aguerreverre" de Caracas, Venezuela, obtienen una sobrevida actual de
92 % a los 10 años.14
CONCLUSIONES
La cirugía conservadora, asociada a
los tratamientos complementarios (radiaciones ionizantes, quimioterapia y
hormonoterapia), en cáncer de mama en
estadios I y II, constituye una buena opción de tratamiento, con resultados de
sobrevida e ILE aceptables y con una mejor calidad de vida. La presencia de
ganglios metastásicos axilares, constituyen
un importante factor pronóstico y es, en
un alto porcentaje de las pacientes lo que
decide el tratamiento posterior a la cirugía, desde el punto de vista de quimioterapia. La radioterapia constituye un componente obligatorio en esta tecnología y, hasta la fecha, no se ha podido determinar el
grupo en que se puede obviar.
El término conservación no significa
extirpar de forma incompleta el tumor. Este
tratamiento deberá ser radical desde el
punto de vista oncológico, aunque no se
ampute la mama. Este proceder debe incluir la disección radical de la axila en todos los casos, aún cuando el examen clínico o imagenológico, sean normales. Esta
cirugía debe garantizar mínima mutilación,
la estética adecuada, la máxima información y el máximo control local.
Esta conducta es preciso realizarla en
una Unidad de Mastología Oncológica,
donde un equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo, patólogo y radiólogo), garanticen la selección adecuada de los casos, un estudio anatomopatológico óptimo
de la pieza quirúrgica que incluya el estudio de los bordes de sección, estudio de
receptores hormonales, grado de diferenciación histológica fracción de crecimiento, entre otros y un tratamiento con radiaciones ionizantes y quimioterapia individualizado en cada caso, atendiendo sus
factores pronósticos (tipo histológico, número de ganglios, tamaño del tumor, receptor hormonal, etcétera). El seguimiento adecuado de estas pacientes, garantiza,
en caso de recidiva local, la cirugía de rescate, con intención curativa.
SUMMARY
The concepts used by Halsted for describing his radical mastectomy are analyzed. The anatomy of the ganglionic
groups as well as the ways of dissemination of breast cancer are reviewed in this paper. The substitution of these
concepts by Engeel in 1955, and Danegan and Fisher in 1969 is also approached. The need of performing a
radical dissection of the axilla as part of the conservative treatment of breast cancer is explained. 145 patients
suffering from breast cancer stage I and II and who were treated with conservative surgery plus radiotherapy are
studied. The total survival at 5 years was 95.4 % and at 12 years it was 76 %. The disease free interval at 5 years
was 82 %, whereas it was 70,9 % at 12 years. The survival rate and the disease free intervals are analyzed by
stages according to the presence of metastatics ganglia in the axilla.
Subkect headings: BREAST NEOPLASMS/surgery; BREAST NEOPLASMS/ radiotherapy; CARCINOMA/
radiotherapy.
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