Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 204-209 INVESTIGACIÓN CLÍNICA Inmunomediación o hiperviscosidad en la hipoacusia neurosensorial rápidamente progresiva. Una aproximación terapéutica F. J. García Callejo, J. B. Ramírez Sabio, N. Conill Tobías, E. Sebastián Gil, M. H. Orts Alborch, J. Marco Algarra Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Resumen: Introducción: Valorar respuesta terapéutica y características reológicas e inmunológicas en sujetos con hipoacusia neurosensorial rápidamente progresiva (HNSRP). Pacientes y métodos: Estudio comparativo prospectivo sobre tres grupos de oídos dañados y tratados con piracetam (n=29), corticoides (n=32) y placebo (n=25). Se evaluó pérdida y recuperación auditiva, filtrabilidad en sangre total (FST) y un test de Western-blot (WB) para anticuerpos anticocleares. Resultados: El porcentaje de recuperación fue del 20,8±55,9% en el primer grupo, existiendo progresión de la hipoacusia en los otros dos (p<0,01). El WB no evidenció diferencias entre grupos. La mayor FST al final del tratamiento fue en el grupo 1 (20,36±2,54 Vs 18,42±3,42 µl/seg en grupo 3; p<0,05) y sólo mostró recuperación en tratados con piracetam, con diferencias estadísticamente significativas sobre los otros dos grupos. Conclusiones: En pacientes con HNSRP se detectan alteraciones en la FST que justifican el empleo de medidas reoactivas como tratamiento fisiopatológico. Palabras clave: Hipoacusia neurosensorial. Tratamiento. Hiperviscosidad. Filtrabilidad sanguínea. Piracetam. Immunomediation or hyperviscosity in rapidly progressive sensorineural hearing loss. A therapeutic approach Abstract: Introduction: To evaluate the therapeutic response and the rheologic and immunological characteristics in subjects bearing of rapidly progressive sensorineural hearing loss (RPSHL). Patients and methods: A comparative prospective study on three groups of damaged ears treated with piracetam (n=29), corticosteroids (n=32) and plabcebo (n=25). Hearing loss and recovery level, whole blood filterability (WBF) and a Western-blot (WB) to anticochlear antibodies Correspondencia: Francisco Javier García Callejo C/ Luis Oliag, 71 - 8 46006 Valencia E-mail: jgarciacall@hotmail.com Fecha de recepción: 24-1-2006 Fecha de aceptación: 5-4-2006 204 were evaluated. Results: Recovery average was 20,8±55,9% in the first group, with progressive of deafness in the rest (p<0,01). WB did not show differences among groups. The higher WBF at the end of therapy was detected on group 1 (20,36±2,54 Vs 18,42±3,42 µl/seg on group 3; p<0,05). Moreover, it impaired only on those treated with piracetam, with statistically significative differences over the other two groups. Conclusions: We detected alterations on WBF in patients with RPSHL that justify the use of rheoactive measures as a pathophysiological therapy. Key words: Sensorineural hearing loss. Treatment. Hyperviscosity. Blood filterability. Piracetam. INTRODUCCIÓN La hipoacusia neurosensorial (HNS) ha sido comúnmente considerada un desorden irreversible, degenerativo y susceptible de progresar, no existiendo alternativa terapéutica medicamentosa ni quirúrgica eficaz al efecto. El desconcierto que generaba esta calificación ha disminuido en virtud de la aparición de procedimientos quirúrgicos intracocleraes y sobre todo del conocimiento causal de algunos de los cuadros que cursan con HNS, a saber, aquellos relacionados con inmunomediación o con síndromes de hiperviscosidad sanguínea. El debut clínico de la HNS ha tenido mucho que ver en la facilidad de acceso a pacientes afectos. Los cuadros de instauración rápida, generalmente reconocidos como sordera súbita son de relativo fácil diagnóstico. La literatura científica es abundante en este tipo de alteración auditiva, tanto en lo relativo a etiopatogenia, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y factores pronóstico. Sin embargo, poco se ha documentado sobre los cuadros de HNS que, no siendo subjetivamente comprobados por el paciente en menos de 3 días, sí se expresan en forma de fluctuaciones o descenso de umbrales en semanas o meses. Son cuadros efectivamente comunicados en la primera exposición de McCabe en 1979 sobre enfermedad autoinmune del oído interno (EAOI)1, pero la dificultad en reunir grupos de pacientes afectos de HNS rápidamente progresiva (HNSRP) y sobre todo en diseñar procedimientos de ac- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA tuación ha minimizado la obtención de resultados sobre alternativas terapéuticas. Por ello, recoger datos sobre las características audiométricas, hemorreológicas e inmunológicas en casos con HNSRP nos ha permitido valorar la capacidad de tipificación causal y sobre todo la respuesta a tratamientos médicos clásicamente contemplados pero nunca bien definidos ni justificados. Presentamos los hallazgos obtenidos en tres poblaciones de similares características epidemiológicas, con una similar afectación auditiva etiquetable como HNSRP, sin tratarse de cuadros bruscos, en los que se barajaron tres actitudes diferentes. De la respuesta clínica obtenida pudieran derivarse iniciarse primitivas hipótesis sobre su mecanismo de desencadenamiento, así como ulteriores discusiones validadoras de los tratamientos cursados hoy en día al efecto. PACIENTES Y MÉTODOS Definición del estudio Entre enero de 2000 y 2005 se desarrolló un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, aleatorizado y doble ciego, en el que se recogieron todos los individuos que consultaron por HNSRP. Ello incluyo los desórdenes tanto unilaterales como bilaterales, y estos últimos simétricos o no, con confirmación audiométrica y evolución subjetivamente corta, no superior a los 4 meses. De hecho, fue exigible un descenso superior a los 10 dB HL en dos o más frecuencias consecutivas en un período de tiempo no superior a dos meses, conforme a la definición de McCabe1 y modificada por Soliman en 19922. Definición de los grupos La bilateralidad en algunos pacientes condicionó que el volumen muestral consistiera en oídos afectos y no en sujetos. Así, fueron confeccionados tres grupos de individuos en los que se registró esta pérdida auditiva, conforme al tratamiento escogido al efecto: • Grupo 1 (n=21 sujetos y 29 oídos).- Pacientes con HNSRP tratados con piracetam a dosis de 4,8 gr/día durante 30 días con reducción a 2,4 gr/día los 30 días siguientes, hasta la nueva revisión. La vía de administración fue oral. La edad media del grupo fue 37,2±10,1 años, con una relación hombre/mujer de 0,6. El tratamiento médico se inició a los 3,48±2,24 meses del debut clínico según la apreciación del paciente. • Grupo 2 (n=21 sujetos y 32 oídos).- Pacientes con HNSRP tratados con deflazacort a dosis de 45 mg/día durante 30 días, con reducción a 22,5 mg/día los 30 días siguientes, hasta la nueva revisión. La vía de administración fue oral. La edad media del grupo fue 40,6±9,0 años, con una relación hombre/mujer de 0,9. El tratamiento médico se inició a los 3,45±1,76 meses del debut clínico según la apreciación del paciente. • Grupo 3 (n=18 sujetos y 25 oídos).- pacientes en los que no se administró ningún agente terapéutico al efecto. La edad media del grupo fue 39,9±10,2 años, con una relación hombre/mujer de 0,8. Técnica y diseño del estudio La necesidad por definición de confirmar las variaciones audiométricas en 2 meses condicionó el retraso en los grupos 1 y 2 para su inclusión en el estudio. Todos los oídos fueron testados mediante Audiometría Tonal Liminar en audiómetros Audiotest E-330 y E-340. Tras la confirmación audiométrica del cuadro de HNSRP, bajo consentimiento informado y firmado por los pacientes de las características del desorden y de la naturaleza del estudio, se efectuó la distribución aleatoria de los casos. Para recalcar el carácter doble ciego del tratamiento, la medicación fue expendida en forma de solución oral con la concentración arriba indicada. Los dos grupos tomaron 12 ml del fármaco preparado por el Servicio de Farmacia del Hospital cada 12 horas, ya que aunque tanto deflazacort como piracetam se ofertan en el mercado en esta presentación, se hizo necesario equilibrar lo volúmenes de la medicación mediante disolución de los fármacos en agua para hacer irreconocibles a pacientes e investigadores el agente con el que se les estaba medicando. Los sujetos estudiados fueron además sometidos a un estudio de filtrabilidad en sangre total (FST) mediante la medición del tiempo que tardar en circular 1 ml de sangre periférica a través de filtros de policarbonato de 5 µ de diámetro de poro, bajo una presión negativa de 20 cm de agua, conforme al método de Reid-Dormandy3. Los valores de referencia para esta determinación oscilan entre 17,01 y 22,82 µl/seg para un intervalo de confianza del 95%. La extracción inicial permitió además efectuar un estudio de Westernblot (WB) frente a extracto antigénico de cóclea bovina para eventual detección de bandas de autoanticuerpos, de cara a poder ofertar un potencial origen inmunomediado de la hipoacusia. Valoraciones audiométricas y analíticas fueron efectuados en un segmento temporal de 3 meses, que permitió definir una determinación inicial (I) y otra final (F). La gráfica audiométrica efectuada incluyó el umbral auditivo para vías aéreas y ósea en las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 y 8000 Hz. Con ellas pudo calcularse el sumatorio (Σ) de los umbrales auditivos para los siete tonos, así como el promedio de pérdida para ellos (Σ/7) y el porcentaje de pérdida auditiva, conforme a la legislación vigente4, y que evalúa exclusivamente los umbrales auditivos en 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz. La valoración del parámetro de FST se efectuó igualmente en un intervalo de tiempo no superior a las 48 horas en relación a la Audiometría Tonal, tanto en el momento I como en el F. La detección de WB sólo se efectuó en la extracción inicial. 205 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F. J. GARCÍA CALLEJO ET AL. Conocidos estos valores para los momentos I y F del estudio, pudo evaluarse el grado de recuperación auditiva y de variaciones en el nivel de FST. Criterios de inclusión Resultaron requisitos indispensables de inclusión en el estudio: • La aceptación expresa y firmada de la naturaleza de doble ciego del ensayo por parte de los pacientes. • La verificación clínica de HNSRP conforme a la definición expuesta. • La cumplimentación del tratamiento prescrito en la forma descrita. • La realización de un estudio de imagen mediante RMN de la vía acústica. • La realización de Audiometría Tonal Liminar y extracción de sangre en los dos momentos seleccionados. • La evitación de exposiciones a entornos sociolaborales con elevada contaminación acústica (se hace especial hincapié en el ruido laboral mantenido superior a los 85 dB SPL y/o los picos acústicos iguales o superiores a 140 db SPL). • La evitación en la administración de agentes potencialmente ototóxicos en ningún momento desde que el individuo comenzó a experimentar la hipoacusia. • La evitación en la toma de agentes inmunomoduladores durante la duración del estudio (en especial otros corticoides, interferones y antineoplásicos). • El padecimiento de otras enfermedades concomitantes o la toma de agentes no mencionados anteriormente no supuso criterio de exclusión. Análisis estadístico de los datos Los resultados obtenidos para cada grupo estudiado fueron analizados mediante ANOVA-test para aquellas comparaciones entre más de dos poblaciones. Si las variaciones a evaluar se efectuaban entre dos volúmenes muestrales, siguiendo estos una distribución de valores normal, se hizo uso de la t-test de Student para comparaciones de medias y desviaciones estándard. Se efectuaron cálculos de ecuaciones de rectas de regresión lineal entre variables cuantitativas para la obtención del coeficiente de correlación R cuando quisieron asociarse respuesta audiométrica y otros valores. El tratamiento estadístico de los datos se hizo mediante el empleo del paquete estadístico SPSS, haciendo uso de las gráficas que ofrece Excel para Windows XP. Fueron consideradas relaciones estadísticamente significativas aquellas que supusieron p<0,05. RESULTADOS Aunque en el grupo tratado con piracetam el grado de pérdida auditiva fue superior a los otros dos grupos, estas diferencias no supusieron significación estadística. Llama la atención el hecho de que siendo el grupo 1 el que mayor porcentaje de hipoacusia ofreció, la suma de los umbrales aéreos para las siete frecuencias testadas fue inferior a la obtenida para los otros dos grupos. Ello se justifica con el hecho de que en nuestra Legislación el porcentaje de hipoacusia se mide ateniéndose sólo a las pérdidas tonales en 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz, y en nuestro estudio los grupos no tratados con corticoides evidenciaron mayores pérdidas en tonos agudos. Tabla 1: Características audiométricas, terapéuticas y de filtrabilidad sanguínea en los tres grupos testados y comparados en los segmentos temporales considerados inicial (I) y final (F) (*p<0,05; **p<0,01; p<0,001) n (nº de oídos testados) Edad Relación H/M Σ pérdidas en 7 tonos (I) Σ pérdidas en 7 tonos (F) Promedio de pérdida en 7 tonos (I) Promedio de pérdida en 7 tonos (F) Pérdida auditiva (I) Pérdida auditiva (F) Recuperación auditiva Período debut HNS-inicio tratamiento Duración tratamiento Pacientes con WB+ Filtrabilidad sanguínea (I) Filtrabilidad sanguínea (F) Recuperación en filtrabilidad (p<0,05; **p<0,01; p<0,001) 206 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 29 37,2±10,1 (22-59 años) 11/18 (0,6) 32 40,6±9,0 (22-29 años) 15/17 (0,9) 25 39,9±10,2 (23-61 años) 11/14 (0,8) 337,1±108,5 dB HL 329,5±99,1 dB HL 362,5±83,3 dB HL 363,6±87,3 dB HL 342,8±95,0 dB HL 357,8±102,2 dB HL 53,9±15,5 dB HL 47,1±14,1 dB HL 51,8±11,9 dB HL 51,9±12,5 dB HL 48,9±13,6 dB HL 51,1±14,6 dB HL 40,9±26,3% 28,3±22,5% 20,8±55,9% 36,3±18,3% 37,5±19,7% -13,6±25,0%** 31,5±20,9% 35,7±22,6% -18,6±41,7%** 3,48±2,24 meses 44,6±19,8 días 4 (13,7%) 3,45±1,76 meses 50,4±6,8 días 3 (9,4%) 1 (4,0%) 20,19±2,14 µl/seg 20,36±2,54 µl/seg 1,44±12,91% 20,40±2,25 µl/seg 19,30±3,43 µl/seg -5,52±11,89%* 20,32±2,78 µl/seg 18,42±3,42 µl/seg* -9,39±10,27%*** Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA La tabla 1 recoge los valores medios de las cualidades audiométricas y de FST registrados para cada grupo. En esta tabla se puede comprobar una distribución similar en la edad, un reparto por sexo con predominio femenino y un período de tiempo entre el debut clínico de la HNSRP y el inicio del tratamiento en los grupos 1 y 2 semejante. Sólo en el grupo 1 se detectó recuperación auditiva a los tres meses tras el tratamiento. Debe indicarse que en este grupo, constituido por 29 oídos, en 18 –el 62,0%- se observó la detención en la progresión de la hipoacusia, con porcentajes de recuperación que oscilaron entre 0 y 100%. Además, en ellos un 13,7% de los oídos mostraron alguna banda en el WB efectuado. Se trató en concreto de cuatro casos que mostraron recuperaciones auditivas del 64,9, 94,9, 76,1 y 84,3%. Este grupo ofreció porcentajes de pérdida auditiva en el momento F inferiores a los observados en los otros dos grupos de forma estadísticamente no significativa. Sin embargo, la pérdida auditiva en el momento F (28,3±22,5%) en este grupo resultó significativamente inferior a la detectada en el momento I (40,9±26,3%) con p<0,05% (relación estadística no reflejada en la tabla). El grupo 2, tratado únicamente con corticoides, sólo mostró 5 oídos –el 15,6%- en los que se identificó detención o recuperación auditiva, entre el 14,1 y el 74,0%. En el 9,4% los oídos estudiados mostraron alguna banda de autoanticuerpos en el WB. Ello se correspondió a tres casos que mostraron evidente mejoría en sus umbrales auditivos en el momento F del estudio, con recuperaciones del 63,2, 73,3 y 74,0%. El porcentaje de pérdida auditiva en el momento F con respecto al grupo tratado con piracetam fue mayor, aunque estadísticamente no significativo. Sin embargo, la recuperación auditiva con respecto al grupo tratado con piracetam fue significativamente inferior (p<0,01). El grupo 3, que no recibió tratamiento, mostró en el momento I del estudio cifras de pérdida auditiva, sumatorio y promedio de umbrales similares a los otros dos grupos. En el momento F del estudio, aunque se evidenció una pérdida auditiva superior a los tratados con piracetam, no pudo considerarse diferencias estadísticamente significativas. Sólo en 5 oídos –el 20%- se identificó detención en la progresión o recuperación auditiva, entre 0 y 79,8%. En un caso el WB identificó bandas de anticuerpos anticocleares, pero el paciente evidenció empeoramiento en el momento F del ensayo. La recuperación auditiva con respecto al grupo tratado con piracetam fue también significativamente inferior (p<0,01). Las determinaciones en el valor de FST permitieron objetivar una mejoría estadísticamente no significativa en el grupo tratado con piracetam frente al tratado con corticoides y con significación estadística frente al no tratado (p<0,05). En particular, el grupo que no recibió tratamiento experimentó un empeoramiento estadísticamente significativo entre el momento I (20,32±2,78 µl/seg) y el F (18,42±3,42 µl/seg), con p<0,05 (relación estadística no reflejada en la tabla). Sólo el grupo tratado con piracetam mostró índices de recuperación en la FST en el momento F. Estos índices fueron significativamente mayores a los detectados para el grupo sometido a corticoterapia (p<0,05) y para el no tratado (p<0,001). La expresión en forma de rectas de regresión lineal ofreció ecuaciones con coeficientes R de correlación estadísticamente significativos en el grupo tratado con piracetam entre el porcentaje de recuperación auditiva y la distancia debut clínico-inicio del tratamiento (R=0,8365; p<0,05), expresado en la figura 1, así como con la duración de la terapia (R=0,8075; p<0,05) y la edad del paciente (R=0,8619; p<0,01), expresados en la figura 2. En el grupo sin tratamiento se observó también significación estadística entre recuperación auditiva y recuperación en el valor de la FST (R=0,8530; p<0,05), lo cual se muestra en la figura 3. DISCUSIÓN El devenir de acontecimientos en la HNSRP que hemos observado no parece ajustarse con tanta exactitud a la cronobiología sugerida por García Berrocal para definir a la EAOI: episodios de evolución en semanas o meses, bilaterales asimétricos, fluctuantes, que en un 50% asocian un componente vestibular5. El inicial entusiasmo que el mecanismo de inmunomediación que permitía establecer formas de HNS reversibles ha ido atenuándose a través de la literatura científica obtenida. De hecho, la EAOI sigue sin ofrecer una etiopatogenia clara, por lo que han sido sugeridos diversos sistemas de activación inmunitaria susceptibles de culminar en deterioro sobre el oído interno, bien directos por lesión sobre órganos diana con anticuerpos específicos, bien indirectos por vasculitis o modificación bioquímica de estructuras afectas por depósitos de inmunocomplejos circulantes. Aceptando una prueba de Western-blot como herramienta de trabajo útil en la detección de autoanticuerpos anticocleares, sólo el 9,3% de los oídos estudiados podrían ser tipificados como afectos de EAOI. No todos los autores están de acuerdo en concederle es- Figura 1. Recta de regresión lineal y ecuación obtenida de la comparación de los parámetros distancia en meses entre debut clínico e inicio del tratamiento (ordenadas) y porcentaje de recuperación auditiva (abscisas) tras la administración de piracetam en 29 oídos afectos de hipoacusia neurosensorial rápidamente progresiva (R= 0,8365; p<0,05). 207 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F. J. GARCÍA CALLEJO ET AL. Figura 2. Rectas de regresión lineal y ecuaciones obtenidas de la comparación de los parámetros duración del tratamiento (䉭) y edad del paciente (•) (ordenadas) y porcentaje de recuperación auditiva (abscisas) tras la administración de piracetam en 29 oídos afectos de hipoacusia neurosensorial rápidamente progresiva (R= 0,8075; p<0,05, y R= 0,8619; p<0,01, respectivamente). te papel diagnóstico al WB. Yeom no encuentra diferencias estadísticamente significativas en los títulos de anticuerpos anti-HSP entre donantes sanos y sujetos con HNS6. Aunque Berrettini detecta un 53,8% de casos con HNSRP y WB positivo, sólo en tres sujetos consigue recuperación auditiva tras corticoterapia7. De hecho, aún hoy el etiquetado de la enfermedad es efectuado por muchos autores en función de su respuesta o no a la administración de corticoides7-10. La inquietud por optimizar el tratamiento en pacientes con HNSRP obliga metodológicamente a proponer nuevas hipótesis etiopatogénicas. Quizás la más aceptada implica al deterioro microvascular en la perfusión coclear. Clásicamente este deterioro se ha achacado a alteraciones en la pared vascular (espasmo o hemorragia), lo cual ha condicionado terapias con vasodilatadores centrales de dudosa eficacia. Sin desechar esta teoría, el componente endovascular, la sangre, es susceptible de generar modificaciones en su viscosidad según las condiciones de flujo, en calidad de Figura 3. Recta de regresión lineal y ecuación obtenida de la comparación de los parámetros porcentaje de recuperación en la tasa de filtrabilidad sanguínea (ordenadas) y porcentaje de recuperación auditiva (abscisas) en 25 oídos afectos de hipoacusia neurosensorial rápidamente progresiva que no recibieron ningún tratamiento (R= 0,8530; p<0,05). 208 fluido no newtoniano. In vivo, la fuerza de cizallamiento de la sangre capilar es de aproximadamente 15 Pascales, con un máximo fisiológico de 200. El sistema de medida de la FST remeda in vitro las condiciones de flujo tanto en la microcirculación como en la circulación esplénica11. Esta tasa de FST informa de la velocidad en perfundir tejidos, especial aquellos expuestos a circulación no bicariante, como el laberíntico, y en ella influyen factores como la deformabilidad y agregabilidad eritrocitaria, la leucocitosis, la trombocitosis y agregabilidad plaquetar y factores plasmáticos como el fibrinógeno y los lípidos12. Su determinación pues ofrece una información valiosa sobre el acceso de nutrientes a territorio sensorial. A su vez, la reducción en la FST parece el principal condicionante en elevar la fuerza de cizallamiento y con ello la viscosidad sanguínea. Parece razonable pensar que el cálculo de la FST supone un factor pronóstico e incluso un parámetro de monitorización en desórdenes microcirculatorios de cualquier filiación. Aceptar la teoría vascular desde este punto de vista en la generación de HNS es algo ya documentado. En cuadros de sordera súbita se ha descrito la disminución en la FST13-15, la hiperfibrinogenemia 16 y la hiperviscosidad en sangre total13,17, así como una respuesta adecuada a la terapia reológica con piracetam18. En los individuos diabéticos con mutaciones mitocondriales, así como en aquellos donde se constata isquemia laberíntica como factor causal de la sordera progresiva Ravecca propone la existencia de factores puramente hematológicos como mecanismos originarios del deterioro auditivo, haciendo especial énfasis en la viscosidad sanguínea y la deformabilidad eritrocitaria19. En las propiedades viscoelásticas de la sangre no parecen haberse encontrado parámetros bioquímicos ni leucocitarios influyentes para generar HNSRP20,21. El tabaquismo y la añosidad son por otro lado dos factores implicados en las modificaciones hemorreológicas concomitantes al deterioro a la pérdida de audición lentamente evolutiva. En particular, la presbiacusia ha sido bien estudiado observando una progresión más acelerada de la sordera en aquellos sujetos con hiperviscosidad sanguínea y disminución en la FST22-24. Pero no sólo están descritas estas variaciones reológicas en cuadros de sordera de instauración súbita o evolución lenta. Hildesheimer encuentra en un grupos de 33 casos que consultan por HNSRP una tendencia a la elevación del hematocrito y de la viscosidad sanguínea de forma estadísticamente significativa cuando éste se comparaba a controles equiparados en edad25. Adicionalmente, Gatehouse observa en 124 individuos pertenecientes al Ensayo sobre Enfermedades Cardíacas Caerphilly una clara asociación entre HNSRP en tonos superiores a 2 kHz e incrementos en la viscosidad en sangre total a velocidades de cizallamiento del orden de 45 seg-1 o superiores26. En circunstancias de flujo lento los hematíes agregan por atracciones electrostáticas entre membranas formando aglomerados, que aminoran la velocidad de perfusión y con ello la FST en los vasos de pequeño calibre12. Esta disminución en el flujo reduce también la velocidad de cizallamien- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA to según la fórmula: VC = 4 . (VF / R) Donde VF es la velocidad de flujo y R el radio interno del vaso. La VC oscila entre 101,1 y 102,2 seg-1 en arteriolas y entre 102,2 y 102,5 seg-1 en capilares. En su progresión a la cóclea el valor de R decrece, pero no tan rápidamente como lo hace VF. La reducción resultante en la VC deriva en un incremento en la viscosidad sanguínea. La optimización de los valores de FST tendería pues a elevar la VF y con ello la VC, evitando el aumento no deseado en la viscosidad sanguínea. Aquellas terapias encaminadas a la mejora en esta viscosidad serán pues alternativas adecuadas en el tratamiento de signos y síntomas relacionados con valores de FST disminuídos. Al piracetam se le atribuyen efectos dinámicos sobre la deformabilidad y agregabilidad eritrocitaria, así como elevaciones en la FST. En estas condiciones, los trastornos auditivos del tipo de la HNSRP que cursan de forma concomitante con deterioro en la filtrabilidad, parecen cuadros subsidiarios de ser tratados mediante reoterapia: hemodilución normovolémica, plasmaféresis, oxigenoterapia hiperbárica, pentoxifilina, o, como en nuestro caso, piracetam. La elección del procedimiento queda en función de la disponibilidad del facultativo o el Centro de apoyo. La existencia de un mecanismo fisiopatológico parece justificar cualquiera de ellos. Referencias 1. McCabe BF. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:585-9. 2. Soliman AM. Immune-mediated inner ear disease. Am J Otol 1992; 13:575-9. 3. Reid HL, Barnes AJ, Lock PJ, Dormandy JA, Dormandy TL. A simple method for measuring erythrocyte deformability. J Clin Pathol 1976;29:855-8. 4. Real Decreto 1971/1999, de 23 de Diciembre, de Procedimiento para el Reconocimiento, Declaración y Calificación del Grado de Minusvalía (BOE de 26 de Enero y 13 de Marzo de 2000), en su Anexo 1A, Capítulo 13. 5. García Berrocal JR, Arellano B, Vargas JA, Trinidad A, Ramírez Camacho R. Enfermedad inmunomediada del oído interno. Presentación de casos clínicos. Acta Otorrinolaringol Esp 1997;48:565-70. 6. Yeom K, Gray J, Nair TS, Arts HA, Telian SA, Disher MJ, et al. Antibodies to HSP-70 in normal donors and autoimmune hearing loss patients. Laryngoscope 2003;113:1770-6. 7. Berrettini S, Ravecca F, Forli F, Sellari Franceschini S, Piragine F. approccio diagnostico e terapeutico alle ipoacusie neurosensoriali progressive. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998;18 (Suppl 59):87-94. 8. Ruckenstein MJ. Autoimmune inner ear disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:426-30. 9. Zeitoun H, Beckman JG, Arts HA, Lansford CD, Lee DS, El Kashlan HK, et al. Corticosteroid response and supporting cell antibody in autoimmune hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131:665-72. 10. Ryan AF, Harris JP, Keithley EM. Immune-mediated hearing loss: basic mechanisms and options for therapy. Acta Otolaryngol Suppl 2002;(548):38-43. 11. Carrasco VN, Prazma J, Faber JE, Triana RJ, Pillsbury HC. Cochlear microcirculation: effect on adrenergic agonists on arteriole diameter. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:411-7. 12. Lalanne MC, Doutremepuich C, Boj F, Traissac L, Quichaud F. Some hemostatic and hemorheological disorders in auditory and vestibular impairments. Thromb Res 1992;66:787-91. 13. García Callejo FJ, Velert Vila MM, Orts Alborch MH, Pardo Mateu L, Monzó Gandía R, Marco Algarra J. Trastornos en la viscosidad sanguínea como factor etiopatogénico en la sordera brusca. Acta Otorrinolaringol Esp 1997; 48: 517-22. 14. Ciuffetti G, Scardazza A, Serafini G, Lombardini R, Mannarino E, Simoncelli C. Whole blood filterability in sudden deafness. Laryngoscope 1991;101:65-7. 15. García Callejo FJ, Martínez Beneyto MP, Platero Zamarreño A, Marco Sanz M, Fernández Julián EN, Marco Algarra J. Estudio no intervencionista de las alteraciones de la filtrabilidad sanguínea en el debut clínico de sorderas súbitas neurosensoriales. Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52:556-64. 16. Suckfull M, Wimmer C, Reichel O, Mees K, Schorn K. Hyperfibrinogenemia as a risk factor for sudden hearing loss. Otol Neurotol 2002;23:309-11. 17. Mannini L, Paniccia R, Cecchi E, Alessandrello Liotta A, Leprini E, Berloco P, et al. Reduced erythrocyte deformability and hypercoagulability in idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Clin Hemorheol Microcirc 2005;33:47-55. 18. García Callejo FJ, Velert Vila MM, Morant Ventura A, Orts Alborch MH, Marco Algarra J, Blay Galaud L. Argumentación fisiopatológica al empleo de piracetam en la sordera brusca. Acta Otorrinolaringol Esp 2000;51:319-26. 19. Ravecca F, Berrettini S, Bruschini L, Segnini G, Sellari-Franceschini S. Ipoacusia neurosensoriale progresiva: ause mmetaboliche, ormonali e vascolari. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998;18 (Suppl 59):42-50. 20. Cocchiarella LA, Sharp DS, Persky VW. Hearing threshold shifts, white-cell count and smoking status in working men. Occup Med 1995;45:179-85. 21. Lee FS, Matthews LJ, Mills JH, Dubno JR, Adkins WY. Analysis of blood chemistry and hearing levels in a sample of older persons. Ear Hear 1998;19:180-90. 22. García Callejo FJ, Laporta Marín P, de Paula Vernetta C, Ramírez Sabio JB, Montoro Santaelena MJ, Marco Algarra J. Alteraciones en la viscosidad sanguínea en pacientes con presbiacusia. Acta Otorrinolaringol Esp 2004;55:356-63. 23. Gatehouse S, Lowe GD. Whole blood viscosity and red cell filterability as factors in sensorineural hearing impairment in the elderly. Acta Otolaryngol Suppl 1990;476:37-43. 24. García Callejo FJ, Morant Ventura A, Orts Alborch MH, Velert Vila MM, Fernández Julián EN, Marco Algarra J. Deterioro en la viscosidad sanguínea como factor etiopatogénico de la presbiacusia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37:216-21. 25. Hildesheimer M, Bloch F, Muchnik C, Rubinstein M. Blood viscosity and sensorineural hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:820-3. 26. Gatehouse S, Gallacher JE, Lowe GD, Yarnell JW, Hutton RD, Ising I. Blood viscosity and hearing levels in the Caerphilly Collaborative Heart Disease Study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115: 1227-30. 209