sedación
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SEDACIÓN Antonio Antón Torres Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales SEDACIÓN PALIATIVA • Concepto.- Acto terapéutico, entendido como un “continuum” en el control de síntomas. • Definición.- Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado. SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales ESCENARIO: CUIDADOS CONTINUOS CURACION Prolongar supervivencia AGONÍA AVANZADA duelo Screening diagnostico APLICACIÓN DE TERAPIA ANTITUMORAL TERAPIAS DE APOYO Y SOPORTE Atención Primaria, Soporte clínico, Soporte psicológico, Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Trabajo Social, Aspectos Espirituales. ESCENARIO SEDACIÓN • Atención al final de la vida • Definir las necesidades básicas asistenciales en esa etapa: – Búsqueda del máximo confort del paciente – Minimizar el sufrimiento – Cuidados intensivos de confort • Diagnosticar la agonía SEDACIÓN: AGONÍA • Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades donde la vida se extingue gradualmente. – Duración relativamente corta (< 72 horas). – Incide en familia y equipo asistencial. – Aparición de síntomas mas difíciles y problemáticos de controlar. – Intensificación de la sobrecarga física y emocional. SEDACIÓN • Cuando la muerte es un hecho inevitable, la calidad del final de la vida y la calidad de la muerte es más importante que la propia duración de la vida. SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales MORTALIDAD POR CÁNCER Primera causa de muerte en hombres y segunda en mujeres en España: 94263 defunciones en 2002 Todas las edades Hombres 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º Pulmón Colorrectal Próstata Estómago Tum. mal definidos Vejiga Páncreas Cav. bucal y faringe Laringe Hígado primario Leucemias Esófago LNH Encéfalo Riñón Mujeres 15.432 6.448 5.448 3.741 3.300 3.189 2.069 1.833 1.768 1.722 1.608 1.553 1.234 1.224 1.097 Mama Colorrectal Tum. mal definidos Estómago Páncreas Pulmón Útero Ovario Leucemias LNH Encéfalo Vesícula Mieloma Vejiga Hígado primario Fuente: López-Abente G, Pollán M et al. Plan integral del Cáncer. Situación del Cáncer en España 5.663 5.184 2.629 2.340 1.920 1.876 1.800 1.755 1.255 1.101 959 904 784 720 649 SEDACION: IMPORTANCIA DEL PROBLEMA • • • Morir bien de cáncer sigue siendo una meta difícil de alcanzar En la etapa final de la vida sólo un programa integrado y holístico de cuidados continuos puede aliviar el sufrimiento y promover la autonomía del paciente Encontramos personas con: – – – – – • • múltiples síntomas no controlados, conflictos internos no resueltos, miedos, sentimientos de culpa e intenso sufrimiento El enfermo desahuciado tiene vida, pero no la disfruta sólo la padece En España hubo 94.263 muertes por cáncer en año 2002 HOSPITAL U. MIGUEL SERVET SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA INDICADORES ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año 2003 Año 2004 Total Ingresos 1020 1097 Total Altas 1034 1095 Total Fallecidos 229 257 Tasa Mortalidad 22,45 23,43 % Necropsias 0,44 0,78 Estancias totales 7086 6762 Estancia Media 6,95 6,16 Indice ocupación 81,17 % 77,52 % SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales SÍNTOMAS REFRACTARIOS • Los que no responden a: un tratamiento paliativo correcto e intenso, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados, sin comprometer el estado de conciencia. • Categorías más frecuentes: dolor (51%), delirio agitación (38%), disnea (38%), sufrimiento psicosocial (11%), hemorragia masiva, ansiedad o estrés existencial. SINTOMAS REFRACTARIOS: IMPORTANCIA DEL PROBLEMA • Incidencia de síntomas refractarios oscila entre 16% - 52% – Casos España anuales 25.000 • Incidencia dolor no aliviado 2-5% casos con las medidas paliativas disponibles – Casos España anuales 3.000 SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales SEDACIÓN: Definición • Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado. SEDACIÓN • • • • • • • Paciente cuya muerte se prevé muy próxima Sufrimiento físico y/o psicológico Alivio inalcanzable con otras medidas Administración deliberada de fármacos Disminución conciencia Irreversible Consentimiento explícito, implícito o delegado SEDACIÓN: INDICACIONES • Plantear la sedación cuando somos incapaces de controlar los síntomas: – Tras la aplicación correcta de las medidas farmacológicas y no farmacológicas habituales. • Síntomas refractarios, que producen gran sufrimiento. • La muerte está próxima. • No constituye ningún cambio de actitud respecto al control de síntomas: – Respuesta concreta ante una realidad que se percibe como intolerable y que no se puede controlar sin disminuir la conciencia. SITUACIONES SUBSIDIARIAS DE SEDACIÓN • Síntomas físicos no aliviados: – disnea, dolor, delirio, vómitos, dolor, y agitación. • Síntomas psicoemocionales no controlados: – Angustia de la fase terminal y el enfrentamiento con la propia muerte pueden ser insufribles para la persona consciente • • • • Petición del paciente consensuada con el equipo asistencial Previa a la extubación terminal Hemorragia masiva Respetar principio de AUTONOMIA del paciente – Algunos no desean ser sedados, no duermen, rechazan hipnóticos y morfina… SEDACIÓN:CARACTERÍSTICAS • La prevalencia es muy amplia: – Varia desde el 1% al 72% – Frecuencia promedio del 25%. • El 80% de las sedaciones paliativas, se realizan en pacientes hospitalizados. • La sedación, no parece influir en la supervivencia: – Supervivencia de los pacientes sedados es idéntica a la de aquellos que no la precisan. – La mediana de supervivencia tras la sedación en la agonía es de 48 horas. SEDACIÓN COMUNIDAD DE CANTABRIA • Según datos de la Consejería de Sanidad de Cantabria en 1999 fallecieron 1.394 personas por cáncer. – 50% (697) estaban incluidos en un programa de cuidados paliativos. – 139 (20%) con síntomas refractarios necesitaron sedación terminal • El Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Marqués de Valdecilla registra 1.561 muertes en el año 2003. – 189 ingresados en Oncología – 85 (45%) recibieron sedación terminal • Diapositiva tomadas de Dr. J. Sanz ENCUESTA SEDACIÓN EN UNIDADES DE ONCOLOGIA / C. CONTINUOS • 61 expertos en ONCOLOGIA /C.C.: – 89% la cree necesaria – 77% la practica SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales SEDACION: CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS • • • • • Comienzo de acción rápido Fáciles de titular Vida media corta Vía de administración inyectable Fármacos disponibles: – – – – – Opioides: morfina Benzodiacepinas: Midazolan, Rohipnol Neurolépticos: haloperidol, droperidol. Barbitúricos: fenobarbital, pentotal Anestésicos: propofol, ketamina SEDACIÓN: ANTECEDENTES • 1970 “Cocktail Lítico”. – Supresión del sistema vasomotor irreversible. Induce directamente la muerte. – Largactil® (neuroléptico) + Fenergan® (prometacina) + Dolantina® (opioide) • 1980 Rohipnol® (benzodiazepina) – Sueño reversible SEDACION: FARMACOS UTILIZADOS • Fármacos más utilizados: – Benzodiacepinas + Opiodes + Neurolépticos • Primero: – de forma inicial es necesario titular a pie de cama la dosis mínima eficaz a administrar para alcanzar el sueño confortable • Segundo: – Calcular la dosis total basal a administrar en 24 horas • Tercero: – Conseguir la perfusión continua – Incrementar la dosis si fuera necesario • Fármacos alternativos: barbitúricos y propofol – Sedación para el sufrimiento intratable (resistente a benzodiacepinas) en un paciente agonizante • Necesaria la presencia de un anestesiólogo • Son los fármacos de elección para la eutanasia en Holanda SEDACIÓN:TRATAMIENTO • Los fármacos más utilizados son: – – – – – midazolam, haloperidol, levomepromazina y morfina Otros fármacos son: escopolamina, buscapina, fenobarbital y clorpromazina. SEDACIÓN:TRATAMIENTO • La morfina se reconoce como un mal fármaco sedante. • Su uso es debido a que se prescribió anteriormente para el control del dolor – en situación de dolor refractario – o se continua administrando a las dosis previa • La morfina aparece como uno de los fármacos más usados asociado a otros fármacos sedantes. SEDACIÓN:TRATAMIENTO • Los neurolépticos son los fármacos de primera línea en el caso de indicación de sedación por delirium. • En el resto de casos las benzodiazepinas de acción rápida como el midazolam, son los fármacos más adecuados. SITUACIONES RESISTENTES A BENZODIACEPINAS + OPIOIDES + NEUROLÉPTICOS • Fármacos: – Fenobarbital 200 mg iv de 2 a 4 veces día. Perfusión continua – Propofol (Diprivan): 2,6 diisopropilfenol. Perfusión continua 2,5-5 mg/kg/min (1020mg/hora) • Es muy semejante a los barbitúricos de acción corta como el pentotal – Inicio de acción más rápido y duración mucho más corta • Es necesario titular cada 10´ a pie de cama – Recomendación administrarlos solos, no con otros depresores del SNC si no es necesario (opioides) PROPOFOL - 1 • Diprivan Zeneca: 2,6 diisopropilfenol. • Anestésico vía i.v. para sedación. • Ampliamente utilizado en la sedación de pacientes con ventilación mecánica en UCI • Viales de 100 mg 10mh/ml. • Inhibidor recaptación de GABA. • Pasa barrera hematoencefálica. • Rápidamente eliminado de la sangre por metabolismo hepático. • Solución con elevado contenido lipídico. Peligro infección venosa • Titulación a cabecera de enfermo. Presencia necesaria de una anestesista PROPOFOL - 2 • • • • • • Comienzo acción 30 segundos. Duración 5 minutos. Vida media 1 hora (más corta que midazolán y fenobarbital) Nivel sedación se controla fácil titulando cada 10´ velocidad de perfusión 10-40mg/hora. Dosis 2.5-5 mg/kg/minuto. Dosis terapéutica oscila entre 5 y 200mg/hora. Aparece tolerancia siendo necesaria escalada de dosis Otros efectos beneficiosos: – Ansiolítico, antiemético, antipruriginoso, anticonvulsivante, antimioclónico, relajante muscular y broncodilatador • Efectos secundarios: – Inotrópico negativo. – Vasodilatación periférica: Hipotensión (especialmente combinado con opioides) – Depresión respiratoria y apnea en sobredosis. – Dolor venas periféricas SEDACIÓN:TRATAMIENTO • La vía subcutánea ofrece una excelente alternativa para administración de fármacos sedantes, tanto en el domicilio como en el medio hospitalario. • Todos estos fármacos, excepto el propofol, tienen una alta biodisponibilidad y efectividad por vía subcutánea, ya sea de forma intermitente o en infusión continua. SEDACIÓN: RECOMENDACIONES • En la historia del paciente recomendamos que se recojan los siguientes apartados respecto a la decisión de sedación: – – – – – – Motivo para indicar la sedación. Tipo de sedación propuesto. Fármacos empleados, dosis y vía de administración. Tiempo de sedación. Actitud de la familia. Quien participa en la toma de decisión SUMARIO • • • • • • • Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales SEDACIÓN: CONFLICTOS • Cuestionada su necesidad • Consecuencias psicológicas y morales, – paciente – familia – equipo terapéutico • Decisión individualizada • Evitar banalizar la situación, pero ... • Nunca obviar su indicación si la clínica lo requiere SEDACIÓN: Principio del doble efecto • Concepto introducido por Tomás de Aquino en el siglo XIII • Plenamente aceptado tanto por el mundo médico, como por el legislativo • Distingue entre las consecuencias de un acto y su intencionalidad. • Un acto único tiene dos efectos uno bueno y otro dañino. • El efecto negativo está moralmente permitido siempre que no haya sido nuestra intención provocarlo. SEDACIÓN: Principio del doble efecto • Administrar fármacos a la dosis necesaria para controlar los síntomas: – Efecto deseado es el alivio del sufrimiento – Efecto indeseado es la disminución de la conciencia. • La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad. • Los sedamos porque se están muriendo, no se están muriendo porque los sedemos. ACCIONES AL FINAL DE LA VIDA • • • • No poner tratamientos fútiles Quitar tratamientos fútiles Sedación paliativa Eutanasia ÁRBOL DECISIONES FINAL DE LA VIDA Fase terminal confirmada Eutanasia Activa Indirecta Penalizada Eutanasia Activa Directa Directivas anticipadas Eutanasia Pasiva Tolerado Doble efecto Medicina Paliativa Supresión medidas extraordinarias Furor Terapéutico Involuntaria Cacotanasia Voluntaria Eutanasia Suicidio Asistido Muerte Asistida Médicamente Control Síntomas Equipo Comunicación MultiInformación profesional No abandono SEDACIÓN TERMINAL Ortotanasia Apoyo emocional Tratamiento Medidas Activo Extraordina continuado Soporte vital Distanasia Tomada de Dr. J. Sanz DIFERENCIAS: EUTANASIA ACTIVA Y SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA SEDACION INTENCION Hacer daño: matar Beneficiar: adquirir confort RELACION M/P Traiciona confianza en médico Refuerza confianza en médico METODO Inducir parada respiratoria Inducir inconsciencia o sueño FARMACOS Barbitúricos y miorrelajantes Benzodiacepinas y opioides FUNDAMENTO Matar por piedad Principio doble efecto RESULTADO Muerte debida a fármacos Muerte debida a enfermedad LEGISLACION No permitida (95% paises) Permitida e incluida en “lex artis”
