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TERAPIA FAMILIAR DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA. Jorge De Vega. Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Terapeuta familiar. Las Palmas de Gran Canaria RESUMEN: Las adicciones a drogas además de ocasionar serias dificultades para el individuo que las consume, se convierten muy pronto en problemas para todo el grupo familiar. Los problemas guardan relación con una multiplicidad de factores: personalidad previa del adicto, edad, estructura familiar, tipo de droga, efectos sobre la mente y el cuerpo... etc. La Cocaína produce, por lo general, una adicción mas lenta que otras drogas lo que unido a su efecto estimulante contribuye a dificultar en el adicto la percepción del problema. Los adictos a la Cocaína acuden tarde a tratamiento, la mayor parte de las veces empujados por sus familiares mas cercanos que son conscientes de un problema que el adicto se niega a reconocer. Una de las grandes ventajas de la Terapia Familiar en este tipo de problemas es que podemos trabajar terapéuticamente sobre una solicitud de la familia mientras que otros modelos están obligados a cruzarse de brazos y esperar hasta que la solicitud parta del adicto. La petición de tratamiento puede llegar, al final, del propio adicto pero, en el caso de la Cocaína, acostumbra a ser después del caos económico, laboral, de salud, pareja... en el que tarde o temprano se encuentra el adicto que, aún entonces, se resiste a pensar que la culpa de todo la pueda tener su "dama blanca". En la adicción a las drogas intervienen múltiples factores: personalidad previa del adicto, edad, sexo, estructura familiar, tipo de droga, historia del consumo, efectos sobre la mente y el cuerpo... etc. El tratamiento de las adicciones también es complejo: a las clásicas dificultades de toda terapia se les añaden aspectos legales, económicos, morales, etc. La mayoría de los profesionales que trabajan con toxicómanos considerar necesario, para llevar adelante una terapia, que el adicto: a) Identifique su problema. b) Tenga interés en solucionarlo o en atenuarlo. c) Pida ayuda y d) Se implique activamente en los intentos de solución. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -1- Pero todos sabemos que la principal dificultad en la terapia con adictos es que no contamos a menudo con estos cuatro requisitos (a veces, no contamos con ninguno de ellos). Los terapeutas no habituados al trabajo con familias y sin conocimientos de Terapia Sistémica, a menudo, ignoran que puede darse que el adicto no "cumpla los requisitos" para una terapia pero su familia si. En muchas ocasiones, la razón por la que un adicto acude a terapia es precisamente porque su familia ha identificado el problema, quiere solucionarlo, pide ayuda y desea participar en el intento de solución. Los terapeutas no sistémicos generalmente desprecian esta forma de llegar a terapia, no les parece válida, y se niegan a trabajar hasta que el paciente no esté "preparado". Es malo que existan terapeutas que desprecian la importancia que tiene la familia en la terapia de la adicción, aunque, es aún peor que existan terapeutas que "intervienen con la familia", en el tratamiento de los adictos, para hacerles ver como la adicción es el resultado de un mal trabajo educativo o que utilizan a la familia únicamente como vigilantes de las normas terapéuticas (digamos que para poder culpar a alguien cuando las cosas no salen bien). Los terapeutas sistémicos entendemos la importancia que tiene la familia en la terapia de la adicción. Sabemos que: 1) Normalmente el adicto consume drogas mucho antes de que lo sepa su familia pero, la familia percibe, a menudo, el problema antes que el adicto. Esa es una de las razones por las que las familias acostumbran a pedir ayuda antes que el adicto. 2) Cuando se da cuenta del problema, la familia sufre -y ese ya es un primer motivo para que sean atendidas3) La familia tratará de poner en marcha todos sus recursos para ayudar al adicto pero, no siempre saldrá bien: harán cosas que atenúen el problema, otras que no produzcan cambios notables pero, desgraciadamente, otras que empeorarán el problema. Organizar esfuerzos, descartar estrategias improductivas y potenciar las productivas es otra razón importante para atender a la familia. 4) La familia, al igual que el adicto, necesitará mucha información acerca del trastorno, su origen, su curso, los peligros, el futuro... 5) Es importante que la familia entienda porqué se le incluye en la terapia. Ayuda mucho que se sienta escuchada y atendida en su sufrimiento pero también que no crea que les pedimos que vengan para culparles por haber permitido o causado la adicción. 6) Una familia bien atendida es la mejor garantía de continuidad en el tratamiento de los adictos, mas incluso que un adicto bien atendido. La cocaína La Cocaína produce, por lo general, una adicción mas lenta que otras drogas (salvo en su variante "Crack"). No es infrecuente que una persona que se inicia en su consumo limite éste, durante dos o tres años a las fiestas de fin de semana. En este contexto, es difícil que la persona considere su 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -2- consumo un problema: su efecto estimulante le resulta agradable e incluso útil para reducir los efectos indeseables del alcohol. Los problemas pueden aparecer después, con "la bajada", cuando, trascurridos los efectos de la droga, se encuentra apático, irritable, deprimido... La adicción suele progresar cuando el individuo decide tomar Cocaína para superar estos estados de apatía y poder trabajar, a buen ritmo, durante la semana. Este camino es el que lleva a la dependencia que, como todos Vds. saben es cuando una persona necesita la droga para poder sentirse tan normal como se sentía antes de conocerla. En el camino que lleva a la adicción y a la dependencia de la Cocaína, un alto porcentaje de cocainómanos desarrollan además problemas de abuso y dependencia alcohólica y, en menor medida, abuso de otras drogas. El problema del alcoholismo asociado a la Cocaína es especialmente relevante, ambas adicciones tienen muchas similitudes y es fácil caer en los mismos tópicos en la terapia de ambos problemas. Evidentemente el consumo combinado crea problemas mas graves y hace que la terapia sea mas compleja todavía. ¿Cómo suele llegar a terapia el cocainómano? Es normal que nos encontremos con adictos que acuden a tratamiento, tras varios años de consumo, sin ser demasiado conscientes de que tengan un problema. Un adicto a la Cocaína típico, en el momento en el que viene a terapia, suele ser varón, tener entre treinta y cuarenta años, estar casado y tener hijos, tener un trabajo bien remunerado - a veces muy bien remunerado- (no es infrecuente que sean profesionales o empresarios y tampoco es excepcional, entre los profesionales, encontrarlos de la rama sanitaria). Normalmente este adicto viene "empujado" por sus familiares y, si lo atendemos individualmente, tenderá a entrar en complicidad con nosotros minimizando el problema, reconociendo el consumo pero asegurando que está bajo su control, cargando mas las tintas en las "exageraciones de su familia", "el control excesivo al que son sometidos", porqué no un cierto "neuroticismo" de su pareja, etc. Esto puede tener dos consecuencias: 1) El paciente consigue convencer al terapeuta de que la familia ha sobrevalorado el problema y decide que no es necesaria una terapia. 2) El terapeuta cree que hay problema pero que el paciente no está en condiciones para hacer una terapia porque no lo reconoce. Explica que, para empezar una terapia, el paciente debe primero reconocer su problema. En ambos casos pueden volver a transcurrir años entre esa primera visita y la siguiente, años en los que se va a producir un importante deterioro físico y psíquico de adicto pero también un importante deterioro de su economía y de sus relaciones familiares. Bases para una terapia familiar con adictos a la cocaína Incluir desde los primeros instantes a la familia del adicto en el tratamiento tiene muchos efectos beneficiosos -algunos ya los he mencionado antes- y es fácilmente justificable: independientemente de que el adicto reconozca que la droga le está produciendo algún tipo de daño en su cuerpo o en 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -3- su mente, tanto el adicto como su familia reconocen que, en el momento en el que acuden a terapia, presentan un gran número de problemas familiares: · dificultades en la relación de la pareja. · dificultades sexuales. · mayor tendencia a relaciones extraconyugales por parte del adicto. · dificultades derivadas de los trastornos paranoides del adicto (que, paradójicamente con el punto anterior - o porqué no: consecuentemente- a menudo toman la forma de celos patológicos). · Desacuerdos en la educación de los hijos y/o desafío de la autoridad paterna por parte de los hijos. · Cambios indeseables en el carácter o en la afectividad del adicto: aumento de la impulsividad, mayor frecuencia de comportamientos agresivos. Tendencia a la depresión o a oscilaciones bruscas del estado de ánimo. · Dificultades económicas y laborales... Todos estos problemas pueden ser tratados en un primer momento buscando poner de relieve el papel que la droga juega en su origen y en su mantenimiento. No es especialmente complicado; incluso el adicto mas recalcitrante puede llegar a entender que "si bien a él la droga no le causa ningún daño, por algún extraño motivo, cuando él toma droga, es su familia la que parece sufrir efectos indeseables..." A la hora de definir el problema, Un recurso terapéutico útil, en cualquier tipo de adicción, es desafiar la percepción de control que tiene el adicto: "Si piensas que lo controlas y que puedes dejarlo cuando quieras, porqué no tratas de demostrármelo..." Si trabajamos con la familia, el desafío puede ser doble y tomar formas mas curiosas: "tu crees que tus problemas familiares son independientes de que tomes droga o no. Tu familia, por el contrario, cree que los problemas son debidos a que tu consumes drogas. Necesitamos saber quién tiene razón por lo tanto, dado que tu afirmas que tu consumo es voluntario y que puedes abandonarlo cuando quieras, te propongo que lo hagas ahora durante una temporada -digamos por ejemplo un mes-. Si tu no tomas Cocaína y los problemas familiares se mantienen tu tienes razón y tendré que ayudarte a conseguir que tu familia cambie de opinión pero, si tu no tomas drogas y los problemas familiares disminuyen o desaparecen, tu familia tiene razón y yo tendré que ayudarles a conseguir que cambies de opinión". Negociar objetivos terapéuticos: Una vez que hay un mínimo acuerdo en la definición del problema pasamos a negociar objetivos que pueden ser muy variados. Contrariamente a como piensan algunos terapeutas, el abandono del consumo de Cocaína no tiene porqué ser, para mi, el primer objetivo (en algunos casos, ni siquiera será el último) Podemos conseguir el acuerdo de la familia respecto de trabajar para: - reducción de riesgos o daños añadidos. (El adicto sigue tomando Cocaína pero buscamos maneras de atenuar las repercusiones sobre su salud mental o física y/o trabajamos para disminuir los conflictos familiares asociados). - disminución de las dosis de droga. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -4- - espaciado de dosis. - consumo controlado (aquí podemos emular alguna de las técnicas del conocido psiquiatra, ya fallecido, Milton H. Erickson y, por ejemplo, invitar al adicto a que consuma la droga "únicamente cuando esté completamente seguro que va a disfrutar de ella ¡a lo grande!") - abstinencia. (Es importante tener en cuenta que cuando, en la terapia, se llega a plantear una reducción de dosis o un abandono del consumo, el adicto y la familia deben ser informados de las posibilidades de que aparezca un trastorno depresivo y evaluar la conveniencia de iniciar tratamiento con fármacos antidepresivos. El consumo de alcohol también tiene que ser especialmente tenido en cuenta en esta etapa). Información Terapéutica: En un intento de aprovechar lo que tienen de bueno los modelos psicoeducativos, considero muy útil ofrecer a la familia y al adicto una amplia información acerca de las características mas comunes de la adicción, las dificultades para reconocer el problema, las dificultades para conseguir una abstinencia, las posibilidades de una recaída, etc. Los adictos no suelen negarse a que su familia aprenda y, en muchos casos, aunque no era eso lo que esperaban, es una excelente oportunidad para que ellos mismos aprendan. Me gusta que los adictos y sus familias me vean como un terapeuta interesado e implicado, pero también como un asesor imparcial y desapasionado al que consultarle dudas y pedirle información. La información que ofrece el terapeuta es útil en esta etapa, en la que se trata de reducir o de hacer desaparecer el consumo, pero también es muy útil en los primeros compases del tratamiento. Si aún no lo han probado, les recomiendo que digan algo así en los primeros cinco minutos de la primera sesión: "Bueno, si como dice su familia, vienen aquí porque Vd. consume Cocaína y eso es cierto, nos enfrentamos a una primera dificultad: Vd. seguramente considerará que su familia exagera y que, si bien, es cierto que consume ocasionalmente, eso no representa ningún problema para Vd. ¿tengo razón?" (no es malo que lo primero que diga un paciente a su terapeuta sea "si; tiene Vd. razón". La alternativa tampoco es mala: "no; se equivoca. Considero que tengo un problema y quiero resolverlo"). La información tiene una doble función: 1) Ayuda a que las personas se preparen adecuadamente para las dificultades que van a enfrentar y 2) Sirve para "normalizar" el problema -que es una forma de "redefinición"- : "no se trata de que tu seas irresponsable, cabezota, inconsciente, poco solidario... es que la Cocaína hace que la mayoría de las personas se comporten como tu lo haces" y, ¿porqué no?: "tu familia también se comporta como es habitual que lo hagan las familias de adictos a la Cocaína". Insistir en estos argumentos ayuda también a evitar algo tan poco práctico como pasar el tiempo culpándose unos a otros. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -5- El "Teatro Terapéutico": Una vez establecidos los objetivos, la Terapia Familiar nos permite analizar cómo puede ayudar cada una de las personas implicadas. Tal vez tenemos al protagonista, pero la obra no funciona si no distribuimos los papeles del resto de los personajes. Muchos terapeutas, no sistémicos, que "intervienen con las familias de los adictos" concentran sus esfuerzos en conseguir una "actuación coral" de la familia en la que su papel único sería: "proporcionar apoyo, firmeza, ánimo y comprensión". Creo que los terapeutas sistémicos apreciamos el valor de los intérpretes "de carácter": "crítica constructiva", "crítica hostil", "enfoque práctico", "sobreprotección", "secundario inhibido"... Uno de estos posibles "personajes clave" puede ser a menudo otro familiar adicto (sea a drogas legales, ilegales, tóxicos, comportamientos... etc.). Habitualmente la familia trata de apartarlos de la terapia por considerarlos poco útiles. Yo encuentro muy práctico contar con ellos como "expertos en el tema" y personas que pueden ayudarnos a todos a entender porqué es tan difícil librarse de una adicción. Por cierto: como todos nosotros somos adictos a algo, a veces propongo el juego de "descubramos nuestras adicciones" que nos ayuda a ponernos en el lugar del cocainómano y a entender que es difícil librarse de estos problemas. La terapia de la adicción se hace lentamente, negociando objetivos, informando, considerando las recaídas un paso mas del proceso, generando una adecuada relación de ayuda y tratando de lograr y mantener la confianza tanto del adicto como de su familia. Con frecuencia he conocido terapeutas que se defienden del fracaso mediante reglas absurdas por medio de las cuales el adicto es expulsado del tratamiento cuando no cumple determinadas expectativas. Considero importante trabajar con los adictos que progresan en el tratamiento pero mas importante esforzarse con los que no progresan. También considero la terapia de las adicciones una carrera de fondo que fácilmente dura años. Algunos tópicos en el transcurso de la terapia familiar con adictos: La voluntad es esencial para dejar las drogas pero la voluntad es una facultad personal compleja y misteriosa. A veces los adictos basan su voluntad para dejar las drogas en argumentos altruistas: no quiero que mi mujer sufra... no quiero que mi padre tenga que avergonzarse... Cuando oigo esto, muestro mi desacuerdo. Son sin duda razones muy nobles pero frágiles ¿qué pasará si un día se enfada con su mujer? ¿y si muere su padre? Trato de hacer ver al adicto que son mas prácticas las razones "absolutamente egoístas" para dejar la droga. El manejo de las recaídas: una recaída "cuando todo empezaba a ir bien" es difícil para el adicto, para la familia y para el terapeuta. Es importante que las manejemos bien y evitar, particularmente, la crítica o la sobreimplicación emocional/ética "me engañaste" "traicionaste la confianza que tu familia depositó en ti..." Sugiero enfoques desapasionados: "esta vez la Cocaína fue mas fuerte que tu", que dejen abierto un camino para el futuro: "si aprendes de este error tal vez puedas tener mas éxito la próxima vez". Acostumbro a repetir que "solo recaen los que antes han mejorado" y que, por lo tanto, "la única manera de no recaer es no mejorar nunca" El mantenimiento de la abstinencia y conseguir cambios permanentes en el estilo de vida no suele ser tan difícil para los adictos a la cocaína como para adictos a otras drogas. Recordemos que los cocainómanos suelen tener vínculos sociales mas estables: pareja, trabajo, etc. Es la familia la que 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -6- puede tardar mas en recuperar la normalidad, en volver a depositar la confianza en el adicto. En esta etapa considero importante trabajar con el consumo de alcohol y, sobre todo, si este consumo se parece a la pauta inicial de consumo lúdico de Cocaína en fiestas de fin de semana. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -7-
