Psicosis aguda inducida por mefloquina

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NOTA CLÍNICA
Psicosis aguda inducida por mefloquina
B. Artaso Irigoyena, M. Langarica Eseverrib y M.C. Campos Mangasc
aUnidad
de Hospitalización. Hospital de Navarra. Pamplona.
de Hospitalización Psiquiátrica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
cMIR Psiquiatría. Hospital de Navarra. Pamplona.
bUnidad
INTRODUCCIÓN
La mefloquina es un fármaco efectivo, tanto en el tratamiento como en la profilaxis de la malaria resistente a
cloroquina y proguanil. De manera profiláctica, se administra en dosis semanales de 250 mg, desde una semana
antes del viaje a la zona endémica hasta 4 semanas después del retorno de ésta. Su absorción media es de 1 a 4
h, si bien el pico plasmático tras una dosis única se alcanza después de 6-24 h. Presenta una elevada unión a
proteínas plasmáticas y sufre una amplia metabolización
hepática. Su vida media es larga, estimándose entre 1326 días con una media de 21 días, lo que indica su amplia distribución por los tejidos y su lenta eliminación
del organismo1.
La mefloquina es generalmente bien tolerada, aunque
puede producir efectos adversos leves como náuseas,
vértigo, dolor abdominal, pesadillas e insomnio, siendo
este efecto secundario el más frecuente2. Sin embargo,
en algunos casos puede dar lugar a cuadros neuropsiquiátricos graves como psicosis, depresión, confusión,
síndrome cerebral agudo y estado epiléptico que puede
llegar al coma3. La incidencia de efectos adversos neuropsiquiátricos en el tratamiento con mefloquina es de
uno por cada 215 casos y de uno por cada 13.000 casos
en su utilización profiláctica4. La media de tiempo de
demora en la aparición de los efectos secundarios es de
34 días, con una amplia variabilidad. Asimismo, los
efectos secundarios neurológicos se han descrito con
mayor frecuencia en el tratamiento con mefloquina y,
sin embargo, los efectos adversos psiquiátricos en la
profilaxis con ésta5.
Dada la gravedad potencial de los efectos secundarios, en julio de 2003 la FDA exigió al productor de mefloquina la elaboración de un documento informando a
los pacientes de los efectos de este fármaco. Este documento se conoce como Medication Guide y sólo se utiliza para medicamentos que se venden con receta y que
Correspondencia: Dra. Myriam Langarica Eseverri.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino.
Irunlarrea, 4, 31008 Pamplona. Navarra. España.
Correo electrónico: myriam.langarica.eseverri@cfnavarra.es
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pueden representar “problemas serios y preocupación
para la salud pública”6.
A continuación presentamos el caso de un joven que
tras una única dosis profiláctica de mefloquina presentó
un cuadro de psicosis aguda seguido de un trastorno depresivo.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Presentamos el caso de un paciente varón de 27 años
de edad, soltero, sin antecedentes psiquiátricos conocidos, excepto consumo habitual de Cannabis y esporádico de cocaína y drogas de diseño. Su carácter se definía
como “conflictivo, rebelde, impulsivo…”. Había realizado una diplomatura de turismo en Londres, donde conoció a su actual pareja, con quien mantenía una relación afectiva desde hacía 3 años. Había cambiado múltiples veces de residencia.
Actualmente estaba instalado en Barcelona, donde tenía previsto buscar trabajo y fijar su residencia. En los
últimos meses, el paciente refiere un aumento del consumo de Cannabis ante las dificultades de adaptación a
su nueva forma de vida, se encuentra más apático, descuidado y con dificultades para organizarse en la vida
diaria. El día 22 de enero recibió una dosis profiláctica
de mefloquina antes de viajar a Mauritania, donde se
encontraba su pareja. Los 2 días siguientes presentó
problemas de insomnio, que intentó paliar con un aumento de consumo de Cannabis. Se trasladó a Gandía,
donde le esperaba su madre, y el día 25 de enero, mientras estaba en la estación de tren, se comportó de forma
extraña, escapándose para ir a esconderse a la playa:
“creía que me seguían porque pensaban que llevaba
drogas en la mochila…”; ”pensaba que un hombre que
estaba detrás mío llevaba una pistola e iba a por mí…”.
Dada la situación, los padres decidieron trasladarlo a
Pamplona, donde ellos residen habitualmente, pero en
el trayecto se vieron obligados a detenerse en Madrid a
causa de la agitación del paciente. Allí lo trasladaron a
urgencias de un hospital general, donde ingresó en observación con un diagnóstico de síndrome confusional
agudo frente a episodio psicótico. Se descartó la pre52
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sencia de alguna enfermedad orgánica (TAC craneal,
punción lumbar, analítica completa, etc.), y se detectó
Cannabis en orina, aumento de la GOT (79 U/l) y de la
CK (2.244 U/l), que se atribuyó a rabdomiólisis secundaria a una caída sufrida en esos días. Se decidió su
traslado a Pamplona, con el siguiente tratamiento: haloperidol (3,5 mg/día), diazepam (30 mg/día), biperideno
(4 mg/día) y sueroterapia.
El paciente ingresó en nuestro hospital el día 29 de
enero, y la exploración psicopatológica al ingreso fue la
siguiente: consciente y bien orientado auto y alopsíquicamente, perplejidad, pensamiento disgregado con respuestas tangenciales y descarrilamientos, ideación delirante de perjuicio no estructurada (complot, vigilancia…), taquipsiquia, angustia intensa, inquietud
psicomotriz y posibles fenómenos de influencia; temblor y rigidez en la extremidades superiores. Se modificó el tratamiento, y se sustituyó haloperidol por risperidona (6 mg/día). En los días siguientes, la sintomatología continuó invariable, destacando las fluctuaciones en
cuanto al contacto con la realidad, ya que pasaba por
momentos en los cuales era capaz de criticar lo delirante
y ser consciente de su situación de enfermedad provocada supuestamente por un fármaco y, sin embargo, en
otros momentos reaparecía la ideación delirante de perjuicio escasamente estructurada, pero acompañada de
grave repercusión vivencial. El día 1 de febrero se reinstauró tratamiento con haloperidol, en este caso intravenoso (1 ampolla/12 h) debido a las dificultades para asegurar el cumplimiento terapéutico oral. Progresivamente
fueron apareciendo efectos secundarios extrapiramidales
como rigidez, temblor generalizado, sialorrea…, por lo
que a los pocos días se decidió suspender el haloperidol y sustituirlo por olanzapina (20 mg/día), lorazepam
(10 mg/día) y biperideno (8 mg/día).
Los días posteriores se fue encontrando más estable
psicopatológicamente y mejoraron los síntomas extrapiramidales; sin embargo, persistía cierta bradicinesia,
bradipsiquia, labilidad afectiva, ecolalia e ideación autorreferencial fluctuante, vivida por el paciente con intensa angustia. Dadas las fluctuaciones clínicas se solicitó
un electrocadiograma, sin que se detectaran anomalías
significativas. El día 20 de febrero se decidió cambiar a
tratamiento con clozapina ante la persistencia de los
efectos extrapiramidales y la mala tolerancia del paciente a éstos. En pocos días se apreció una clara mejoría
motriz, pero progresivamente se fue instaurando un cuadro afectivo caracterizado por: tristeza intensa, apatía,
angustia, labilidad emocional, autorreferencialidad, bradipsiquia, sentimiento de infravaloración personal y de
culpa por estar enfermo que alcanzó características delirantes e ideación suicida no estructurada. Se instauró
tratamiento con venlafaxina (300 mg/día), con lo que
mejoró progresivamente hasta ser dado de alta el día 5
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de abril, eutímico, con planes de futuro y siendo capaz
de criticar por completo el episodio psicótico.
El tratamiento al alta fue de clozapina (200 mg/día) y
venlafaxina (300 mg/día).
DISCUSIÓN
Los efectos adversos neuropsiquiátricos secundarios
a la mefloquina han sido descritos en la literatura médica, tanto en la profilaxis como en el uso terapéutico
de dicho fármaco5. Así, las alteraciones neuropsiquiátricas descritas incluyen psicosis, depresión, ansiedad,
encefalopatía aguda y estado epiléptico1,3,7-12. Nuestro
caso en un primer momento se presentó como un cuadro psicótico agudo en el que destacaríamos las fluctuaciones clínicas, junto con la gran repercusión vivencial de los síntomas psicóticos, por otra parte escasamente sistematizados. Nos planteamos la relación
etiológica con la mefloquina, encontrando datos que
apoyan dicha relación: inexistencia de antecedentes
psiquiátricos personales ni familiares, comienzo agudo
coincidiendo con la toma del fármaco, síntomas descritos en la bibliografía y duración del cuadro psicótico
compatible con la vida media de eliminación de la mefloquina. De igual manera, el cuadro depresivo que ha
seguido a la sintomatología psicótica también ha sido
descrito9,11, ha habido en nuestro paciente una buena
respuesta terapéutica y una restitución ad integrum. En
cuanto a la situación psicopatológica previa, es difícil
valorarla de forma retrospectiva, si bien podemos concluir que no había un cuadro clínico estructurado, sino
más bien dificultades adaptativas ante una nueva situación vital.
Factores de riesgo para la aparición de efectos adversos neuropsiquiátricos tras la administración (preventiva
o terapéutica) de mefloquina son: ser mujer, dosis administrada, antecedentes psiquiátricos personales o familiares, situación emocional inestable y uso concomitante
de tóxicos (alcohol, Cannabis, cocaína…) y/o de otras
medicaciones de metabolización hepática13.
Por otra parte, el mecanismo de acción por el cual la
mefloquina produce estos efectos secundarios es desconocido, aunque se ha postulado un posible daño hepatocelular transitorio que se vería potenciado por el alcohol
y otros fármacos, así como una alteración también transitoria de la función tiroidea14. En cualquier caso, lo que
está claro es que este fármaco produce una serie de efectos secundarios neuropsiquiátricos potencialmente graves y que, por tanto, su uso debería estar contraindicado
ante la existencia de una enfermedad psiquiátrica previa.
Se recomienda realizar una pequeña historia clínica antes de la administración del fármaco, que incluya antecedentes psiquiátricos personales y familiares, historia
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de consumo de tóxicos, situación emocional, etc., así
como informar detalladamente al paciente acerca de los
efectos secundarios más frecuentemente descritos.
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