Tratamiento de las deformidades del mentón

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244.515
■ REVISIÓN
Tratamiento de las deformidades del mentón
Eduardo Morera Sernaa, Esteban Scola Pliegob, Nuria Mir Ulldemolinsc y Alejandro Martínez Moránd
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Islas Baleares. España.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.
d
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. España.
a
b
c
La belleza facial se basa en la forma, la proporción y la
posición adecuadas de sus distintos elementos. El mentón
domina el tercio facial inferior, tanto en el plano frontal
como en el sagital.
El tratamiento de las deformidades del mentón no se desarrolló hasta mediados del siglo XX. La aparición de las
prótesis de silicona y la descripción de la genioplastia de
deslizamiento supusieron el inicio de un gran número de
opciones para modificar las dimensiones y posición de esta
estructura.
En este artículo realizamos una revisión de la historia de la
cirugía del mentón, las distintas formas de análisis estético
y las ventajas y los inconvenientes de los distintos
materiales aloplásticos y osteotomías. Para ello hemos
llevado a cabo una exhaustiva búsqueda en la literatura
científica actual sobre el tema, en que primaron las series
largas, los artículos con seguimiento a largo plazo, los
estudios en animales de experimentación y la evidencia
médica.
En el momento actual, al igual que en casi cualquier tema
de cirugía plástica facial, hay escasa evidencia científica
que pueda guiar la práctica del especialista en
otorrinolaringología en el manejo de las deformidades del
mentón. Las variaciones étnicas condicionan el análisis
estético; el tipo de deformidad a corregir y su grado
determinarán la colocación de una prótesis o la realización
de una osteotomía. En las mentoplastias con prótesis la
silicona sólida (Silastic, Michigan Medical Corporation,
Santa Barbara, Ca, Estados Unidos) y el polietileno poroso
(Medpor, Porex Surgical, Newman, Ga, Estados Unidos)
muestran una ventaja clara sobre los otros materiales
aloplásticos. En retrogenias moderadas o severas la osteotomía se muestra como la mejor opción.
Palabras clave: Retrogenia. Mentoplastia. Genioplastia.
Silastic. Medpor. Osteotomía.
Treatment of Chin Deformities
Facial beauty depends on the form, proportion and position
of its various units. The chin is the most prominent element
of the lower third of the face, both in the frontal view and in
profile.
The surgical approach to chin deformities did not start until
the second half of the twentieth century. The development
of silicone prostheses and the emergence of sliding genioplasty offered surgeons a whole new range of options to
modify the size and position of the chin.
We have performed a historical review of chin surgery, the
multiple aesthetic analyses available and the advantages
and disadvantages of the different alloplastic materials and
osteotomies. To do so, a comprehensive search through current scientific literature on the topic has been carried out, focusing on large series, long-term follow-up studies, research
in animal models and medical evidence.
As happens in almost any topic in facial plastic surgery, no
strong evidence useful in ENT practice for handling chin
deformities can be found in today’s scientific literature.
Ethnicity influences the aesthetic analysis; the type and degree of deformity to be corrected will determine the alloplastic augmentation of the chin or the suitability of osteotomy. Porous polyethylene (Medpor, Porex Surgical,
Newman, Ca, USA) and solid silicone (Silastic, Michigan
Medical Corporation, Santa Barbara, Ca, USA) show a clear
advantage over other alloplastic materials. Moderate-to-severe retrogenia benefits from sliding genioplasty strategies
rather than prosthetic enlargement.
Key words: Retrogenia. Mentoplasty. Genioplasty. Silastic.
Medpor. Osteotomy.
Revisión encargada a la Comisión de Cirugía Plástica Facial de la
Sociedad Española de Otorrinolaringología.
Correspondencia: Dr. E. Morera Serna.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Islas Baleares. España.
Correo electrónico: e_morera@hotmail.com
Recibido el 15-2-2008.
Aceptado para su publicación el 5-3-2008.
INTRODUCCIÓN
El mentón es una de las estructuras faciales más visibles.
Situado en la línea media, su forma y dimensiones se han
relacionado desde antaño con rasgos determinados de la
personalidad del individuo. En el varón un mentón
pequeño o retrusivo se asocia inconscientemente a una
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Morera Serna E et al. Tratamiento de las deformidades del mentón
Figura 1. Plano facial de
González-Ulloa.
Asociado a esta evolución en el análisis estético se han
diseñado, en los últimos años, prótesis anatómicas que
modifican no sólo el área mentoniana, sino también el
cuerpo mandibular, prótesis que tratan el surco antegonial
o que aumentan el diámetro vertical7. La indicación de osteotomía o implante, la elección del tipo de material
aloplástico de la prótesis o su colocación supraperióstica o
subperióstica continúan siendo puntos controversiales8.
La cirugía del mentón, descrita inicialmente para el
tratamiento de alteraciones dentofaciales, ha extendido sus
indicaciones hacia la corrección de determinadas
deformidades asociadas al envejecimiento facial9. Por
último, el reposicionamiento de la sínfisis mandibular en
una situación más anterior, con el consiguiente
desplazamiento anterior de la base de la lengua, ha
mostrado un cierto valor de la genioplastia de
deslizamiento en el tratamiento del ronquido y el síndrome
de apnea obstructiva del sueño10.
ANÁLISIS ESTÉTICO
Figura 2. Posición del
mentón según Bell.
personalidad débil, dubitativa, pasiva y tímida, mientras
que un mentón prognático refleja una personalidad fuerte,
viril y decidida. El mentón femenino estéticamente ideal es
de menor tamaño y proyección, que se integra en un
contorno facial más curvo y de ángulos más suavizados1.
Marfil, hueso bovino, autoinjertos de hueso o cartílago o
distintos materiales aloplásticos han sido utilizados para
aumentar el tamaño de esta estructura2. La descripción de
la genioplastia de deslizamiento por Hofer3 y su posterior
perfeccionamiento por Trauner y Obwegeser4 a mediados
del siglo pasado permitió a los cirujanos disponer de un
procedimiento para modificar tridimensionalmente las
dimensiones del mentón. La aparición de las prótesis de
silastic y el desarrollo de nuevos biomateriales han
supuesto una simplificación del enfoque terapéutico de la
mayoría de los pacientes5.
Del análisis estético inicial en que únicamente se buscaba
una modificación del eje anteroposterior del mentón en el
perfil facial, hemos pasado a un análisis más complejo en el
cual el mentón forma parte de un conjunto que incluye el
labio inferior, el pliegue labiomental, el área submental, el
borde inferior de la mandíbula y el ángulo mentocervical.
Las asimetrías en la línea media, las dimensiones del
cuerpo mandibular o la relación del punto de máxima
proyección mentoniana con la punta nasal son
determinantes a la hora de decidir el manejo6.
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Anatómicamente el mentón se define como el área
comprendida debajo del pliegue labiomental. Cuando
observamos el rostro desde una visión frontal, es difícil
distinguir el mentón del labio inferior, por lo que se evalúa
en conjunto el complejo labio inferior-surco
labiomental-mentón-región submentocervical. Cualquier
procedimiento que busque alterar el mentón modificará
este conjunto de estructuras al completo6,11.
La forma más sencilla de evaluar la posición del mentón
en el plano sagital fue descrita por González-Ulloa et al12
(fig. 1). El método consiste en trazar, en una cefalometría o
en una fotografía de perfil, el plano de Frankfurt (línea que
pasa por el borde superior del conducto auditivo externo y
por el reborde orbitario inferior) y pasar una perpendicular
a esta línea pasando por el nasión. El punto de máxima
proyección del mentón (pogonion) debe contactar esta
línea en los varones o quedar unos milímetros por detrás
en las mujeres12.
Otros análisis cefalométricos como el de Ricketts13,
Zimmer14, Riedel15 o Hambleton16 ofrecieron nuevos
puntos, líneas y planos para definir la posición ideal del
punto de máxima proyección del mentón en el perfil.
Bell et al6 proponen utilizar el punto subnasal (punto de
unión del labio superior a la columela nasal) como
referencia para determinar la posición ideal del punto
pogonion (fig. 2). La perpendicular al plano de Frankfurt
que pase por el punto subnasal debe cortar el punto
pogonion en el rostro ideal; los puntos de máxima
proyección de los labios superior e inferior (labrum
superior y labrum inferior) estarán ligeramente anteriores
a esta línea. En personas biprotrusivas el análisis no será
útil al quedar el punto subnasal demasiado posterior a los
puntos labrum superior e inferior6.
El punto sulcus inferior (punto de mayor profundidad
del surco labiomental) determina la profundidad del surco
labiomental. Trazando una línea de labrum inferior a
pogonion, y una perpendicular a esta recta que pase por
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sulcus inferior, podemos medir en milímetros la
profundidad del surco. Cualquier manejo que se vaya a
hacer del mentón debe evitar dejar un surco mayor de
6 mm; la dimensión ideal es de 4 mm6,11,17. Un surco
demasiado profundo suele reflejar la necesidad de un
tratamiento ortodóntico o incluso de una cirugía
ortognática; un tratamiento exclusivo del mentón en estas
circunstancias produciría un resultado subóptimo. De
nuevo, un rostro biprotrusivo soporta un surco labiomental
más profundo que un rostro más aplanado6.
En el plano frontal trazamos inicialmente 2 líneas
horizontales paralelas que pasen por nasión y por
subnasal. Las 3 áreas delimitadas son los tercios faciales; el
tercio inferior (57 %) debe ser ligeramente mayor que el
medio (43 %). En este tercio inferior el complejo labio
inferior-mentón (punto stomion a punto mentón) debe
representar 2/3 de este segmento18; asimismo, una línea
horizontal que pase por el borde inferior del bermellón del
labio inferior debe dividir el tercio inferior en dos mitades
iguales19.
La dimensión transversa del mentón también debe ser
evaluada en el plano frontal. El diámetro horizontal del
mentón debe ser correspondiente con la anchura nasal y
ser aproximadamente 2 cm inferior a la fisura labial. En el
plano frontal hemos de detectar si hay asimetrías o
desviaciones de la línea media facial que afecten al mentón,
para ello trazaremos una línea media vertical que pase por
nasión y por la punta nasal, comprobando que divide al
mentón en dos partes iguales (fig. 3). Si hay asimetría del
mentón, puede estar reflejando afección congénita
(microsomía hemifacial, síndrome de Goldenhar) o
adquirida (hiperplasia condilar) que requiera un
tratamiento más complejo20.
PRÓTESIS DE MENTÓN
Biomateriales
A pesar del descubrimiento de nuevos materiales y al
cada vez mayor conocimiento del fenómeno de la
biocompatibilidad, todavía no existe un biomaterial
perfecto para el aumento del área mentoniana.
El objetivo de los bioingenieros es lograr una sustancia
inagotable, que se incorpore en el tejido nativo
circundante, que no produzca una reacción inflamatoria y
que sea fácil de remodelar y aguante el estrés crónico
soportado por el área facial concreta21.
Los materiales con composición de carbono o elementos
de estructura covalente similar, los que tienen poros
mayores de 50 ␮m, que permiten la entrada de macrófagos
y tejido fibroso en su interior, y, sobre todo, aquellos de
dureza suficiente para no desprender microfragmentos
como respuesta al estrés crónico son los que han
demostrado mayor tasa de biocompatibilidad con el tejido
humano.
Figura 3. Desviación de
la línea media del mentón
en un paciente con
hiperplasia condilar.
Gore-Tex
El politetrafluoroetileno (Gore-Tex, Gore and Associates,
Flagstaff, Az) es un polímero de carbono fluorado.
Precisamente es la unión del átomo de carbón al átomo de
flúor lo que le da su bioestabilidad, pues no existe ninguna
enzima orgánica capaz de destruir este enlace.
El Gore-Tex está aprobado por la FDA para aumento
esquelético facial. A pesar del pequeño tamaño de sus
poros (0,5-30 ␮m de diámetro), ha mostrado a lo largo de
décadas de utilización una resistencia considerable a la
infección bacteriana y a la extrusión.
Las formas de presentación utilizadas son láminas de
politetrafluoroetileno o prótesis preformadas. La
utilización en aumento de mentón se ha mostrado segura y
satisfactoria con una tasa baja (1,5 %) de rechazo del
implante y un alto grado de satisfacción tanto del paciente
como del cirujano22,23.
Sin embargo, Gore and Associates, fabricantes de las
prótesis de Gore-Tex, han suspendido la fabricación de
material de cirugía plástica facial en abril de este año, por
lo tanto los distribuidores mundiales de las prótesis de
mentón no van a tener capacidad de reemplazar su stock
una vez acabado. Este inconveniente contraindica la
utilización de prótesis de mentón de Gore-Tex en el
momento actual.
Mersilene
La malla de fibra de poliéster (Mersilene, Ethicon,
Sommerville, NJ) es una fibra de poliéster no reabsorbible
comercializada en forma de láminas, introducida en los
años cincuenta del siglo pasado para la reparación de
hernias inguinales. Este material tiene una alta fuerza tensil
y biocompatibilidad y se coloca en un bolsillo
subperióstico a nivel mentoniano permitiendo el
crecimiento de tejido fibroso del huésped.
No existen prótesis de mentón de mersilene, por lo que
se debe fabricarlas en quirófano enrollando láminas y
remodelándolas en función del grado de proyección
necesitado.
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Figura 4. Prótesis
anatómica extendida
de mentón.
La tasa de infección y reabsorción es razonablemente
baja (2,3 %) y el precio por paciente es extraordinariamente
barato (menos de 30 euros); el material sobrante puede ser
reesterilizado y reutilizado en otros pacientes. Otra ventaja
del mersilene es que no se ha demostrado reabsorción
subperióstica y el paciente no nota al tacto que tiene una
prótesis24,25.
La desventaja principal es que aumenta el tiempo
quirúrgico al tener que fabricar la prótesis. Por otro lado,
no presenta la solidez de otros materiales como el Silastic o
el Medpor y obtiene menores avances mentonianos. Puede
sufrir desplazamientos e incluso deformar el pliegue
vestibular inferior y no es adecuado para aumentar el
cuerpo mandibular. Hoy en día, su uso está prácticamente
abandonado para la mentoplastia.
Silastic
La silicona sólida o polidimetilsiloxano (Silastic,
Michigan Medical Corporation, Santa Barbara, Ca) es un
compuesto derivado del silicio disponible para su
aplicación médica desde 1948. El silastic es el material
aloplástico más utilizado mundialmente. A diferencia del
resto, el silastic no tiene poros, lo que, por un lado, implica
que no pueden entrar las bacterias en su interior y, por el
otro, que tampoco puede crecer tejido fibroso y disminuir
así su estabilidad.
Cuando se coloca una prótesis de silastic, el cuerpo
humano reacciona creando una cápsula a su alrededor. El
tejido fibroso de la cara interna de la cápsula tiene una
irrigación disminuida, por lo que es muy propenso a las
infecciones. Las prótesis de silastic experimentan
microdesplazamientos debido a su déficit de anclaje al
tejido circundante. Estos microdesplazamientos producen
ocasionalmente una perimplantitis crónica que explica las
extrusiones ocasionales26.
A pesar de que teóricamente no son el material ideal
para las prótesis faciales, la tasa de complicaciones
comunicada es menor del 0,5 %27 y su flexibilidad y
facilidad de colocación lo convierten en una de las
primeras opciones. Existen prótesis de silastic diseñadas
para todo tipo de aumento mentoniano, incluidas prótesis
extendidas, de aumento de diámetro vértical o de
camuflaje del «surco del prejowl»7,28.
Medpor
El polietileno poroso (Medpor, Porex Surgical, Newman,
Ga) tiene una configuración química similar al
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politetrafluoroetileno, con la diferencia de que los
monómeros de etileno no están fluorados. Medpor tiene
poros de 100 a 300 ␮m de diámetro, lo que permite no sólo
la entrada de macrófagos en su interior, lo cual reduce su
tasa de infección, sino también la entrada de tejido fibroso,
con lo que se disminuyen los microdesplazamientos y con
ello el porcentaje de extrusión29.
Las prótesis de mentón de Medpor se colocan
habitualmente en el plano subperióstico. A pesar de que
bioquímica y estructuralmente son perfectas, presentan
dos problemas propios. El primero de ellos es su escasa
flexibilidad, es necesario sumergirlas en suero caliente para
poder doblarlas y requieren de incisiones grandes, a
diferencia de las prótesis de silastic, para meterse en los
bolsillos de tejidos blandos. El segundo de ellos es que es
recomendable fijarlas con material de osteosíntesis, con lo
que aumenta el tiempo quirúrgico, el precio del
procedimiento y su complejidad30.
Tipos de prótesis
Las primeras prótesis de mentón fueron esculpidas a
mano a partir de bloques de silicona. Tenían una forma
ovalada y su diámetro transverso era similar a la anchura
del mentón. El resultado estético producido por este tipo
de prótesis era subóptimo, ya que el aumento de volumen
generado se localizaba exclusivamente en el área central
del mentón, dejando un aspecto ovalado poco natural y
profundizando «el surco del prejowl»7,31.
El análisis estético actual divide el área mental en
distintas subáreas (centro del mentón, área submental,
cuerpo mandibular); las prótesis actuales cubren todas las
combinaciones posibles de defectos32 e incluso está la
posibilidad de fabricar prótesis a medida para situaciones
inusuales o de combinar distintas prótesis33.
Las prótesis más utilizadas en el momento actual son
las prótesis anatómicas extendidas1,7,18,31. Estas prótesis
cubren el área del centro del mentón y cuentan con brazos
laterales que se extienden hacia el ángulo mandibular, y se
funden progresivamente con el cuerpo mandibular (fig. 4).
Las prótesis extendidas pueden proporcionar distintos
grados de proyección del punto pogonion; hay tipos
concretos que aumentan el diámetro vertical del área
mental, dan un perfil cuadrado, producen un mentón
partido, elevan la borla de tejidos blandos o rellenan el
«surco prejowl»7,28,34.
Existen prótesis que rellenan exclusivamente el área del
centro del mentón, que pueden ser colocadas sobre prótesis
extendidas previas, y prótesis que únicamente aumentan el
área submental. Para el tratamiento del «surco prejowl»
asociado al envejecimiento, se han diseñado prótesis de
mentón que no proyectan el punto pogonion y que
únicamente rellenan el área del defecto.
La gran mayoría de las prótesis descritas están hechas de
silastic (Implantech) o de medpor (Porex). Las prótesis de
silastic son más flexibles y, por lo tanto, más fáciles de
colocar. Para solventar esta pequeña desventaja, Porex
proporciona prótesis de medpor partidas por la línea
media que se unen una vez introducidas ambas mitades en
sus respectivos bolsillos.
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A
C
B
D
A
B
Figura 5. Colocación de una prótesis de
silastic por abordaje intraoral.
Figura 6. Mentoplastia con prótesis de
silastic por abordaje intraoral.
Las prótesis extendidas precisan una mayor disección
que las no extendidas, con lo que aumentan el riesgo de
complicaciones. En mujeres pueden ser contraproducentes,
al dejar una mandíbula demasiado fuerte o masculina. La
selección de uno u otro tipo de prótesis ha de
individualizarse en función de las características
anatómicas y los deseos del paciente.
Técnica quirúrgica
La colocación de una prótesis de mentón puede realizarse bien por un abordaje intraoral, bien por un abordaje
submental. Ninguna de los dos abordajes es superior al
otro y la elección está determinada, fundamentalmente,
por la experiencia del cirujano.
En el abordaje intraoral (fig. 5) se realiza una incisión de
canino a canino en la mucosa gingival libre del labio
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Figura 7. Reabsorción
subperióstica inducida por
una prótesis de silastic.
inferior a unos 5 mm del pliegue vestibular. La disección
del bolsillo de la prótesis se lleva a cabo en el plano
supraperióstico o subperióstico; se la coloca y luego se
cierra la incisión por planos (fig. 6). La ventaja principal del
abordaje intraoral es que no deja cicatriz externa1,7,35.
En el abordaje submental la incisión se lleva a cabo en el
pliegue submental, atravesando piel y tejidos blandos subcutáneos hasta llegar al esqueleto mental. La disección del
bolsillo para la prótesis se puede realizar también en el
plano supraperióstico o subperióstico y en el cierre es muy
importante utilizar una técnica impecable para dejar una
cicatriz sutil. Las ventajas de este abordaje son una mayor
asepsia, al no comunicar la cavidad oral con el bolsillo para
la prótesis, una técnica más sencilla de realizar y un
despegamiento menor de la borla de tejidos blandos
mentonianos, con lo que se reduce el riesgo de ptosis de
tejidos blandos. En los pacientes a quienes haya que realizar liposucción o lipectomía submental o incluso
cervicoplastia, se puede aprovechar la incisión para hacer
ambos procedimientos1,7,36.
Los bolsillos para las prótesis se disecan en un plano
subperióstico, supraperióstico o mixto. Las prótesis de
silastic, al menos en su porción central, se colocan por
encima del periostio con el fin de disminuir la reabsorción
ósea a largo plazo. Los brazos laterales de las prótesis
anatómicas se colocan en bolsillos subperiósticos37.
Las prótesis de Medpor se suelen ubicar
subperiósticamente, en teoría porque producen menor
reabsorción ósea y el plano subperióstico avascular es más
fácil de disecar; es recomendable la fijación de la prótesis
con un tornillo de titanio para disminuir los
microdesplazamientos30,37. No se ha demostrado hasta el
momento actual que la ubicación de la prótesis por encima
o por debajo del periostio tenga efecto alguno en la
reabsorción ósea a largo plazo8.
Complicaciones
La complicación principal de la colocación de prótesis de
mentón, tanto en el plano subperióstico como en el
supraperióstico, es la reabsorción ósea, descrita por
primera vez a finales de los años sesenta38,39. La reabsorción
se produce siempre y parece deberse a la presión continua
ejercida por la musculatura mentoniana sobre la prótesis y
de la prótesis sobre la cortical externa (fig. 7). El impacto
estético no obstante es limitado, al igual que el impacto en
la estabilidad dentaria38,40,41. Teóricamente, cuanto mayor es
354 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(7):349-58
el grado de retrogenia, y por lo tanto cuanto mayor es la
prótesis colocada para rellenar el defecto, mayor es la
actividad de la musculatura del mentón (cuadrado del
mentón) y mayor es la reabsorción ósea. Las prótesis de
silastic de consistencia dura parecen producir una
reabsorción mayor que aquellas de consistencia
intermedia1.
Supuestamente, el hecho de colocar la prótesis por
encima del periostio interfiere menos con la
vascularización del hueso y reduce la reabsorción. La
remodelación de las prótesis en su cara posterior,
reduciendo el área de contacto de ésta con la cara anterior
del esqueleto mentoniano, también es postulada como una
maniobra útil para minimizar este fenómeno1,7,41.
La realidad es que no hay evidencia científica en el
momento actual que relacione el tamaño de la prótesis con
el grado de reabsorción ni que muestre superioridad de la
colocación subperióstica sobre la supraperióstica8. Algunos
autores refieren que la reabsorción subperióstica se
produce únicamente en los primeros meses y que es un
fenómeno que contribuye a estabilizar la prótesis al
permitir que ésta se encaje en la sínfisis mandibular1. Otros
estudios afirman que la reabsorción aumenta con el paso
del tiempo42.
El diseño incorrecto del bolsillo puede producir una
malposición superior de la prótesis, borrando el pliegue
labiomental e incluso presionando la musculatura
orbicular y depresora del labio inferior e interfiriendo con
su función. Esta complicación se asocia especialmente al
abordaje intraoral43 debido a la necesidad de disección de
un túnel superior para colocar la prótesis.
La tasa de infección de prótesis reflejada en la literatura
es desde el 0,7 % al 4-5 %7,44. La utilización de una técnica
aséptica y el baño de la prótesis en una solución antibiótica
antes de la colocación reduce drásticamente esta
complicación. En el caso de abordaje intraoral es
imprescindible un cierre impermeable de la incisión
mucosa para evitar la entrada de saliva en el bolsillo. La
infección implica, en la mayor parte de los casos, la
necesidad de extracción de la prótesis. No hay evidencia
científica de mayor tasa de infección y extrusión con el
abordaje intraoral respecto al abordaje submental45.
La complicación más frecuente de la mentoplastia con
prótesis es la aparición de disestesias producidas por la
manipulación de los nervios mentonianos, con una
incidencia comunicada de entre el 20 y el 30 % de los
pacientes1,7. Esta complicación es más frecuente en los
casos en que se coloca una prótesis anatómica, tanto por la
necesidad de crear un bolsillo más lateral como por el
mayor tamaño de la prótesis. Es importante tener presente
en todo momento la salida del nervio mentoniano a nivel
del segundo premolar alrededor de 1 cm superior al borde
inferior mandibular y evitar su lesión. Las alteraciones
sensoriales desaparecerán con el paso de los meses en la
gran mayoría de los pacientes; la persistencia nos obligará
a una revisión quirúrgica para descartar una malposición
de la prótesis.
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OSTEOTOMÍAS
La osteotomía horizontal de mentón fue descrita por
primera vez en cadáver por Hofer3 en 1942, pero no fue
hasta 1957 que Trauner y Obwegeser realizaron por
primera vez el procedimiento, modificando el abordaje
extraoral inicial hacia un abordaje intraoral4.
La versatilidad del procedimiento se hizo rápidamente
patente. En 1965 Reichenbach et al46 realizaron una osteotomía en cuña para lograr un acortamiento vertical del
mentón reseñando que la cirugía permitía adicionalmente
un desplazamiento anterior o posterior en el plano
horizontal.
Hinds y Kent47, en 1969, fueron los primeros en darse
cuenta de la importancia de las inserciones de los tejidos
blandos en el borde inferior mandibular y del papel que
éstas tenían en el resultado final de la cirugía.
Figura 8. Técnica quirúrgica de la genioplastia por deslizamiento.
Tipos de osteotomía
Genioplastia de deslizamiento
La genioplastia de deslizamiento es la técnica quirúrgica
de elección para el tratamiento de la retrogenia moderada;
ésta se define como un déficit de mentón en el plano
sagital ⱖ 7 mm y ⱕ 14 mm6,11,19,48,49.
El abordaje, al igual que para el resto de las osteotomías,
es intraoral, mediante una incisión de primer premolar a
primer premolar en la encía libre del labio inferior a unos
5 mm del pliegue vestibular.
La disección se lleva a cabo en el plano subperióstico,
llega al borde inferior de la sínfisis y prolonga el bolsillo
lateralmente todo lo posible, identificando la emergencia
de los nervios mentonianos. Una vez obtenida una buena
exposición, se realiza el corte con una sierra reciprocante,
previamente se marca la línea media y el límite superior a
este nivel, el cual no debe sobrepasar el nivel del doble de
la longitud de la corona anatómica de los incisivos
mediales para evitar dañar las raíces dentarias.
Al hacer el corte es importante dejar un margen mínimo
de 5 mm con los orificios de la salida de los nervios
mentonianos, pues éstos hacen un bucle inferior intraóseo
antes de su salida y podríamos seccionarlos si cortamos
con la sierra demasiado cerca a ellos.
El corte ha de atravesar las dos corticales y dejar el
segmento distal completamente despegado del resto de la
mandíbula y pediculado únicamente por la musculatura
del suelo de la boca. Con los 2 segmentos separados,
procedemos a colocar la placa de titanio de avance
mandibular en el segmento proximal, fijándola con
tornillos de titanio monocorticales. Tras fijar la placa
proximalmente, fijamos el segmento distal, empleando
tornillos bicorticales (fig. 8).
La incisión se cierra de la misma manera que en la
mentoplastia con prótesis por abordaje intraoral, buscando
impedir el paso de saliva al bolsillo quirúrgico (fig. 9).
Genioplastia en escalón
En casos de retrogenia severa que requieran avances de
más de 14 mm el avance convencional tiene el problema de
A
B
Figura 9. Genioplastia por deslizamiento.
una falta de contacto adecuado entre los segmentos óseos
proximal y distal. Para esta situación se describió la
genioplastia en escalón6,50.
Tras haber realizado el abordaje habitual para exponer el
esqueleto óseo del mentón, se hacen 2 cortes paralelos, el
primero igual que en la genioplastia de deslizamiento y el
segundo 10 mm por debajo de éste.
Los segmentos se avanzan independientemente. Primero
se fija el segmento intermedio al segmento proximal y
después se fija el segmento distal al intermedio. De esta
forma podemos obtener avances de mentón por encima de
20 mm.
Genioplastia en cuña
Este procedimiento está diseñado para tratar el exceso
de dimensión horizontal o vertical del mentón. Se realizan
2 osteotomías paralelas separadas únicamente 2 o 3 mm.
El segmento intermedio es extraído y el segmento distal es
impactado y fijado al proximal. Al realizar esta maniobra se
produce una disminución de la dimensión vertical del
mentón. Se puede reubicar el mentón en una posición más
posterior reduciendo la dimensión horizontal de éste (fig. 10).
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A
Genioplastia de centrado
B
La realización de una cuña asimétrica en planos vertical
u horizontal permite corregir desviaciones leves o
moderadas del mentón54.
En cualquier caso, si hay una desviación de la línea
media del mentón, ha de hacernos sospechar alguna
afección mandibular, como la hiperplasia condilar o la
microsomía craneofacial, que requiera una solución más
compleja que la genioplastia. Este procedimiento, de
manera aislada, tiene muy pocas indicaciones6,50.
Complicaciones
Figura 10. Genioplastia de deslizamiento en cuña con
reposicionamiento posterior.
El problema de la genioplastia en cuña con
reposicionamiento posterior del segmento distal es la
redundancia de tejidos blandos resultante, especialmente
en el área submental, que puede llegar a requerir un
segundo procedimiento para corregirla. A diferencia de la
genioplastia de avance, la genioplastia de retroceso no
obtiene una proporción de 1:1 entre el retroceso esquelético
y el retroceso de tejidos blandos. La borla del mentón
retrocede en una proporción51 de 0,6:1.
Esta técnica no está indicada para la corrección del
prognatismo. Únicamente los contados pacientes con
hipertrofia de mentón con oclusión clase I de Angle son
susceptibles de este procedimiento. Los pacientes con un
surco labiomental poco profundo tampoco serán candidatos
para esta cirugía52.
Genioplastia de injerto o de interposición
Cuando queramos incrementar la dimensión vertical del
mentón, hemos de hacer la osteotomía e interponer injertos
óseos entre los 2 segmentos48,53.
La fuente más habitual para obtener los injertos óseos
para el mentón es la cresta ilíaca; es importante que
contengan médula6. Los segmentos proximal y distal se
fijarán de la manera habitual.
A
La complicación más frecuente de la genioplastia de
deslizamiento es la lesión del nervio mentoniano. La
mayoría de las veces esta lesión es una neuroapraxia
transitoria por manipulación y el paciente recupera la
sensibilidad en el área sinfisiaria en semanas o incluso
meses (un 10 % de los pacientes persisten con hipoestesia
del área mental un año tras la realización de la genioplastia
de deslizamiento). La osteotomía próxima al orificio de
salida del nervio puede producir una transección de éste y
dar lugar a una lesión definitiva. La identificación intraoperatoria de una sección del nervio mentoniano obliga a
realizar una reparación microquirúrgica inmediata55.
La reabsorción ósea, e incluso la necrosis avascular del
segmento distal, es una complicación que puede ocurrir si
se realiza un despegamiento excesivo de los tejidos
blandos del mentón que comprometa su irrigación. La
probabilidad de esta situación es prácticamente nula si se
respeta el pedículo de tejidos blandos inferior y posterior
del segmento distal56,57.
La hemorragia y la obstrucción de la vía aérea son
extraordinariamente infrecuentes. El sangrado proviene
generalmente de la médula ósea o de la musculatura
lingual. Es importante hacer hemostasia a medida que se
realiza la incisión sobre tejidos blandos y evitar lesionar
con la sierra la musculatura lingual al hacer la osteotomía50.
El corte demasiado alto puede comprometer la irrigación
de la pulpa dentaria de los incisivos y desvitalizarlos. La
norma de cortar por lo menos 2 coronas anatómicas por
debajo del borde superior mandibular suele ser suficiente
para evitar esta complicación. En todo paciente que se vaya
a realizar una osteotomía de mandíbula es mandatorio
B
Figura 11. Cambio en el espacio faríngeo inferior
tras genioplastia de deslizamiento.
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hacer una radiografía panorámica para determinar la
altura de las raíces55,58.
La fractura mandibular es una complicación rarísima
que puede aparecer si no se completa adecuadamente el
corte óseo de las 2 corticales antes de intentar movilizar los
segmentos. Si se produce, hemos de ser conscientes que la
línea de fractura puede prolongarse hasta el ramo
ascendente y puede llegar a necesitar una reducción
abierta. La radiografía panorámica de mandíbula nos
llevará a descartar quistes mandibulares patológicos,
condición predisponente para la aparición de fracturas59.
Por último, al igual que en la colocación de una prótesis
de mentón por abordaje intraoral, el cierre inadecuado de
la incisión sin resuspender la borla de tejidos blandos
puede dar lugar a una ptosis postoperatoria de éstos con la
consecuente deformidad de mentón de bruja. El mentón de
bruja se manifiesta por aplanamiento del surco
labiomental, exceso de exposición de los incisivos
inferiores, redundancia de tejidos blandos en el área
submental y, en casos extremos, incompetencia labial
inferior. Su corrección quirúrgica, una vez establecido, es
difícil60.
No existe un análisis estético ni cefalométrico único para
determinar el mentón ideal en cada paciente.
Las prótesis de mentón serán útiles en casos de
retrogenia leve. Silastic y Medpor serán los materiales más
adecuados.
La mentoplastia con prótesis de silastic se asocia a
reabsorción subperióstica progresiva. La mayoría de las
veces este fenómeno carece de impacto estético o funcional
significativo.
En pacientes con retrogenias moderadas o severas será
necesario realizar una osteotomía. La osteotomía de
mentón permite movilizarlo en cualquier posición del
espacio.
La hipoestesis del área mental y labial inferior es la
complicación más frecuente asociada a la osteotomía de
mentón.
La osteotomía de avance se asocia a un incremento de
calibre de la vía aérea superior con valor demostrado en el
tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño
leve y moderada.
BIBLIOGRAFÍA
Osteotomía de avance y vía aérea
Un valor añadido de la osteotomía sobre la colocación de
una prótesis de mentón es su impacto en la morfología de
la vía aérea superior (fig. 11).
El calibre de la vía aérea superior en el plano sagital se
mide en 2 puntos, el espacio faríngeo superior (distancia
desde el extremo posterior del paladar y la pared faríngea)
y el espacio faríngeo inferior (distancia desde el borde
posterior lingual y la pared faríngea). En distintos estudios
se ha señalado la importancia de este espacio faríngeo
inferior en la patogenia de la patología obstructiva de la vía
aérea superior61-63.
El factor determinante del calibre del espacio faríngeo
inferior es el tamaño y la posición de la base de la lengua.
La inserción del músculo geniogloso en los tubérculos geni,
en la cortical interna de la sínfisis mandibular, permite que
un reposicionamiento anterior de dichos tubérculos,
mediante una osteotomía de avance, produzca un
desplazamiento asociado de la base de la lengua con un
incremento del espacio faríngeo inferior64-66.
La genioplastia de deslizamiento está incluida en los
protocolos de tratamiento del síndrome de apnea
obstructiva del sueño67-69. La mayoría de los pacientes que
requieren una cirugía de mentón por motivos estéticos
tienen un cierto grado de obstrucción de la vía aérea
superior; en los casos que esta obstrucción sea moderada o
severa, la osteotomía muestra un beneficio mayor que la
colocación de una prótesis70.
CONCLUSIONES
El mentón es susceptible de tratamiento quirúrgico en
aproximadamente un tercio de los pacientes que acuden a
la consulta de otorrinolaringología demandando una
rinoplastia.
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