TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL ANA FUENTES ROZALÉN Residente 4º año Obstetricia y Ginecología No debe estar basado en el resultado de la citología aislada OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Evitar la transformación maligna. Decisión de tratar: RIESGO de aparición de CANCER INVASOR •Destrucción del tejido afectado con un margen de seguridad. •Preservar el tejido sano adyacente. 90% CIN I Regresión CONDUCTA EXPECTANTE. (Evitar sobretratamientos) 55% CINI Remisión a los 2 años (CONTROL SIN TRATAR) *Cuidado: ->40 años. -Afectación endocervical. -Discordancia de pruebas. -Colposcopia insatisfactoria. CIN I : SEGUIMIENTO CIN II TRATAR (VALORAR EN JÓVENES). CIN III TRATAR PROBABILIDAD DE REGRESIÓN, PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN DE CIN Categoría CIN Regresión Persistencia Progresión a CIN III Progresión. Carcinoma invasor CIN I 57% 32% 11% 1% CIN II 43% 35% 22% 1,5% CIN III 32% 56% - 12% Ostor et al. 1993. TIPOS DE TRATAMIENTO Todos los tratamientos son IGUAL de efectivos en la CURACIÓN de la lesión TIPOS DE TRATAMIENTO • • • • Escisional Destructivo Farmacológico Histerectomía Conización mediante láser Asa de diatermia Conización con bisturí Crioterapia. Vaporización con láser. Electrocoagulación TIPOS DE TRATAMIENTO • TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS: • Condiciones: • Visualización completa ZT y los límites escisionales al colposcopio. • Invasión descartada. VAPORIZACIÓN LÁSER Ventajas: •Ambulatoria. •Tratamiento focalizado a la lesión. Inconvenientes: •COSTE •Entrenamiento. Complicaciones: •Hemorragia. CRIOTERAPIA Ventajas: •BAJO COSTE •Ambulatoria. Sin anestesia. Inconvenientes: •No control de la profundidad. •MOLESTA durante la realización. Complicaciones: •Leucorrea. •Estenosis. •Retracción unión EC. Criterios: Lesión que cubra la criosonda. •> 5 mm del canal endocervical. ELECTROCOAGULACIÓN Ventajas: •COSTE •Ambulatoria. Inconvenientes: •Dolorosa. Complicaciones: •Hemorragia (1%). •Infección. •Estenosis. CONIZACIÓN CON LÁSER Ventajas: •Ambulatoria. •Control de profundidad. •Adaptación a la lesión. Inconvenientes: •COSTE •Daño térmico. Complicaciones: •Hemorragia (3-10%). CONIZACIÓN CON BISTURÍ Ventajas: •No artefacto térmico. Inconvenientes: •Procedimiento quirúrgico. •Anestesia general. Complicaciones: •Hemorragia (10%). •ESTENOSIS •Infección Indicaciones: •Necesidad de márgenes satisfactorios no alterados. •Proximidad del margen excisional con la vagina. •Postmenopáusicas con cervix pequeño. •Sospecha de microinvasión (relativa). •Lesiones glandulares. ASA DE DIATERMIA Técnica de elección. Ventajas: •Ambulatoria. Rápida. (COSTE) •Anestesia local. Complicaciones: •Dolor, leucorrea. •Quemaduras. •Hemorragia. •ESTENOSIS. HISTERECTOMÍA Ventajas: •Tratamiento radical. Inconvenientes: •Riesgo quirúrgico. •Hospitalización. •Menos control. Indicaciones: •Deseo genésico cumplido, afectación de márgenes con posibilidad MARCADA de persistencia. •Persistencia en la que no se pueda resecar mas cuello. •Coexistencia de patología benigna. NO ELIMINA LA POSIBILIDAD DE CÁNCER INVASOR EL TRATAMIENTO Una paciente tratada por CIN tiene RIESGO mayor de desarrollar cáncer invasivo que la que no ha tenido CIN. Tras una conización entre 5-30% de las pacientes presentan una enfermedad residual o recurrente. SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO DE LESIÓN •CITOLOGÍA Y COLPOSCOPIA. •Detección ADN VPH. •La histerectomía total no excluye del riesgo de recidiva en la cúpula. SEGUIMIENTO REPETIR EL TRATAMIENTO • CIN hasta el margen: SEGUIMIENTO. Salvo: • Edad >50 años. • Evidencia de enfermedad invasiva. • CIN en seguimiento o resultado endocervical positivo: RECONIZACIÓN. EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE la fertilidad • Disminución de la fertilidad por: • Estenosis cervical. • Disminución de la cantidad de moco cervical. • Incompetencia cervical. • Alteraciones tubáricas en caso de infección postquirúrgica • Más frecuente con la conización con bisturí frio. • Conizaciones extensas: inseminaciones intrauterinas. SITUACIONES ESPECIALES EMBARAZO. •Descartar invasión. Si existe sospecha: tratar. •DIFERIR y tratar después del parto. (PROGRESIÓN RARA). •Tratamiento del CIN tras el parto. •Parto vaginal: no contraindicado. EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE el resultado obstétrico. • Mayor riesgo de PARTO PREMATURO (en algunos estudios más con la conización fría). • Conizaciones repetidas: triple riesgo de parto pretérmino. • La severidad de CIN no incrementa el riesgo de PP. • Influencia del tiempo entre conización y parto. • Aumento del riesgo de bajo peso al nacer. SITUACIONES ESPECIALES LESIONES MULTICÉNTRICAS. •Localizaciones anatómicas diferentes, cervix, vagina, vulva, periné. •Mas frecuente en: VIH, hepatitis B, tratamientos con corticoides, trasplante (inmunodeficiencia), tabaquismo. •MAYOR RIESGO DE CÁNCER Y EL TRATAMIENTO NO ELIMINA EL RIESGO. CONCLUSIONES • Evitar SOBRETRATAMIENTOS. • Las distintas técnicas tienen resultados de curación SIMILARES. • CONTROL POSTRATAMIENTO obligatorio. • NO se aconseja el tratamiento durante la GESTACIÓN. • Los tratamientos escisionales se asocian con un incremento de PARTOS PRETÉRMINO en siguientes embarazos.