imágenes hipermet imágenes hipermetabólicas del tubo digestivo

IMÁGENES HIPERMET
ABÓLICAS
HIPERMETABÓLICAS
DEL TUBO DIGESTIVO EN PET/CT
PET/CT..
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Dras. Verónica Gigirey(1), Liliana Servente(2), Margarita García Fontes(3).
RESUMEN
ABSTRACT
La tomografía de emisión de positrones (PET)
utilizando 18 Fluor fluoro-deoxi-glucosa (18F-FDG)
ha sido implementada con éxito para la evaluación
de tumores malignos mostrando alta sensibilidad
para la detección de tumores del tubo digestivo pero
con baja especificidad debido a varios patrones
fisiológicos y patológicos de captación de la FDG
en el tubo digestivo. Con la fusión del PET y la
tomografía computada (PET/CT) podemos localizar
y caracterizar el foco de captación de FGD. Es
necesario familiarizarse con los patrones de captación en el tubo digestivo para diferenciar los
hallazgos fisiológicos de los patológicos y dentro de
éstos poder discriminar las alteraciones inflamatorias
de las tumorales. Para ello nos planteamos los
siguientes objetivos:
1) Describir y caracterizar la captación fisiológica vs
patológica de la 18F-FDG en el tubo digestivo en los
estudios PET/CT.
2) Revisar los hallazgos en los estudios PET/CT con
18
F-FDG realizados en el CUDIM a pacientes
oncológicos que presentan lesiones hipermetabólicas en el tubo digestivo y su correlación
patológica.
La correlación con la TC y la combinación de PET/
CT puede a veces ayudar a identificar la causa del
incremento en la captación y se recomienda que
los focos de mayor captación en intestino sean
valorados con endoscopía.
Positron Emission Tomography (PET) using fluorine
18-deoxy-glucose has been implemented
succesfully for the evaluation of malignant tumors,
showing high sensibility for the detection of
gastrointestinal tumors but low specificity due to
various physiological and pathological patterns of
FDG uptake in the gastrointestinal tract.
With the fusion of PET and CT (PET-CT), we can
locate and characterize the focus of uptake of FDG.
It is necessary to get familiarity with the patterns of
uptake in the gastrointestinal tract in order to
differentiate physiological from pathological findings
and discriminate within these inflammatory changes
and tumoral lesions.
For this we propose the following objectives:
1) To describe and characterize the pathological
versus physiological uptake of FDG in the digestive
tract in PET CT studies.
2) To review the findings on PET-CT studies made in
CUDIM to oncologic patients with hypermetabolic
lesions in the gastrointestinal tract and pathologic
correlation.
Correlation with computed tomography and the
combination of PET CT can sometimes help identify
the cause of increase in the FDG uptake and it is
recommended that the foci of increased uptake in
the gastrointestinal tract should be evaluated
endoscopically.
Palabras clave: Tubo digestivo, lesiones focales, 18FFDG, PET/CT, oncología, pitfalls.
Keywords: Gastrointestinal tract foci, 18F-FDG, PET/
CT, oncology, pitfalls.
1) Ex asistente.
2) Prof. Adjunto.
3) Prof. Agregado.
Dpto. de Imagenología del
Hospital de Clínicas.
Médicos radiólogos del
Centro Uruguayo de
Imagenología Molecular
(CUDIM).
Recibido: 21 / 06 / 2012
Aceptado: 06 / 07 / 2012
ARTÍCULO ORIGINAL
09
1. INTRODUCCIÓN
La combinación de una tomografía por emisión de
positrones (PET) y de una tomografía computarizada (TC)
en un único equipo (PET/CT) representa un importante
hito en los campos de la oncología, de la medicina nuclear
y de la radiología, permitiendo fusionar y correlacionar
con un elevado grado de precisión imágenes morfológicas
(obtenidas mediante TC) y metabólicas (obtenidas
mediante PET).
El PET utilizando 18 Fluor fluoro-deoxi- glucosa (18F-FDG)
ha sido implementado con éxito para la evaluación de
tumores malignos especialmente en la última década.
El aumento de la acumulación del radiotrazador 18F-FDG
(FDG) en tejidos neoplásicos es función del aumento de
la expresión y de la actividad de las proteínas transportadoras de glucosa, que resultan del mayor metabolismo anaeróbico de las células tumorales. (1,2). Sin
embargo la captación de la FDG no es específica para los
procesos neoplásicos, sino que se acumula fisiológicamente en varios órganos normales, incluyendo el
cerebro, los músculos, glándulas salivales, el miocardio,
aparato gastrointestinal y vías urinarias. También la FDG
se acumula en lesiones benignas: procesos inflamatorios
o granulomatosos. (3,4).
El PET/CT con 18F-FDG es sensible en la detección de
tumores malignos del intestino, pero su especificidad es
menor debido a que existen varios patrones fisiológicos y
patológicos de captación de la FDG en el intestino. Es
importante conocer estas variantes fisiológicas y los
patrones metabólicos de captación ya que nos pueden
llevar a realizar diagnósticos falsos positivos de malignidad.
Cualquier segmento del tubo digestivo (TD) puede captar
FDG de forma focal, segmentaria o difusa, y además con
una intensidad variable (leve, moderada o intensa) que
definiremos más adelante (sección 2.d). Se desconoce la
etiología exacta de esta captación fisiológica del tracto
gastrointestinal, pero probablemente sea multifactorial.
Entre las causas descritas de dicha captación se encuentran la actividad metabólica del músculo liso, la actividad
metabólica de la mucosa y/o del tejido linfoide asociado
a mucosas y la excreción activa de FDG. (4,5).
La captación difusa de FDG en el TD puede ser definida
como fisiológica y no relacionada a patología maligna
con alta certeza. Sin embargo un área focal y circunscripta
de incremento de FDG puede ser sugestivo de malignidad.
(4,5).
Los equipos híbridos PET/CT proveen una localización
anatómica de estos sitios de acumulación de FDG (6,7).
Diversos autores han demostrado que la localización
precisa de lesiones hipermetabólicas utilizando PET/CT
mejoran la eficacia diagnóstica. (7,8).
Es importante también saber que hay ciertas neoplasias,
no hipermetabólicas como son las lesiones de crecimiento
lento, con gran componente mucinoso y los tumores
con células en anillo de sello, que pueden no mostrar
mucha avidez por la FDG, por lo cual su análisis debe ser
cauteloso. Otros tumores como los neuroendócrinos,
linfomas y carcinoides de bajo grado, pueden no mostrar
10
una actividad metabólica significativa. Lesiones
superficiales extensas, así como aquellas con necrosis
central pueden tener una baja captación de la FDG.
(9,10).
El PET/CT con FDG ha demostrado ser muy sensible en
la detección de neoplasias primarias, sin embargo, su
especificidad es menor debido a la captación fisiológica
y las causas inflamatorias mencionadas. El principal uso
del PET/CT con FDG es en la estadificación y reestadificación del paciente con cáncer de colon, debido
a la detección de ganglios linfáticos regionales y metástasis
a distancia.
La captación nodular focal y la captación nodular
multifocal son predicativas de hallazgos patológicos que
pueden incluir malignidad. Es necesaria la realización de
una colonoscopía para una correcta evaluación de
estos casos. (13). Un patrón de captación difuso independientemente del grado es predictivo de resultados
normales en la colonoscopía, mientras que un patrón
segmentario e intenso puede indicar una condición inflamatoria. Se ha observado que los adenomas displásicos
y pólipos hiperplásicos, pueden presentar un patrón de
captación focal o multifocal, por lo tanto, la FDG puede
ser útil en la detección de entidades premalignas en el
colon. (14).
En este trabajo revisamos los estudios en donde encontramos una captación focal de FDG a nivel del tubo
digestivo en aquellos pacientes con patología tumoral
conocida de la esfera digestiva y en aquellos en que se
trató de un hallazgo. En este último caso se realizó
seguimiento para determinar si se trataba de lesiones
malignas, premalignas u otra etiología.
Los objetivos de este trabajo son:
1) Describir y caracterizar la captación fisiológica vs
patológica de la 18-F-FDG en el tubo digestivo en los
estudios PET/CT.
2) Revisar los hallazgos en los estudios PET/CT con 18-FFDG realizados en el CUDIM a pacientes oncológicos
que presentan lesiones hipermetabólicas en el tubo
digestivo y su correlación patológica.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.a. Pacientes: Se revisaron en forma retrospectiva los
reportes de los estudios 18F-FDG PET/CT corporal total
de aquellos pacientes que concurrieron a CUDIM en un
período de 4 meses (marzo a junio de 2011) con diferentes
indicaciones oncológicas. De esta población (450 pacientes) se analizaron las imágenes metabólicamente
activas en el TD de 32 pacientes que fueron referidos
para estadificación de tumores del tracto gastrointestinal.
Se excluyeron los pacientes portadores de tumor
carcinoide (a quienes se les realiza estudio con 68Ga) y
aquellos que son enviados para re-estadificar.
Por otro lado se revisaron los hallazgos de lesiones
hipermetabólicas informadas en 8 pacientes portadores
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DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
de otros tumores primarios y se analizan las características
de estas imágenes. Dicha selección no se realizó en forma
aleatoria sino que se tomaron aquellos pacientes en
donde se pudo realizar seguimiento y se muestra la
correlación endoscópica, anátomo-patológica y/o
evolutiva.
2.b. Protocolo PET/CT.
Se utilizó un equipo híbrido PET/CT General Electric que
adquirió imágenes PET y TC multicorte (64 cortes) del
paciente en una única sesión. Los ejes de ambos sistemas
están mecánicamente alineados para la correcta correlación. Se obtuvieron imágenes desde el vértex hasta el
tercio superior deL muslo. Para lograr una coincidencia
entre las imágenes TC y las imágenes PET el estudio se
realizó con el paciente en respiración tranquila. Los datos
de TC se adquirieron primero con los siguientes parámetros: 140 kV y 80 mA; con un espesor de corte de
4.75 mm. A continuación los datos de emisión del PET se
adquiririeron en modalidad 3D durante 3 minutos por
cada campo (de 20 cm de longitud cada uno). Una reconstrucción interactiva y un mapa de atenuación de CT
se utilizaron para las imágenes PET. Las imágenes se
analizaron en la estación de trabajo Advantage, analizando la TC, la imagen PET y la fusión de ambas en los
planos axial, coronal y sagital. Los datos de PET se
examinaron también en proyección de máxima intensidad (MIP) en el plano coronal.
2.c. Preparación del paciente.
La preparación del paciente incluyó: 6 horas de ayuno,
reposo el día anterior, adecuada hidratación, disminución del consumo de carbohidratos 24 horas antes y
evitar fumar. La glicemia antes de realizar el estudio debíá
ser menor o igual a 150 mg/dl. Se administró en forma
intravenosa 18F-FDG 4.07 MBq/kg de peso (10-15 mCi)
una hora antes del estudio tiempo en el cual se produjo
la biodistribución del fármaco. Luego de la inyección el
paciente debió permanecer en reposo. Se administraron
1000 ml de contraste yodado diluido al 5% por vía oral
una hora antes del estudio en los casos de patología
digestiva conocida. Cuando los pacientes no tenían es-
1b
tudios tomograficos recientes; en los casos que quedaron
dudas diagnósticas y cuando no había contraindicaciones, se inyectó medio de contraste yodado hidrosoluble (1-2 cc/kg peso). Al finalizar el estudio se le
recomendó al paciente hidratarse.
2.d. Evaluación de imágenes PET/CT.
El grado de captación de FDG en el tubo digestivo fue
evaluado a través de un análisis visual de las imágenes
comparando con la captación normal del hígado (background) considerándola leve cuando es menor y
moderada a intensa cuando es mayor. También se utilizó
el análisis cuantitativo mediante la medición del SUV
(«standardized uptake value») que midió la actividad de
radiación detectada por el PET, normalizada según el
peso del paciente y la dosis inyectada. Se consideró
captación leve si el SUV es menor a 2.5, moderada si
estaba entre 2.5 y 4 e intensa si el SUV era mayor a 4.
(12).
Los estudios fueron revisados por un médico radiólogo y
un médico nuclear y se identificó un patrón de captación
de FDG: focal, segmentario o difuso y un grado de
captación: leve, moderada e intensa. Se correlacionó
con la zona del tubo digestivo dividiéndolo en: esófago,
estómago, delgado, colon (derecho, transverso, descendente, sigmoides) y recto. En los casos en que se logró
distensión del órgano, se trató de identificar una alteración
parietal en la TC.
El diagnóstico final de los hallazgos incidentales de lesiones
focales hipermetabólicas fue realizado con endoscopía,
cirugía o seguimiento.
3. RESULTADOS
De un total de 450 pacientes que concurrieron en el
período mencionado a los que se les realizó el estudio
PET/CT con FDG analizamos un total de 32 pacientes
que concurrieron con indicación de estadificación inicial
de su patología tumoral digestiva. También revisamos los
hallazgos de 8 lesiones metabólicamente activas en el
tubo digestivo de pacientes portadores de otros tumores.
1c
Figura 1
Captación focal fisiológica en unión esófago gástrica.
Pte. Masculino de 73 años. PET/CT para valoración de NPS. A) PET. Imagen coronal: captación focal en línea media
del mediastino inferior (flecha). B) TC axial: sin lesiones significativas. C) PET en el mismo nivel de la TC: captación a
nivel del esófago inferior (flecha).
(continúa en página siguiente)
1a
ARTÍCULO ORIGINAL
11
Seleccionamos los pacientes en los que se pudo confirmar
el diagnóstico por biopsia, cirugía o control evolutivo.
Pasaremos a presentar dos pacientes en quienes se
reportaron captaciones de FDG que consideramos
fisiológicas, siendo confirmado por la evolución clínica
de los pacientes.
Como mencionamos en la introducción una captación
leve segmentaria en el esófago distal puede considerarse
una variante fisiológica (figura 1). Una captación difusa
moderada colónica también fue interpretada como una
variante fisiológica ya que no se identificó captación focal
(figura 2). Ninguno de estos pacientes presentaron
alteraciones morfológicas en la TC y ambos fueron
enviados para valoración de nódulo pulmonar solitario.
puede verse en pacientes con esofagitis, es el caso de un
paciente con antecedente de reflujo gastroesofágico,
portador de un linfoma.
En un paciente con un seminoma, observamos en el
estómago una captación moderada a intensa en forma
de J, asociado a engrosamiento parietal difuso, en un
paciente con antecedentes de tabaquismo y gastritis
confirmado por endoscopía (figura 3).
Otro paciente portador de un carcinoma broncopulmonar, presentó una captación focal moderada, en
fosa ilíaca izquierda, a nivel del sigmoides donde
presentaba divertículos, y un aumento en la densidad
de la grasa, planteándose el diagnóstico de diverticulitis,
que se confirmó por la evolución clínica (figura 4).
Presentamos 4 casos de patrones de captación moderado
segmentario que fueron interpretados como lesiones
inflamatorias teniendo en cuenta también las alteraciones
en la TC y los antecedentes de los pacientes (tabla 1).
En el esófago distal una captación segmentaria moderada
En una paciente portadora de cáncer de cerviz, estadio
IIIb, que recibió RT, se observó en el recto una captación
moderada difusa y un aumento en la densidad de la
grasa perirrectal, interpretándose como una rectitis rádica
confirmada por la evolución clínica (figura 5).
TABLA 1. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS.
Figura 1
Captación focal
fisiológica en unión
esófago gástrica.
Pte. Masculino de 73
años. PET/CT para
valoración de NPS.
D). TC reconstrucción
sagital: sin alteraciones
evidentes. E) PET en el
mismo nivel de corte.
(viene de página anterior)
Órgano
Grado y patrón
de captación
Hallazgos TC
Antecedentes/
Diagnóstico
Esófago
Moderada, segmentaria en tercio distal.
Ninguno.
Reflujo GE. Esofagitis.
Estómago
Moderada,
en forma de J.
Engrosamiento parietal difuso.
Fumador. Portador de
ca de testículo. Gastritis.
Colon
sigmoides
Moderada, focal.
Aumento en la densidad de la grasa.
Divertículos sigmoideos.
Divertículos/
Diverticulitis.
Recto
Moderada, difusa.
Engrosamiento parietal, aumento
en la densidad de la grasa.
Radioterapia/
rectitis rádica.
En cuanto a los pacientes con
tumores de la esfera digestiva ya
conocidos, de un total de 32
pacientes, se distribuyeron según la
topografía y por frecuencia en:
carcinoma colo rectal (47%), 19%
cáncer esofágico, 19% cáncer
gástrico y 15% cáncer de canal anal
como se muestra en la tabla 2.
Todos presentaban una captación
focal de moderada a intensa en las
distintas topografías referidas,
correlacionadas con alteraciones
TABLA 2. FRECUENCIA DE LESIONES TUMORALES PRIMARIAS DEL TUBO DIGESTIVO.
parietales en la TC.
Ejemplificamos algunos de estos
Topografía de las lesiones primarias
Total de pacientes
Porcentaje
casos. En un paciente con carci6
Esófago
19%
noma esofágico de tercio medio,
diagnosticado por endoscopía y
6
Estómago
19%
biopsia, visualizamos una captación
Colo rectal
15
focal e intensa (SUVmax:11), aso47%
ciada a engrosamiento parietal
5
15%
Canal anal
circunferencial de aprox. 4 cm de
longitud (Figura 6). En otro paciente
Total
32
100%
con adenocarcinoma gástrico,
diagnosticado por endoscopía y
biopsia, se evidenció una captación focal intensa
asociado a engrosamiento parietal circunferencial
del cuerpo gástrico; este paciente presentaba
además una carcinomatosis peritoneal evidente
en el domo hepático donde se observó una
captación intensa de la FDG asociado a nódulos
peritoneales (figura 7).
1d
12
3
1e
En un paciente portador de carcinoma de sigmoides, diagnosticado por endoscopía y biopsia,
que presentaba también un nódulo pulmonar;
observamos captación focal moderada en el colon
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DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
sigmoides, asociado a engrosamiento parietal focal de
aprox. 3 cm de longitud (figura 8).
Además hasta en un 3% de los casos, según las series (12,
13) podemos encontrar como hallazgo una lesión focal
en el colon, en pacientes que concurren a realizarse el
estudio por otros motivos, y que son portadores de un
segundo tumor. Presentamos el caso de un paciente con
linfoma, enviado para control, en el que se informaron
dos captaciones focales puntuales intensas, en el colon
ascendente, sin claro correlato en la TC en quien se sugirió
estudio endoscópico que mostró una lesión vegetante
que correspondió a un adenocarcinoma (figura 9).
Finalmente presentamos el caso de una paciente
2a
portadora de carcinoma de sigmoides, diagnosticado
hace 6 meses, con una anastomosis colo-rectal, en quien
se sospecha recaída por elevación de los marcadores
tumorales, pero sin alteraciones en la TC, ni en la
endoscopía que fue parcial por escasa tolerancia. En el
estudio PET/CT se observa una captación focal puntual
intensa en el colon distal cercano a la sutura mecánica
sin claras alteraciones morfológicas en la TC. Se planteó
que pudiera corresponder a recidiva pero dada la reciente
cirugía no se descartó que pudiera tratarse de un
granuloma de la sutura. La paciente fue sometida a una
reintervención ya que la endoscopía fue negativa y se
evidenció una recidiva en la anastomosis (figura 10).
2b
2c
3b
3c
3a
3e
3d
ARTÍCULO ORIGINAL
3f
Figura 2
Captación fisiológica difusa en
colon.
Pte. Masculino de 58 años, con
NPS con alto riesgo quirúrgico.
PET/TC en reconstrucciones
coronales: A) PET: captación
aumentada en forma difusa en
colon (flecha). B) TC: sin
alteraciones sólidas focales ni
difusas. C) Fusión.
Figura 3
Gastritis.
Pte. Masculino, de 62 años con
carcinoma testicular para
estadificación. PET/TC: A) PET
Coronal y B) PET Axial: captación
difusa moderada en fundus
gástrico, asociado a
engrosamiento parietal difuso
(flechas): Gastritis. C) TC Axial y D)
TC Coronal: leve engrosamiento
difuso de las paredes del fundus
gástrico. E) Fusión axial y F)
Fusión Coronal: se confirma la
captación difusa en fundus
gástrico (flecha en F).
13
4b
4c
4d
Figura 4
Diverticulitis.
Pte. de 57 años con carcinoma broncopulmonar. PET/TC. A) PET coronal: captación moderada en sigmoides (flecha). B) y C)
TC Axial y Coronal: divertículos en sigmoides y cambios inflamatorios en la grasa peridiverticular (ventaja de la TC) (flecha en
B). D) Fusión en plano axial: captación focal en colon sigmoides.
4a
5d
5b
5e
Figura 5
Rectitis actínica.
Pte. Femenino de 60 años tratado con radioterapia por neoplasia de
cuello uterino. PET/TC. A) PET en plano sagital: captación difusa y
moderada en recto (flecha). B) y C) TC planos sagita y axial:
engrosamiento difuso de las paredes del recto y del plano graso.
D) y E) Fusión en planos sagital y axial: captación moderada difusa en
recto (flechas).
5c
5a
6a
6d
14
6b
6e
6c
6f
Figura 6
Carcinoma de esófago.
Pte. masculino de55 años con
carcinoma de esófago
moderadamente diferenciado
en tercio medio. Estudio para
estadificación. PET/TC. A), B) y
C): TC, Fusión y PET en
coronales respectivamente.
Lesión focal hipermetabólica
(SUV 11) en tercio medio de
esófago, asociado a
engrosamiento parietal
circunferencial (flechas en B y
C). Carcinoma de esófago.
D), E) y F): proyecciones axiales
en TC, Fusión y PET, con los
mismos hallazgos.
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DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
7a
7b
7c
7d
8a
7e
8b
9b
9a
Figura 7
Adenocarcinoma
gástrico.
Pte. Femenino, de 60 años.
Estadificación. PET/CT.
A), B) y C): proyecciones
coronales en TC, Fusión y
PET: engrosamiento parietal
con captación focal intensa
en cuerpo gástrico.
D), E) y F): proyecciones
Axiales en TC, Fusión y PET
respectivamente.
Engrosamiento parietal del
cuerpo, con aumento focal
e intenso del metabolismo
(SUV: 11). Se observa,
además, carcinomatosis
peritoneal, con nódulos
peritoneales en la superficie
hepática, hipermetabolicos
(flechas en D y E).
7f
8c
Figura 8
Neoplasia del colon
sigmoides.
Pte. de 55 años con
adenocarcinoma de
sigmoides, con nódulo
pulmonar solitario.
Estadificación. PET/TC.
A) PET Coronal:
captación focal en línea
media de pelvis menor
(flecha). B) TC Coronal:
engrosamiento focal del
colon sigmoides, lateral
izquierdo. C) Fusión
coronal: Lesión focal
parietal en colon
sigmoides hipermetabólica con
moderado incremento
del metabolismo (flecha).
9c
Figura 9
Adenocarcinoma de colon derecho.
Pte. de 67 años portador de linfoma en control evolutivo. PET /TC. A) PET coronal: lesión focal con intenso metabolismo
en hipocondrio derecho (flecha). B) TC Axial: engrosamiento excéntrico de la pared del colon ascendente. C) Fusión
axial: hallazgo de lesión focal con intenso metabolismo en colon ascendente (flecha). La Endoscopia confirmó
adenocarcinoma de colon derecho.
ARTÍCULO ORIGINAL
15
10a
10b
10c
Figura 10
Carcinoma de colon sigmoides.
Pte. de 65 años cursando postoperatorio de carcinoma de colon sigmoides con sutura mecánica. PET/TC. A) PET Coronal: intenso
metabolismo en el sector izquierdo de la pelvis menor (flecha). B) TC Axial: visualización de la sutura mecánica y mínimo
engrosamiento parietal. C) Fusión axial: lesión focal con intenso metabolismo cercana a la sutura. Recidiva local.
4. DISCUSIÓN
Las lesiones hipermetabólicas de tubo digestivo en los
diferentes sectores estudiados pueden ser caracterizadas
por PET/CT y existen elementos orientadores a benignidad
y malignidad, como es el patrón de captación: focal,
segmentario o difuso. La actividad metabólica en lesiones
premalignas y malignas en general es focal o segmentario
corto, en procesos inflamatorios es difuso, segmentario
difuso o multifocal.
A continuación se describen los diferentes patrones de
captación en los distintos niveles del tubo digestivo:
Esófago: Puede existir una débil captación fisiológica en
la parte distal del esófago. En pacientes con reflujo
gastroesofágico se puede evidenciar una captación difusa
leve a moderada en el tercio distal asociada a esofagitis
por reflujo. La captación difusa más intensa ha sido
descripta en esófago de Barret. En pacientes con antecedentes de radioterapia en la zona de irradiación puede
existir un incremento en la captación. (4).
Si se identifica una absorción focal de FDG, es importante
recomendar la correlación endoscópica, para excluir
causas malignas o premalignas. (5).
Estómago: La captación de FDG en el estómago es
generalmente leve con una configuración en J. Un
aumento difuso de la captación gástrica en combinación
con engrosamiento de la pared en un estómago
distendido puede indicar un proceso inflamatorio
subyacente o gastritis infecciosa. En estos casos la
correlación con resultados endoscópicos o con elementos clínicos pueden ser útiles.
Si se identifica una absorción focal en el estómago, deben
evaluarse cuidadosamente la imágenes PET/CT en
búsqueda de una masa gástrica. Se ha demostrado que el
PET/CT es sensible para la detección de una lesión
primaria, así como en metástasis o recurrencia de
adenocarcinoma.(5).
Intestino Delgado: El intestino delgado muestra un patrón
de captación leve y heterogéneo, sin embargo esta
16
captación puede aparecer más focalmente intensa en la
pelvis. Una limitante en la interpretación de las imágenes
puede ser la falta de distensión que puede simular la
apariencia de engrosamiento parietal.
Los procesos infecciosos o inflamatorios pueden demostrar una captación difusa o segmentaria. En pacientes
con enfermedad de Crohn el PET/CT es sensible y
específico en la detección de sitios activos de enfermedad.
Tumores malignos primarios y metastásicos pueden
afectar el intestino delgado y ambos pueden demostrar
mayor captación de FDG. (5).
Colon: La actividad de FDG dentro del colon es
típicamente heterogénea y su distribución puede variar
ser focal o difusa. A menudo hay una mayor absorción
en el colon ascendente, ciego y colon sigmoide, debido
a la mayor cantidad de linfocitos en esta región. Una
intensa captación de FDG ha sido documentada en
procesos no malignos como la enterocolitis aguda, colitis
seudomembranosa, enfermedad de Crohn y en colitis
ulcerosa. (5). También hay intensa captación de FDG en
neoplasias primarias de colon así como en las recurrencias. (11,12).
En el estudio realizado no fue posible determinar la
frecuencia de las captaciones fisiológicas ya que sólo se
citaron algunos casos en quienes se confirmó el tipo de
captación por la evolución. De la misma manera presentamos casos de pacientes en quienes se sospechó una
lesión maligna o inflamatoria que fue confirmada por la
endoscopía, la biopsia o los antecedentes clínicos.
Finalmente de la serie de pacientes que concurrieron a
estadificación de su patología maligna ya confirmada por
endoscopía y biopsia, todos presentaron una captación
focal, moderada a intensa y con hallazgos positivos en la
correlación con las imágenes TC.
La combinación del PET/CT puede a veces ayudar a
identificar la causa de la absorción intestinal focal o
segmentaria.
Generalmente la presencia en una imagen PET de una
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DIGESTIVO EN PET/CT. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
captación de FDG de morfología lineal o tubular en el
tubo digestivo es muy frecuente y permite distinguirla de
otros focos de captación patológica, pero en ocasiones
la captación fisiológica es de carácter focal o nodular y
muy intensa (como en el fundus gástrico o en el ciego).
Sin una correlación anatómica precisa, dichas
captaciones focales e intensas de FDG (no patológicas)
podrían confundirse con captaciones de tipo tumoral,
sin embargo en estos casos debemos plantear diagnósticos
diferenciales y sugerir realizar otros estudios para avanzar
en el diagnóstico. Este fue el caso del paciente de la
figura 9 en quien se sospechó la presencia de un segundo
tumor en el colon ascendente.
En cuanto a la utilización de medios de contraste se ha
sugerido que el contraste yodado oral puede producir
una sobreestimación de la captación y por tanto provocar
un falso foco de hiperactividad metabólica en el abdomen, si bien varios artículos recientes concluyen que
dicho efecto es poco frecuente y clínicamente no
significativo. (6,9, 15). El mecanismo de formación de
este grupo de artefactos relacionados con el empleo del
contraste oral se debe a que la corrección de la atenuación
de las imágenes de PET se basa en las imágenes de TC y si
éstas presentan focos de elevada atenuación en el interior
del intestino, dichos focos pueden ser malinterpretados
en el proceso de corrección de la atenuación como falsas
áreas de hiperactividad metabólica. La fusión de las imágenes de TC y de PET permite localizar los falsos focos de
captación de FDG al comprobar que corresponden a
contraste oral. Otra forma de confirmar la naturaleza
artefactual de los falsos focos de hiperactividad metabólica
consiste en visualizar las imágenes de PET no corregidas
(sin corrección de la atenuación con TC), en las que solo
se representa la información de emisión.
La absorción postoperatoria puede ser intensa, especialmente después de una cirugía reciente. Es común
visualizar la absorción asociada con ostomías, así como
en los bordes de resección, la correlación con los datos
de la cirugía y el informe de la anatomía patológica (por
ejemplo la presencia de un margen positivo o no) ayudarán a esta distinción. Con el tiempo, la absorción
postoperatoria disminuirá y se igualaran a valores cercanos
a la intensidad de fondo. Lo mejor es esperar entre 4- 6
semanas después de la cirugía antes de la obtención de
las imágenes con PET, pero puede persistir cierto grado
de consumo más allá de este tiempo. Los clips quirúrgicos
pueden generar granulomas en los tejidos adyacentes, lo
que da focos de hipercaptación adyacente a los mismos,
que pueden persistir durante largo tiempo. Este fue el
caso del paciente de la figura 10 en quien se planteó la
duda diagnóstica entre recidiva y alteraciones inflamatorias postquirúrgicas (granuloma de la sutura) en quien
los métodos endoscópicos fueron negativos y se realizó
cirugía que confirmó una recidiva.
Por todo esto es importante una historia clínica exhaustiva, considerando la situación clínica que motiva la
exploración, todos los antecedentes del paciente,
tratamientos recibidos (QT, RT y cirugías realizadas), lo
que nos puede permitir identificar captaciones fisiológicas que puedan simular patología. A veces puede ser necesaria la correlación con otros métodos imagenológicos
y la endoscopía con eventual biopsia pueden aportar
datos sobre la histología.
5. CONCLUSIONES
La interpretación correcta de las imágenes de PET/CT requiere, aparte de una comprensión de la fisiopatología del cáncer y del comportamiento de los diferentes tipos de neoplasias, un profundo
conocimiento de la distribución fisiológica de la FDG, de las variantes de su distribución y de las
posibles causas de captación patológica no maligna de FDG.
La mayoría de los errores de interpretación se pueden evitar si se tienen en cuenta los factores técnicos
del PET/CT, los aspectos fisiopatológicos básicos del comportamiento de los diferentes tumores, y si se
comparan directamente las imágenes PET con sus correspondientes imágenes de TC.
El PET/CT es sensible en demostrar procesos neoplásicos primarios de intestino pero es poco específico
debido a la captación fisiológica y las causas inflamatorias.
El PET/CT es útil en la localización y caracterización de los focos de captación incrementada de FDG
en el intestino. La fusión con la TC puede a veces ayudar a identificar la causa. Se recomienda que los
focos de mayor captación en intestino sean valorados con endoscopía, sobre todo los que son puntuales
y con un grado de captación moderado o intenso.
ARTÍCULO ORIGINAL
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Revista de Imagenología - Epoca II - Vol. XVI, N°1 / Octubre 2012