El monitoreo intraoperatorio del electroencefalograma (EEg) en

Particularidades del manejo
anestésico en el geronte
El monitoreo intraoperatorio
del electroencefalograma (EEG)
en pacientes geriátricos
Objetivo
En este artículo presentamos los elementos
básicos para el uso en pacientes geriátricos
del monitoreo del electroencefalograma (EEG)
como parte del manejo anestésico y método
práctico para disminuir algunas complicaciones perioperatorias muy comunes observadas en esa población.
Estas últimas son el resultado del proceso
de envejecimiento que se manifiesta a varios
niveles, por ejemplo, arteriosclerosis, pérdida
de memoria, del equilibrio, de la audición, hipometabolismo y degeneración articular. Esa
disfunción orgánica progresiva varía significativamente entre individuos y es complicada por
el desarrollo paralelo de procesos patológicos,
como la enfermedad coronaria, diabetes, cáncer, enfermedad cerebrovascular y enfisema.
Esta combinación de procesos fisiológicos y
patológicos dificulta el manejo de estos pacientes durante la anestesia y cirugía por el mayor
riesgo de complicaciones perioperatorias.
El manejo intraoperatorio
de pacientes geriátricos
Hay consideraciones generales que se aplican
a una gran mayoría de pacientes geriátricos
previamente a una cirugía1 y se refieren a las
complicaciones observadas más comunes:
La profilaxis de la aspiración pulmonar del
contenido gástrico debe ser poco agresiva y
dirigida a pacientes con una historia definida
de reflujo gástrico.
Los fármacos se administran en dosis más
bajas para alcanzar el mismo efecto que en
pacientes más jóvenes, especialmente los bloqueantes neuromusculares y los narcóticos.
La temperatura corporal debe ser mantenida en el rango normal, porque en los pacien-
558 Volumen 66 · Nº 6 · Simposio 2008
Dr. Eduardo Rubinstein
UCLA
tes geriátricos la hipotermia intraoperatoria se
desarrolla muy rápido prolongando el efecto
residual de las drogas, como las mencionadas
anteriormente.
La hipertensión arterial intraoperatoria debe
ser tratada con agentes antihipertensivos y no
con dosis más alta del agente anestésico. Esto
último puede causar depresión miocárdica e
hipotensión y un despertar mucho más lento.
Los cambios de posición antes de la cirugía deben ser realizados lentamente porque
la capacidad de compensación cardiovascular
a los cambios en el retorno venoso está muy
disminuida.
Se debe fomentar el uso de la anestesia
regional (AR), especialmente para controlar el
dolor posoperatorio, en que ella es más efectiva que los narcóticos.
Otras consideraciones se refieren a las características de los agentes anestésicos y el
criterio para la elección del más adecuado.
Esto es muy importante porque de ello depende el tiempo requerido para el despertar.
Esto se manifiesta aun con dosis bajas de
propofol, suficientes para producir sedación
pero no pérdida de conciencia2. Luego de la
anestesia general (AG) con propofol-alfentanilo, los pacientes geriátricos tenían niveles plasmáticos de los agentes iguales a los de otros
más jóvenes, pero la recuperación cognitiva
medida hasta 2 horas después, estaba disminuida3. Dicho retraso es un efecto no deseado
luego de la cirugía ambulatoria y requiere una
estadía más prolongada en la unidad, independientemente del tipo de agente inhalatorio
utilizado (isoflurano o sevoflurano), sugiriendo
que la diferencia en la solubilidad en lípidos
puede no ser un factor responsable4. Sin embargo, en procedimientos quirúrgicos cortos
(menos de 2 horas), la recuperación inmediata
El monitoreo intraoperatorio del electroencefalograma (EEG) en pacientes geriátricos
(extubación endotraqueal, respuesta motora a
órdenes, orientación) fue más rápida usando
desflurano que sevoflurano, pero la duración
de la permanencia en la sala de recuperación
posanestésica fue igual con los dos agentes5.
Esto mismo se observó al comparar estos fármacos durante la recuperación inicial y la de
la función cognitiva; con ambos agentes esta
función estuvo igualmente retrasada6.
Las consideraciones presentadas coinciden en la importancia del uso controlado de
los agentes anestésicos y del mantenimiento
de un nivel óptimo de profundidad de la anestesia, ajustado a la edad de los pacientes.
Lo anterior es el objetivo del manejo clínico (la administración de fármacos) que se
hace monitoreando los cambios de la tensión
arterial (TA) y la frecuencia cardíaca (FC), el
tipo de respiración espontánea y la presencia
de movimientos reflejos.
Los parámetros anteriores están relacionados con el nivel de anestesia, pero más directamente lo está el electroencefalograma
(EEG), que monitorea el sitio de acción más
importante de los agentes que afectan el grado de conciencia y el procesamiento del dolor,
dos objetivos fundamentales de la AG.
El monitoreo del EEG no es todavía una medida de rutina durante la cirugía, tal vez por la
aparente complejidad del análisis de este parámetro directamente en la pantalla (“on the fly”)
o la falta de criterios para definir la relación entre pautas electroencefalográficas y los diferentes niveles de anestesia. Este artículo está
dirigido a aclarar estos dos puntos y facilitar el
aprendizaje y uso cotidiano de la técnica.
El origen del electroencefalograma
El EEG es la actividad eléctrica registrada desde la superficie del cráneo con 2 electrodos
(más un tercero como “tierra”) que se origina
en la corteza cerebral subyacente. Las neuronas generan en todo momento potenciales
post-sinápticos que preceden al potencial de
acción y que son iniciados por la liberación
presináptica de neurotransmisores excitatorios (como el glutamato o la acetilcolina) o inhibitorios (como el GABA o la glicina). Todos
estos potenciales se “suman” y generan un
vector medio que define la actividad eléctrica
“debajo de los electrodos”7.
Este potencial es de bajo voltaje y requiere
de adecuada amplificación para registrarlo.
Los aparatos contemporáneos pueden hacer
esto con gran estabilidad y filtrando el “ruido
electrónico” que es tan prevalente en la sala
de operaciones, por ejemplo, durante el uso
del cauterio.
Para el registro intraoperatorio es suficiente
usar una sola derivación bifrontal con 3 electrodos de superficie que pueden ser los mismos utilizados para el ECG en recién nacidos.
Análisis visual del EEG
El análisis visual del EEG se puede hacer directamente observando la pantalla del monitor y contando la frecuencia de los diferentes
componentes de la onda compleja. La Figura 1
muestra cómo se efectúa este procedimiento.
En el ejemplo, hay dos líneas separadas por
un intervalo fijo, en este caso, 1 segundo. La
frecuencia es simplemente el número de ondas en ese lapso y se expresa en hertzios (Hz:
ondas/seg). La figura muestra las frecuencias
en las cuatro bandas que se usan para clasificar el registro y de las que en este ejemplo
no se considera el voltaje. Este último es otro
parámetro que se usa para la evaluación de
estadio, tanto durante la AG como en el sueño
fisiológico y en condiciones patológicas.
Descripción del EEG en sujetos despiertos
El EEG del adulto normal: el rango de frecuencias registrado varía de 0,1 a 100 Hz y es dividido en cuatro bandas: delta (por debajo de
3,5 Hz), theta (entre 4 a 7,5 Hz), alfa (entre 8 y
13,5 Hz) y beta (entre 14 a 40 Hz). La amplitud
registrada en la superficie es atenuada y entre 10-100 microvoltios (µV). El registro directo
sobre la corteza (electrocortigrama) muestra
amplitudes entre 500 a 1.500 µV.
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Particularidades del manejo
anestésico en el geronte
26
alfa
alfa/beta
12
beta
alfa/delta
7
theta
theta/beta
2
delta
alfa/beta/delta
1 seg
Figura 1. Diagrama representando las cuatro bandas
de frecuencia en que se divide el EEG. Las dos líneas
verticales separadas por 1 segundo permiten contar
el número de ondas en ese intervalo para efectuar la
estimación de la frecuencia en ondas/segundo o hertz (Hz).
Figura 2. Diagrama representando ondas complejas de
distintas frecuencias que se suceden de modo no regular
o están superpuestas. Esto ocurre muy frecuentemente
con las ondas delta, que se combinan con otras más
rápidas, por ejemplo, en la segunda línea del diagrama
que muestra ondas alfa/delta.
El ritmo más común es el beta, registrado en
todos los adultos, con pequeñas variaciones en
su distribución en la superficie y sin reactividad
sensorial. También aparece un ritmo alfa, que
no es tan común, ya que no se observa en 25%
de los sujetos y está presente principalmente en las regiones posteriores, bloqueándose
durante la estimulación sensorial, al abrir los
ojos o durante actividad mental. El ritmo theta
está apenas representado y no se organiza en
ritmos, pero en los niños es muy frecuente y
se manifiesta hasta la adolescencia. La aparición de estos ritmos en los adultos se observa
durante la somnolencia y el sueño fisiológico,
y en otras ocasiones tiene un significado patológico, excepto durante la AG8.
lizante, p.ej., bloqueantes beta, aumentan la
actividad en la banda 20-40 Hz. Dosis altas
generan ondas lentas.
Opiáceos: el efecto específico, sin la presencia de otros agentes, como el N2O, es disminuir la frecuencia del ritmo alfa, con algunas
descargas paroxísticas en dosis más altas.
Neurolépticos: fenotiazinas, tioxantinas, butirofenonas. Todas aumentan la cantidad de ritmo alfa en frecuencias bajas y disminuyen la
actividad beta. En algunos individuos aparece
actividad paroxística con aspecto epileptiforme, que puede evolucionar hacia convulsiones generalizadas.
Efectos de la premedicación en el EEG
El uso de premedicación antes de la inducción
de la AG es muy frecuente. Los agentes utilizados modifican el EEG en función de la dosis,
la sensibilidad del paciente y su efecto específico en el sistema nervioso central (SNC).
Usando la dosis corriente de estos agentes se
observa lo siguiente9:
Ansiolíticos: el diazepam, otras benzodiazepinas y otros fármacos con acción tranqui-
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Pautas electroencefalográficas
durante la anestesia general (AG)
Las pautas del EEG durante la AG son complejas: ondas de varias frecuencias y voltajes se
suceden con cierta regularidad y hasta se superponen, típicamente en la banda delta, que
incluye frecuencias más altas con voltaje bajo.
La Figura 2 representa en forma diagramática
varios ejemplos de estas ondas combinadas,
ya que es la excepción observar un EEG con
una sola frecuencia predominante.
Durante la AG se observan pautas caracte-
El monitoreo intraoperatorio del electroencefalograma (EEG) en pacientes geriátricos
Despierto
Superficial
Figura 3. Diagrama idealizado de los
7 estadíos del sueño anestésico,
comenzando por la vigilia (despierto)
y concluyendo con un nivel muy
profundo. El dibujo muestra la
frecuencia progresivamente disminuida
en la banda alfa-beta en función de la
profundidad.También describe el nivel
donde aparecen las ondas más lentas,
theta y delta, y como éstas aumentan
de voltaje y de incidencia a niveles más
profundos de anestesia general.
Superficialmoderado
Moderado
Moderadoprofundo
Profundo
Muy profundo
Alfabeta Theta
Delta
EEG
rísticas para cada estadio de profundidad, y el
diagrama en la Figura 3 representa estos niveles
en progresión, desde la vigilia (despierto) hasta el nivel más profundo de “coma anestésico
reversible”. Cada uno de estos 7 estadios se diferencia en la frecuencia y el voltaje en la banda alfa-beta (rápida) y el número y voltaje en la
banda delta (lenta). Las ondas theta aparecen en
los estadios intermedios de la AG y son más prominentes en los pacientes pediátricos.
El uso de varios agentes durante la AG es
muy frecuente, lo que complica un tanto el
análisis del EEG. A continuación describiremos los cambios que se observan cuando se
usa solamente un agente, esto es, una “técnica pura”10:
Barbitúricos: Los barbitúricos aumentan inicialmente la actividad en la banda beta entre
15-25 Hz, con voltaje ascendente-descendente
en forma de husos muy típicos (“barbiturate
spindles”). Esto es seguido por actividad en el
ritmo delta en función del aumento de la dosis y, finalmente, supresión-descarga o silencio eléctrico total. Estas dos últimas pautas se
pueden observar cuando se induce deliberadamente un coma farmacológico como parte
de la técnica de protección cerebral.
Propofol: Con este agente se observa una
actividad parecida a la anterior, con un ritmo
beta más aparente por el voltaje más alto.
Ketamina: Este fármaco evoca una actividad
muy compleja, con ritmo beta de frecuencia
baja, ondas lentas y actividad paroxismal.
Etomidato: Las pautas observadas son parecidas a las descriptas con los barbitúricos,
pero con un ritmo beta de voltaje y frecuencia
más bajo.
N2O: La administración de este agente inhalatorio a sujetos despiertos rápidamente desincroniza el EEG – bloqueo del ritmo alfa-. En dosis de
80% inspirado, pueden observarse ondas lentas,
4-8 Hz de bajo voltaje, sin pérdida de la conciencia. Cuando se combina el N2O con narcóticos,
se observa una actividad beta en las frecuencias
de 18-25 Hz alternando con ondas lentas que aumentan con dosis más altas de opiáceos.
Anestésicos inhalatorios: Los estudios iniciales fueron hechos con la combinación de éter/
O2 y sirvieron para definir los diferentes estadios y planos de anestesia de acuerdo con la
nomenclatura de Guedel11.
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Particularidades del manejo
anestésico en el geronte
1
2
3
1 seg
Figura 4. Registros de pacientes de 12 (1), 42 (2) y 73 (3) años de edad usando una derivación
bifrontal con la misma amplificación eléctrica. El voltaje de las ondas rápidas alfa-beta es más
alto en el paciente más joven y disminuye con la edad. Las ondas delta son más prevalentes
y de mayor voltaje en el EEG geriátrico, y están acompañadas de ondas theta y alfa-beta de
voltaje muy bajo.
La conclusión más importante desde entonces, e incluyendo los agentes modernos, es
que la inducción por inhalación excita inicialmente la formación reticular que se manifiesta
como el “estadio II”, la fase excitatoria, caracterizada por un aumento de la actividad beta,
que va de más rápida a más lenta siguiendo
este simple orden: N2O > desflurano > isoflurano > sevoflurano > halotano. La amplitud de
las ondas beta también varía con el agente y
con la edad del paciente (la más alta en adolescentes y adultos jóvenes) y profundidad de
la anestesia (voltaje más bajo siguiendo la mayor profundidad).
La pérdida de conciencia está asociada
con la aparición de un ritmo beta estable con
máximo voltaje.
Cuando la concentración espirada del gas
anestésico aumenta, aparecen ondas “lentas”
en los rangos theta y delta que se hacen más
prevalentes en función del tiempo de administración y la concentración inspirada.
La ausencia de respuesta motora a la estimulación quirúrgica inicial (MAC) coincide
con la aparición de ritmos entre 4-8 Hz (la banda theta-delta o alfa lenta).
Cuando la concentración espirada del agente sigue aumentando, la pauta del EEG es fundamentalmente lenta (predominancia de ondas
delta), con actividad “más rápida” de muy bajo
voltaje. Esto es seguido por períodos de supresión transitoria del EEG y luego, por una pauta
característica de supresión-descarga (esta últi-
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ma representada por ondas de alto voltaje y
frecuencias variadas, de aspecto epileptiforme, pero que no se manifiestan en actividad
motora generalizada). Esto último es muy común durante la inducción por máscara en pacientes pediátricos.
Las pautas descriptas anteriormente10 son
las más comunes en pacientes entre los 18 y
los 60 años de edad, sin enfermedad neurológica o cerebrovascular.
En el paciente geriátrico hay mayor número de ondas delta, y la frecuencia media en la
banda alfabeta está desplazada hacia el rango
más bajo (6-8 Hz).
Estas diferencias se presentan aun cuando
la profundidad de la anestesia sea igual que en
los pacientes más jóvenes. Esta “igualdad” es
difícil de definir. Por ejemplo, si usamos como
medida la concentración espiratoria de un
agente inhalatorio, sabemos que ella puede no
reflejar una concentración más alta en el tejido
cerebral, lo que suele ocurrir en los pacientes
geriátricos porque tienen, en general, un flujo
sanguíneo cerebral más bajo. Además, en estos pacientes la sensibilidad del órgano final
(el cerebro) puede estar modificada por los
cambios fisiológicos asociados con la senescencia. En otras palabras, es posible que la
misma concentración tisular del agente anestésico afecte a las neuronas del paciente geriátrico de modo diferente, entre otras cosas, por
modificaciones en la liberación y disposición
de neurotransmisores, tanto a nivel cortical
El monitoreo intraoperatorio del electroencefalograma (EEG) en pacientes geriátricos
como en los sistemas de sueño-despertar, por
ejemplo, la formación reticular ascendente.
La descripción simplificada del EEG durante la AG que hemos presentado es complicada por las diferencias en estas pautas que se
observan con la edad; como se mencionó anteriormente, hay cambios muy drásticos en el
EEG durante la anestesia y el sueño fisiológico en los pacientes pediátricos, desde el nacimiento hasta los 15 a 18 años de edad12. Luego, estas pautas son estables (en la ausencia
de enfermedad neurológica) en los pacientes
jóvenes y maduros hasta la edad de 60 años,
y posteriormente aparecen cambios caracterizados por una disminución en la frecuencia
de la banda alfabeta y aumento en la banda
delta. La Figura 4 representa la diferenciación
mencionada anteriormente y determinada por
la edad del sujeto anestesiado.
En los 3 casos representados, el nivel de
anestesia era estable y “clínicamente equivalente”, esto es, durante la cirugía y sin el uso
de relajantes musculares.
El EEG del paciente geriátrico durante la
anestesia es más lento, lo que tendrá como
consecuencia que si se usan sistemas computarizados para el análisis, estos leerán esas
ondas como una expresión de una profundidad de la AG mayor que lo que el análisis
visual podría hacer. Como consecuencia, el
anestesiólogo ajustará la administración de
los agentes para que el “número en el analizador” no sea tan bajo (recordando que en esos
sistemas, el número 100 representa la vigilia
y el 0 la supresión total del EEG; números entre 60 y 40 se consideran adecuados). Como
resultado de lo anterior, la profundidad de la
AG será mucho más superficial en aquellos
pacientes geriátricos controlados por el “número del analizador”, aumentando el riesgo
de cierto grado de recuerdo intraoperatorio,
explicito o implícito.
Los requerimientos de la dosis de anestesia están reducidos en los pacientes geriátricos y esto está confirmado por la observación
de que con niveles más bajos del agente tiene
lugar la pérdida de la conciencia, que ocurre
al mismo número del monitor BIS que en pacientes jóvenes que reciben dosis más altas13.
En una comparación de las pautas del EEG
durante la inducción de AG con tiopental o propofol en pacientes entre los 17 y los 80 años,
en el 89% de los gerontes (más de 70 años)
se observó supresión-descarga, mientras que
esto último fue registrado en solamente 20%
de los pacientes más jóvenes (17-50 años)14.
Además, la comparación de las pautas usando
análisis visual o computarizado (Narcotrend®)
mostró diferencias marcadas en la estimación,
porque el voltaje de las ondas lentas es más
bajo en los pacientes geriátricos y esto confunde, por llamarlo así, al algoritmo del sistema de análisis automático, que está diseñado
para pautas “más jóvenes” (con voltaje más
alto en la banda delta)15.
Aspectos prácticos del EEG
en el paciente geriátrico
a) Estimación de la profundidad de la anestesia
Las secciones anteriores están destinadas
a facilitar el reconocimiento de las pautas
electroencefalográficas que se observan
durante la AG, especialmente en pacientes
geriátricos. Las figuras 5 y 6 son ejemplos
de registros en pacientes de 68 y 76 años,
respectivamente, sin enfermedad neurológica o cerebrovascular. En ellas se observan las características mencionadas anteriormente y caracterizadas por el voltaje
bajo de la actividad alfabeta y la predominancia de las ondas beta, aun a niveles
de anestesia más superficiales. En los dos
ejemplos se puede reconocer la variación
en la profundidad de la anestesia y, más
importante quizás, la presencia de modificaciones breves en las pautas durante un
estadio estable.
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Particularidades del manejo
anestésico en el geronte
1
1
2
2
3
3
4
4
5
1 seg
Figura 5. Registro en un paciente de 76 años de edad
anestesiado con isoflurano/oxígeno e infusion de fentanilo,
mostrando 5 niveles diferentes durante la cirugia.
1: anestesia profunda con estimulacion quirúrgica
moderada. 2: el mismo nivel de AG pero durante
estimulacion quirúrgica muy intensa. Se observa una
disminucion de las ondas lentas y la predominancia de la
actividad en la banda alfabeta.
3: El nivel de AG es más superficial y la estimulación
nociceptiva ha disminuido. 4: El paciente no responde
aún a la orden vocal (“abra los ojos”) pero se mueve
espontáneamente. 5: El paciente responde abriendo los
ojos y esto está representado por ondas de alto voltaje
entre 3-4/seg generadas por los movimientos oculares.
Entre estos complejos se observa un periodo de 3
segundos de actividad de muy bajo voltaje característica
de la somnolencia.
Estos cambios se denominan “transitorios” (de duración menor de 2 segundos) o
“transiciones” (con una duración entre 2 y
5 segundos). En ambos casos, representan
el efecto de la activación de receptores al
dolor (nociceptores) en el campo quirúrgico, y que ascienden a lo largo de la vía reticular hasta la corteza cerebral16.
Estas modificaciones de corta duración se
observan en todos los pacientes, independientemente de la edad, y aun durante un
nivel de anestesia estable y clínicamente
adecuado (sin hipertensión arterial o taquicardia). El aumento en el número o la
duración (de transitorios a transiciones) de
estos eventos es una señal de que la dosis del anestésico general no es suficiente
para bloquear la expresión cortical de la
señal nociceptiva generada por las maniobras quirúrgicas.
Hay que recordar que el balance entre estos dos factores, concentración cerebral
del agente versus las características de la
estimulación dolorosa, se manifiesta en el
564 Volumen 66 · Nº 6 · Simposio 2008
1 seg
Figura 6. Registro en un paciente de 72 a§os de edad
anestesiado con sevoflurano/oxígeno e infusion de
fentanilo. Los segmentos numerados 1, 2 y 3 fueron
hechos al mismo nivel de AG durante la cirugia. El
trazado 2 muestra un periodo de 2 segundos con ondas
alfabeta de voltaje muy bajo (transitorio). Las ondas
en las frecuencias 2 a 4/segundo predominan con
voltaje alto. El trazado 4 representa un nivel superficial,
con ondas lentas de bajo voltaje. Un largo segmento
sin ondas lentas y actividad alfabeta de bajo voltaje
representa una transicion, muy comun en la evolucion
hacia el despertar al final de la cirugia.
EEG en todo momento y representa lo que
denominamos el nivel de profundidad de
la anestesia17.
Es posible utilizar el EEG en estos pacientes y mantener el nivel de AG dentro de un
rango estable durante la cirugía, para luego
anticipar el despertar rápido, observando
el aumento de transitorios y transiciones,
cuando se disminuye o interrumpe deliberadamente la administración del agente
anestésico, hasta llegar a un nivel estable
de EEG muy superficial o de vigilia, al final
de la cirugía.
Hay pacientes geriátricos en los que los procesos patológicos, por ejemplo, la enfermedad cerebrovascular, han modificado los
mecanismos de generación del EEG de tal
modo que las pautas durante la AG muestran escasa actividad rápida y predominan
las ondas lentas, incluso en los niveles superficiales. En estos casos, la evaluación de
la profundidad de la AG es difícil, pero aun
en esas situaciones, como la representada
en la Figura 7, se pueden observar cam-
El monitoreo intraoperatorio del electroencefalograma (EEG) en pacientes geriátricos
1
SSEP
2
EEG
3
SSEP
4
EEG
1 seg
I
D
165/85 mmHg
110/65 mmHg
1 seg
Figura 7. Registro en un paciente de 86 años de edad
con un comienzo de demencia senil por enfermedad
cerebrovascular y anestesiado con isoflurano/oxígeno.
La dosis de anestésico fue igual en los 4 trazados, y
predominan en todos ellos las ondas lentas en el rango
2-4/seg con voltaje alto y no se observa actividad en la
banda alfabeta. El trazado 2 muestra un breve periodo
de supresion eléctrica muy característico en pacientes
geriátricos aun con dosis moderadas de agentes
anestésicos. El trazado 4 muestra un segmento de 2
segundos de duración en el que el voltaje de las ondas
es más bajo (transitorio). Estos cambios breves se
pueden detectar y tienen el mismo significado que en los
pacientes más jovenes: la “superficializacion” del nivel
de anestesia por un aumento de la estimulacion dolorosa
en el campo quirúrgico.
Figura 8. Registro en un paciente de 69 años de edad
anestesiado con isoflurano/oxígeno e infusion de
fentanilo. Cirugía de columna lumbar. Historia de ataque
cerebral (stroke) en la región frontoparietal izquierda. El
registro incluye el EEG en 3 derivaciones frontoparietales
y los potenciales somatosensoriales (SSEP) en ambos
hemisferios, izquierdo (I) y derecho (D). Se observan
diferencias marcadas entre los 2 lados especialmente en el
bajo voltaje del SSEP y el voltaje y frecuencias muy bajas en
el EEG en el lado izquierdo (I). Estas diferencias se acentúan
cuando la presión arterial disminuye de 165/85 mmHg a
110/65 mmHg. En esa situación también hay diferencias en
los registros en el lado derecho (D), tanto en el SSEP (voltaje
bajo en D) y el EEG (voltaje y frecuencias bajas en D). Estos
cambios se corrigieron rápidamente cuando la PA volvió al
nivel normal para este paciente con hipertensión crónica.
bios transitorios que ayudan al diagnóstico,
como fue mencionado anteriormente.
disminuido, o durante el coma farmacológico inducido deliberadamente para obtener
protección cerebral. Cuando el FSC está reducido a menos del 5%, el EEG permanece
en silencio eléctrico (“flat line”), que no se
asocia a daño neurológico permanente si la
isquemia dura menos de 5 minutos.
La situación clínica más común en que lo
anterior es muy importante es durante la
endarterectomía carotídea. En ese procedimiento hay cambios cardiovasculares reflejos muy drásticos, la hipotensión secundaria
a la manipulación del seno carotídeo es muy
común y, además, hay un posible efecto isquémico directo durante el clampeo de la
arteria carótida interna. Cualquiera de estos
dos factores puede alterar rápidamente el
EEG en pacientes con insuficiencia cerebrovascular, muy común en el grupo geriátrico
(Figura 9)19.
El monitoreo del EEG durante cualquier procedimiento quirúrgico asegurará que el nivel
de TA y el FSC serán adecuados para cada
paciente. Se podría argumentar que como la
b) Diagnóstico de la isquemia
cerebral intraoperatoria
El EEG es muy sensible a la isquemia18, y
cuando el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
reduce al 50%, disminuye el voltaje y la frecuencia de las ondas en la banda alfabeta.
Si la isquemia es más severa (FSC entre 25
a 15% del normal), la banda delta aumenta
el voltaje y el número de ondas, mientras
que la banda alfabeta disminuye progresivamente hasta su desaparición. Cuando el
FSC es más bajo aún (15 al 5% del normal), el
EEG muestra solamente ondas muy lentas,
períodos de supresión eléctrica o pautas de
descarga-supresión (Figura 8). Debe recordarse que la pauta de descarga-supresión se
observa también cuando el FSC es normal
pero la concentración del agente intravenoso (propofol, tiopental) es muy alta, como
puede ocurrir durante la inducción de AG en
pacientes en los que el volumen minuto está
RAA 565
Particularidades del manejo
anestésico en el geronte
EEG
1
PA
2
mmHg
160
120
80
3
Figura 9. Registro en la derivacion bifrontal en un paciente
de 81 años de edad con historia de hipertensión arterial
y occlusión parcial de ambas carótidas. Anestesiado con
desflurano/oxígeno para una endarterectomia carotídea.
La PA se mantenia en 165/95 mmHg en 1. La flecha indica
el cambio drástico en PA durante la manipulacion del
seno carotídeo. Este se acompañó de un enlentecimiento
inmediato del EEG que persistió en el trazado 2 y parte
del 3, cuando la PA retornó a niveles más altos que antes
de la maniobra. La representación de este registro está
comprimida en tiempo como indica la barra en la parte
inferior que indica 1 segundo de duracion.
1 seg
circulación cerebral tiene una capacidad de
autorregulación muy efectiva, los cambios
de la TA no tendrían que modificar el FSC
significativamente. El problema es que en
los pacientes geriátricos esta característica
vascular (autorregulación) puede estar disminuida por el efecto de la enfermedad cerebrovascular o, más importante, por el desplazamiento del rango de autorregulación
hacia niveles más altos de tensión arterial
media (TAM), que es una consecuencia de la
hipertensión arterial de larga duración.
Para el reconocimiento inmediato de una
situación de isquemia cerebral es muy importante que el nivel de AG no sea muy
profundo. En ese caso, en la pauta que se
registra, habrá una proporción muy alta de
ondas lentas y un voltaje bajo en la banda rápida (alfabeta). Esta configuración es
semejante a la que se observa durante la
isquemia y puede dificultar el diagnóstico precoz de esta condición. La solución
es mantener al paciente a un nivel de AG
moderado, de tal modo que la “profundización no deliberada” en la pauta del EEG
sirva como confirmación del desarrollo de
isquemia, por ejemplo, asociada con un
descenso de la TA. Esto es muy importante
si se planea cierto grado de “hipotensión
controlada” para disminuir el sangrado.
566 Volumen 66 · Nº 6 · Simposio 2008
Conclusiones
Las consideraciones anteriores permitirán
utilizar el EEG intraoperatorio en pacientes
geriátricos observando directamente la actividad eléctrica en la pantalla. Esta modalidad
complementa perfectamente el uso de las
técnicas de monitoreo computarizado, especialmente porque la visualización continua
permite identificar los cambios transitorios y
transicionales que hemos mencionado. Estos
cambios no se observan durante el análisis
automático porque éste requiere un tiempo
mínimo de 20 segundos para obtener el índice numérico. Los cambios breves, que duran menos que el tiempo de procesamiento
computarizado, se pueden utilizar, como fue
descrito, para el diagnóstico de estadio (AG
superficial, moderada o profunda).
El análisis del EEG que hemos presentado
es de gran valor práctico en la cirugía de larga
duración y/o alta complejidad, porque permite mantener un nivel de AG estable utilizando
las dosis más bajas y adecuadas, facilitando el
mantenimiento de la TA y el volumen minuto
y la recuperación más rápida del nivel de conciencia. Al mismo tiempo, este monitoreo permite determinar el nivel de TA más apropiado
para disminuir el trabajo cardíaco (afterload
reduction) y mantener la perfusión cerebral
dentro del rango normal.
El monitoreo intraoperatorio del electroencefalograma (EEG) en pacientes geriátricos
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