Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is Not Indicated With Contemporary Stroke Prevention Medical Therapy Timothy John Ingall, MB, BS, PhD T Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 19, 2016 2002 and 2009, the Oxford Vascular Study evaluated 1153 patients with stroke and transient ischemic attack and found ultrasound evidence of AHGCAS ⱖ50% in 101 patients.1 All patients were treated with antiplatelet medication, a statin, and medications to manage diabetes or hypertension if clinically indicated, and the study found an annual rate of ipsilateral stroke among the patients with AHGCAS of only 0.34% (95% CI, 0.01 to 1.87). In addition, Abbott’s elegant review of the impact of medical management on the risk of stroke associated with AHGCS2 documented a decline in the annual rate of ipsilateral stroke from 2.5% to 1.1% between 1985 and 2007 for patients treated with medication alone. These stroke rates are now, equal to, or lower than the stroke rates for patients treated with revascularization in the ACAS, MRC, and CREST studies. However, even if we can demonstrate that contemporary medical therapy alone is more effective than revascularization in reducing the risk of ipsilateral stroke in patients with AHGCAS, some patients (and their physicians) will still be concerned about having a stroke and will want their stenosed carotid artery revascularized. It would be helpful for both patients and clinicians if we could stratify stroke risk in patients with AHGCAS and identify which patients, if any, would benefit from revascularization. Unfortunately, there are currently no reliable predictors of increased ipsilateral stroke risk in patients with AHGCAS. Transcranial Doppler detection of asymptomatic emboli and assessment of cerebrovascular reserve with acetazolamide both show promise as investigations that could stratify stroke risk in patients with AHGCAS. Other potential predictors of ipsilateral stroke risk in patients with AHGCAS include plaque morphology, younger age, and the presence of serum inflammatory biomarkers. However, none of these predictors has been shown to reliably predict ipsilateral stroke risk in patients with AHGCAS, and further studies are needed before any of these predictors can be used routinely to identify patients with AHGCAS who will benefit from revascularization instead of being treated with medical therapy alone. he American Stroke Association Guidelines for Primary Prevention of Stroke state that for patients with asymptomatic carotid artery stenosis, “the advantage of revascularization over current medical therapy alone is not well established.” So, what is the evidence related to the management of asymptomatic high-grade carotid artery stenosis (AHGCAS), and why should we interpret this evidence to conclude that contemporary medical therapy alone is the preferred treatment to reduce ipsilateral stroke risk? Three studies, the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), the Medical Research Council (MRC) Asymptomatic Carotid Surgery Trial, and the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), have documented 5-year risks of periprocedural complications and subsequent stroke among patients with AHGCAS treated with revascularization of 5.1%, 6.4%, and 4.6% (estimated), respectively. Conversely, the ACAS and MRC studies documented 5-year risks of stroke for patients with AHGCAS treated with medication alone of 11.0% and 11.8%, resulting in an absolute risk reduction in ipsilateral stroke of approximately 1% per annum for patients treated with revascularization. Although the 5-year risk of periprocedural complications and subsequent stroke associated with revascularization of AHGCAS has remained relatively stable at approximately 5% over the last 20 years, there is mounting evidence that, over the same time period, improvements in stroke prevention medical therapy have resulted in a significant reduction in the risk of ipsilateral stroke in patients with AHGCAS who are not revascularized. Over the last decade, subsequent to the ACAS and MRC studies, patients with AHGCAS have been routinely treated with contemporary risk factor-modifying medications such as angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins, which have been shown to significantly reduce the risk of stroke in patients with vascular risk factors. Given that the treatment effect of carotid revascularization in patients with AHGCAS is only modest at best, a small reduction in the risk of stroke in patients with AHGCAS treated with medications alone will negate the stroke risk reduction benefit associated with revascularization. Between The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 2 in a 3-part series. Parts 1 and 3 appear on pages 1152 and 1156, respectively. Received January 1, 2011; final revision received February 4, 2011; accepted February 10, 2011. From the Mayo Clinic, Phoenix, AZ. Correspondence to Timothy John Ingall, MB, BS, PhD, Mayo Clinic Hospital, 5777 East Mayo Boulevard, Phoenix, AZ 85054. E-mail tingall@mayo.edu (Stroke. 2011;42:1154-1155.) © 2011 American Heart Association, Inc. Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.605204 1154 Ingall Evascularization of AHGCAS Indicated Despite Contemporary Stroke Prevention Finally, although there is compelling data to support the use of medical therapy alone to reduce the risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic high-grade carotid artery stenosis, additional studies are required to confirm that this intervention alone is the most appropriate treatment for these patients. The CREST investigators are planning on performing such a study (Thomas Brott, MD, personal communication), and they will hopefully receive funding to conduct this important clinical trial. Disclosures None. 1155 References 1. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010;41: e11– e17. 2. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009;40: e573– e583. KEY WORDS: asymptomatic carotid stenosis 䡲 endarterectomy endovascular treatment 䡲 medical treatment 䡲 stroke prevention 䡲 Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 19, 2016 Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is Not Indicated With Contemporary Stroke Prevention Medical Therapy Timothy John Ingall Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 19, 2016 Stroke. 2011;42:1154-1155; originally published online March 10, 2011; doi: 10.1161/STROKEAHA.110.605204 Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2011 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://stroke.ahajournals.org/content/42/4/1154 Data Supplement (unedited) at: http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/02/26/STROKEAHA.110.605204.DC1.html http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/03/12/STROKEAHA.110.605204.DC2.html Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Stroke can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at: http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/ La revascularización de la estenosis carotídea de alto grado asintomática no está indicada con el tratamiento médico actual de prevención del ictus Timothy John Ingall, MB, BS, PhD L as guías American Stroke Association Guidelines for Primary Prevention of Stroke afirman que, en los pacientes con una estenosis carotídea asintomática, “la ventaja de la revascularización respecto al tratamiento médico actual solo no está bien establecida”. Así pues, ¿cuál es la evidencia existente respecto al tratamiento de la estenosis de la arteria carótida de alto grado asintomática (EACAGA) y por qué debemos interpretar esta evidencia como indicativa de que el tratamiento médico actual solo debe ser el tratamiento preferido para reducir el riesgo de ictus homolateral? Hay tres estudios, el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), el Medical Research Council (MRC) Asymptomatic Carotid Surgery Trial y el Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), que han documentado los riesgos a 5 años de las complicaciones periintervención y de un posterior ictus en los pacientes con EACAGA tratados con revascularización, con valores del 5,1%, 6,4% y 4,6% (estimado), respectivamente. En cambio, los estudios ACAS y MRC documentaron un riesgo de ictus a 5 años en los pacientes con EACAGA tratados con medicación sola del 11,0% y 11,8%, con lo que la reducción del riesgo absoluto de sufrir un ictus homolateral era de aproximadamente un 1% anual en los pacientes tratados con revascularización. Aunque el riesgo a 5 años de complicaciones periintervención o ictus posterior asociado a la revascularización de la EACAGA se ha mantenido relativamente estable alrededor del 5% a lo largo de los últimos 20 años, cada vez es mayor la evidencia que indica que, durante este mismo periodo de tiempo, las mejoras en el tratamiento médico de prevención del ictus han aportado una reducción significativa del riesgo de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA que no son tratados con revascularización. A lo largo de la pasada década, tras la aparición de los estudios ACAS y MRC, los pacientes con EACAGA han sido tratados de manera habitual con las medicaciones actuales para la modificación de factores de riesgo, como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y las estatinas, con los que se ha demostrado una reducción significativa del riesgo de ictus en los pacientes con factores de riesgo vascular. Dado que el efecto del tratamiento de revascularización de la carótida en pacientes con EACAGA es, en el mejor de los casos, tan solo modesto, una pequeña reducción del riesgo de ictus en los pacientes con EACAGA tratados con medicación sola anulará el efecto beneficioso de reducción del riesgo de ictus asociado a la revascularización. Entre 2002 y 2009, el Oxford Vascular Study evaluó a 1.153 pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio y obtuvo una evidencia ecográfica de una EACAGA ≥ 50% en 101 pacientes1. Todos ellos fueron tratados con medicación antiagregante plaquetaria, una estatina y medicación para el control de la diabetes o la hipertensión si estaba clínicamente indicado, y el estudio observó una tasa anual de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA de tan solo un 0,34% (IC del 95%, 0,01 a 1,87). Además, en una elegante revisión de Abbott sobre el impacto del tratamiento médico en el riesgo de ictus asociado a la EACAGA, se documentó una disminución de la tasa anual de ictus homolateral, que pasó del 2,5% al 1,1% entre 1985 y 2007 en los pacientes tratados con medicación sola. Estas tasas de ictus son actualmente iguales o inferiores a las que se dan en los pacientes tratados con revascularización en los estudios ACAS, MRC y CREST. Sin embargo, aun en el caso de que podamos demostrar que el tratamiento médico actual solo es más eficaz que la revascularización para reducir el riesgo de ictus homolateral en pacientes con EACAGA, a algunos pacientes (y sus médicos) les continuará preocupando tener un riesgo de ictus y desearán que se les practique una revascularización de la arteria carótida estenosada. Tanto para los pacientes como para los clínicos, sería útil poder estratificar el riesgo de ictus en los pacientes con EACAGA e identificar qué pacientes, si los hay, pueden obtener un efecto beneficioso con la revascularización. Lamentablemente, en la actualidad no disponemos de predictores fiables de un aumento del riesgo de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA. Tanto la detección Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la Parte 2 de una serie de 3 partes. Las partes 1 y 3 se encuentran en las páginas 1152 y 1156, respectivamente. Recibido el 1 de enero de 2011; versión final recibida el 4 de febrero de 2011; aceptado el 10 de febrero de 2011. Mayo Clinic, Phoenix, AZ. Remitir la correspondencia a Timothy John Ingall, MB, BS, PhD, Mayo Clinic Hospital, 5777 East Mayo Boulevard, Phoenix, AZ 85054. Correo electrónico tingall@mayo.edu (Traducido del inglés: Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is Not Indicated With Contemporary Stoke Prevention Medical Therapy. Stroke, 2011;42:1154-1155.) © 2011 American Heart Association, Inc. Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org 100 DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.605204 Ingall La revascularización de la estenosis carotídea de alto grado asintomática 101 mediante Doppler transcraneal de émbolos asintomáticos como la evaluación de la reserva cerebrovascular con acetazolamida han resultados prometedoras como exploraciones que podrían permitir una estratificación del riesgo de ictus en los pacientes con EACAGA. Otros posibles predictores del riesgo de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA son la morfología de la placa, la menor edad y la presencia de biomarcadores inflamatorios en el suero. Sin embargo, no se ha demostrado que ninguno de estos predictores permita predecir de manera fiable el riesgo de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA, y serán necesarios nuevos estudios sobre la cuestión antes de que ninguno de ellos pueda utilizarse de manera ordinaria para identificar los pacientes con EACAGA en los que se obtiene un efecto beneficioso con el uso de la revascularización en vez del tratamiento médico solo. Por último, aunque existen datos concluyentes que respaldan el uso del tratamiento médico solo para reducir el riesgo de ictus homolateral en pacientes con estenosis de la arteria carótida de alto grado asintomática, serán necesarios nuevos estudios para confirmar que esta intervención por sí sola constituye el tratamiento más apropiado para estos pacientes. Los investigadores del CREST están planificando la realización de un estudio de este tipo (Thomas Brott, MD, comunicación personal), y es de esperar que obtengan la financiación necesaria para llevar a cabo este importante ensayo clínico. Declaraciones de conflictos de intereses Ninguna. Bibliografía 1. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010;41: e11– e17. 2. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009;40: e573– e583. Palabras Clave: asymptomatic carotid stenosis n endarterectomy n endovascular treatment n medical treatment n stroke prevention